Dolore al fianco destro (alto, basso, posteriore, …): cause e pericoli

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Introduzione

ll dolore al fianco destro è un sintomo clinico che può essere causato da svariate condizioni mediche, alcune più rilevanti, altre molto meno.

Il termine fianco fa anatomicamente riferimento alla parte laterale destra dell’addome, compresa tra il l’ultima costola ed il margine superiore dell’osso iliaco, chiamato cresta iliaca, dove inizia la pelvi.

Le cause del dolore al fianco destro originano in genere dagli organi e apparati che sono racchiusi in quest’area, tra cui

  • Fegato
  • Cistifellea (o colecisti) e le vie biliari
  • Duodeno
  • Stomaco
  • Pancreas
  • Rene e le vie urinarie
  • Surrene
  • Colon ascendente
  • Cieco
  • Appendice
  • Ovaie e le tube di Falloppio nel sesso femminile
  • Ossa, muscoli ed articolazioni proprie dell’addome/fianco destro

È frequentemente scatenato da attività fisiche impegnative, disturbi osteo-muscolari, patologie dell’apparato genito-urinario, del tratto gastro-intestinale, stress e cause psichiche, traumi addomino-lombari.

Il dolore al fianco destro può presentarsi con diverse caratteristiche, importanti per il medico per individuarne la possibile origine. Può essere:

  • localizzato, condizione in cui il paziente riesce ben a identificare la sede del dolore, o può essere diffuso e mal localizzabile, in una regione non meglio definita;
  • percepito come una fitta, acuto e molto intenso, o come un dolore sordo, mal percepibile, di scarsa entità, ma fastidioso;
  • costante, sempre con la stessa intensità, o recidivante-remittente, che può comparire o scomparire durante l’arco della giornata;
  • legato a determinate condizioni, come ad esempio in seguito ad uno sforzo fisico o alla palpazione profonda del fianco, o presente sempre, anche in normali condizioni di riposo;
  • a seconda della modalità di insorgenza, acuto, se si manifesta improvvisamente in pochi minuti o secondi, o cronico, se persiste da lunghi periodi, come mesi o anni;
  • irradiato, caratteristica del dolore in cui c’è una zona definita di massimo intensità con propagazione in una zona di minor intensità.

Analizzare tutte queste caratteristiche del dolore è fondamentale per orientarsi all’interno di un sintomo che può essere causato da moltissime patologie. Ad esempio,

  • un dolore al fianco destro, spesso posteriore, insorto improvvisamente in maniera acuta, con caratteristiche di intermittenza (un dolore “che va e che viene”), localizzato nella parte alta del fianco destro, generalmente subito sotto le coste, di medio-alta intensità, che si irradia posteriormente verso la scapola, fa orientare il medico verso la diagnosi di calcoli della colecisti;
  • la presenza di un dolore sordo e mal percepibile, difficilmente localizzabile nella parte posteriore del fianco destro, di più bassa intensità, ma fisso e costante, insorto dopo un periodo di malessere, perdita di peso e febbre con brividi scuotenti, fa pensare a un’infezione, probabilmente renale.

A seconda delle caratteristiche lo stesso sintomo può quindi essere la manifestazione di condizioni mediche estremamente diverse ed è pertanto fondamentale descriverlo al medico nella maniera più dettagliata possibile: a volte anche piccoli dettagli possono essere determinanti.

Raramente il dolore al fianco destro si presenta come unica manifestazione clinica, è invece spesso associato ad una serie di altri segni e sintomi, che tra i più comuni annovera:

Di seguito vengono descritte le cause più frequenti di dolore al fianco destro. Vengono inoltre riportate una breve descrizione clinica della patologia e i relativi principi generali di trattamento. Per ulteriori dettagli, si consiglia di fare riferimento all’articolo specifico della malattia in questione.

Dolore al fianco destro

Shutterstock/New Africa

Quando preoccuparsi

Sebbene il dolore al fianco sia un sintomo relativamente comune e nella maggior parte dei casi associato a patologie non gravi, si raccomanda il tempestivo parere del medico in caso di

  • Contemporanea presenza di uno o più dei seguenti disturbi
    • febbre alta,
    • brividi,
    • nausea o vomito
    • sangue nelle urine
  • Persistenza nel tempo senza una spiegazione ragionevole.

Dolore al fianco destro da esercizio fisico

Il dolore al fianco destro transitorio correlato all’esercizio fisico si manifesta come una fitta acuta situata subito sotto all’arco costale della gabbia toracica destra, che si verifica durante un’attività fisica particolarmente intensa. È più frequente nei soggetti che si allenano saltuariamente, in maniera sporadica, o quando si riprende l’attività fisica dopo un lungo periodo di stop. Se il dolore si manifesta solo durante l’esercizio fisico, o subito dopo, e scompare invece dopo un breve periodo di riposo, in una persona altrimenti sana, è ragionevole pensare che si tratti di una risposta normale, prevedibile e frequente nella popolazione, che non necessita di nessun specifico approfondimento medico.

Non si conosce esattamente la causa che scateni questo tipo di dolore, ma si pensa possa essere correlato ad un temporaneo aumento dell’afflusso sanguigno al fegato e alla milza durante l’esercizio fisico che provoca un loro provvisorio e lieve ingrossamento (epatosplenomegalia).

Cosa fare

Il dolore al fianco destro transitorio correlato all’esercizio fisico non è una patologia, ma un’alterazione para-fisiologica che l’organismo mette in atto transitoriamente durante un’attività fisica intensa. Non sono pertanto necessari trattamenti specifici, né sono necessarie visite o approfondimenti medici strumentali. Il dolore tende a regredire spontaneamente dopo un breve periodo di riposo al termine dell’attività sportiva. L’allenamento costante fa in modo che questo dolore si presenti sempre con meno intensità e meno frequentemente nel tempo, fino a scomparire del tutto e non ripresentarsi più.

Dolori osteo-muscolari

I dolori osteo-muscolari sono una delle cause più frequenti di dolore al fianco destro. In generale si parla di dolori osteo-muscolari quando viene colpita una o più di queste strutture:

  • ossa,
  • muscoli,
  • articolazioni,
  • legamenti,
  • tendini.

A livello del fianco destro il dolore deriva più comunemente da lesioni dei muscoli obliquo interno ed esterno dell’addome o del muscolo retto dell’addome. La causa più frequente è un eccessivo carico durante l’esercizio fisico, che può ledere il tessuto muscolare, ma può anche derivare da traumi diretti ai muscoli. Possono quindi verificarsi contratture, stiramenti e strappi. Anche lesioni alle coste (incrinature o fratture) o ai muscoli intercostali possono generare un dolore in grado di irradiarsi al fianco destro, pur non essendo queste strutture anatomicamente riconducibili all’addome.

Cosa fare

La gestione del dolore osteo-muscolare deriva dalla causa. Nella maggior parte dei casi il rimedio più utile è il semplice riposo, anche se in genere è preferibile che questo non sia assoluto. In alcuni casi, può essere necessaria una terapia antidolorifica, fondata ad esempio su paracetamolo o farmaci antiinfiammatori con steroidei (FANS).

Aria nell’intestino

La presenza di un’eccessiva quantità di aria all’interno dell’intestino può causarne la dilatazione delle pareti, con conseguente percezione di dolore.

Le possibili cause sono numerose, ma tra le più comuni aerofagia, alimentazione eccessiva in termini di quantità, intolleranza al lattosio, alterazioni della flora batterica intestinale, consumo solo occasionale di alcuni alimenti, come legumi e verdure brassicacee (cavolo cappuccio, broccoli, cavolfiore, cavolini di Bruxelles, …).

Cosa fare

Si tratta in genere di un disturbo che tende a risolversi spontaneamente entro qualche ora, ma nel caso di frequente ed inspiegabile ricomparsa è necessario individuare la causa esatta per un trattamento mirato.

Herpes Zoster (Fuoco di Sant’Antonio)

L’herpes zoster è un’eruzione cutanea in forma di vesciche accompagnata da un dolore che può essere anche intenso; è causato dalla riattivazione del virus della varicella, che può rimanere dormiente nell’organismo per decenni. Il dolore può essere particolarmente intenso e viene spesso descritto come urente (come se bruciasse).

Non è rara una sua presentazione senza lo sviluppo di vesciche (zoster sine herpete), che ne rende particolarmente ostica la diagnosi.

Cosa fare

Il trattamento è prettamente farmacologico, mediante antivirali (da iniziare tempestivamente, ai primi sintomi) ed eventualmente antidolorifici (tradizionali o specifici per il trattamento del dolore neuropatico).

Colica biliare

La colecisti (o cistifellea) è un organo situato sotto al fegato, sul lato destro dell’addome, che ha la funzione di accumulare la bile. Durante i pasti la cistifellea si contrae spingendo la bile attraverso le vie biliari fino all’intestino tenue, dove ha la funzione di facilitare la digestione e l’assorbimento dei grassi.

Spesso a causa di un eccesso di colesterolo è possibile osservare la formazione di calcoli biliari all’interno della colecisti, depositi di materiale solido, simili a dei sassolini, in forma di cristalli che si solidificano.  Se sono presenti i calcoli questi possono incunearsi nelle vie biliari ed innescare una colica biliare, che è la conseguenza dell’ostruzione del canale e dell’impedimento del normale deflusso della bile.

Il dolore della colica biliare è molto caratteristico e viene definito dal paziente come un dolore al fianco destro, ad insorgenza acuta, di intensità medio-alta che può irradiarsi posteriormente fino alla scapola. Data la sua particolare propagazione, questo dolore viene anche chiamato “dolore a bretella”. Il dolore da colica biliare ha inoltre la peculiarità di essere intermittente (un dolore “che va e che viene”), dovuto all’energica contrazione della muscolatura liscia della colecisti nel tentativo di espellere il calcolo intrappolato nelle vie biliari. Pertanto, quando la muscolatura della colecisti si contrae, si avrà il momento di massimo dolore, mentre quando questa si rilascia il paziente beneficerà di una fase di sollievo.

I sintomi principali che possono associarsi alla colica biliare sono:

  • Nausea e vomito
  • Febbre
  • (talvolta) subittero o ittero lieve (colorazione gialla della cute, della parte bianca degli occhi e delle mucose, dovuta all’aumento nel sangue della bilirubina che si deposita nei tessuti; quando tale colorazione è appena rilevabile viene definito subittero)

Cosa fare

La gestione della colica biliare può essere di due tipi, a seconda della gravità:

  • terapia medica, attuata con acido cheno-desossicolico od acido urso-desossicolico, per evitare che i calcoli si formino nuovamente e provare a favorire la dissoluzione di quelli presenti;
  • intervento chirurgico di rimozione meccanica del calcolo. In questi casi si procede nella maggior parte dei casi anche al contestuale intervento di rimozione della colecisti, soprattutto se le coliche biliari si ripetono più volte nel tempo.

Appendicite

L’appendicite è l’infiammazione dell’appendice, una piccola protrusione intestinale tubulare di lunghezza variabile (circa 5-20 cm), che origina in genere dall’intestino cieco in prossimità della valvola ileo-ciecale. La sua infiammazione è più frequente in soggetti giovani, con un picco di incidenza massimo tra i 10 e i 30 anni. È probabilmente causata da un’ostruzione interna dell’appendice stessa, nella maggior parte dei casi costituita da materiale fecale particolarmente solido o più raramente anche da corpi estranei.

L’appendice è un organo ricco di tessuto linfoide, ovvero con funzioni gestite dal sistema immunitario, pertanto l’ostruzione può anche essere conseguenza di un’ipertrofia (eccessivo gonfiore) di questo tessuto in seguito ad infezioni locali o sistemiche. L’ostruzione dell’appendice porta ad un ristagno di materiale al suo interno, che può infiammare e infettare l’appendice stessa.

L’appendicite si presenta classicamente con un dolore addominale, periombelicale, che in un secondo momento migra a livello del fianco destro, in basso, a livello della fossa iliaca destra. Presenta un’insorgenza acuta, e viene descritto di intensità elevata, “a pugnalata”.

Inizialmente è intermittente, descritto come un dolore “che va e che viene”, mentre in seguito diviene persistente senza periodi di riposo. Dal fianco destro, il dolore può irradiarsi ai quadranti centrali addominali, a livello della regione lombo-sacrale e anche a livello inguinale e dell’arto inferiore destro.

Può associarsi ai seguenti sintomi:

  • Nausea e vomito
  • Perdita dell’appetito
  • Stitichezza
  • Febbre

Cosa fare

La terapia dell’appendicite si divide in approccio conservativo o chirurgico, a seconda che il caso sia più o meno grave, in relazione rischio di complicanze gravi imminenti come la possibilità di perforazione intestinale.

L’approccio conservativo, quando possibile, prevede l’utilizzo di antibiotici, mentre l’approccio chirurgico prevede l’appendicectomia, la rimozione dell’appendice, eseguita per via laparotomica o laparoscopica.

Colica renale

I calcoli renali sono piccoli depositi di materiale solido, simili a dei sassolini, che si formano all’interno dei reni. In alcuni casi, possono incunearsi lungo il decorso delle vie urinarie, dando vita alla colica renale.

Spesso i calcoli si creano quando l’urina si concentra, permettendo ai minerali di cristallizzarsi e aggregarsi poi tra loro. Nella maggior parte dei casi (circa il 90%) sono composti da ossalato di calcio e si formano a causa di una dieta squilibrata, una scarsa idratazione, specifiche condizioni mediche o come effetto collaterale dell’assunzione di alcuni farmaci.

I sintomi si manifestano solo quando i calcoli si incuneano nelle vie urinarie, determinando la comparsa della colica renale, il cui sintomo principale è il dolore acuto al fianco destro o sinistro (a seconda che i calcoli si siano formati nel rene destro o sinistro). Il dolore ha un’intensità molto elevata e presenta le caratteristiche di intermittenza, seguendo la contrazione della muscolatura liscia delle vie urinarie nel tentativo di espellere il calcolo.

I sintomi associati con cui si presenta sono:

  • Ematuria – urine contenenti tracce di sangue
  • Sudorazione intensa
  • Nausea e vomito
  • Tachicardia (battito accelerato, palpitazioni)
  • Tachipnea (respiro accelerato)

Cosa fare

Il passaggio di calcoli renali è un evento molto doloroso, ma solitamente non causa danni permanenti. A seconda della gravità della situazione, la terapia può basarsi unicamente su antidolorifici e bere molta acqua per far passare il calcolo renale. In altri casi, possono essere utilizzati farmaci quali gli alfa-bloccanti, (per esempio la tamsulosina) o i calcio-antagonisti (per esempio la nifedipina) per permettere al calcolo di superare più velocemente le vie urinarie.

Nei casi più complicati, quando la colica non si risolve con l’espulsione del calcolo tramite la semplice idratazione o con terapia farmacologica, potrebbero essere necessari trattamenti più invasivi:

  • Litotrissia extracorporea ad onde d’urto
  • Litotrissia percutanea
  • Litotrissia endoscopica ureteroscopica
  • Litotrissia endoscopica endo-renale per via retrograda con ureteroscopio flessibile
  • Chirurgia a cielo aperto

Pielonefrite

La pielonefrite è una infezione del rene, causata nella maggior parte dei casi da un’infezione batterica dell’uretra (uretrite) o della vescica (cistite) che si propaga per via ascendente lungo le vie urinarie. Più raramente invece la pielonefrite è causata da infezione del sangue (batteriemia) che si localizza in un secondo momento nel rene.

In base all’insorgenza, la pielonefrite può essere suddivisa in

  • acuta, se l’infezione insorge in breve tempo, nell’arco di ore o giorni,
  • cronica, quando l’infezione dura da molti giorni o mesi o si ripete nel tempo.

Il batteri più frequentemente responsabile della pielonefrite è l’Escherichia coli. Altri batteri, come Proteus, Pseudomonas e la Klebsiella provocano forme più gravi e complicate, ma sono fortunatamente meno frequenti.

Tra i sintomi principali la pielonefrite si presenta con un dolore al fianco, che può essere destro o sinistro a seconda di quale rene sia interessato. Il dolore ha la caratteristica di essere persistente, continuo, sordo, profondo e mal definibile. Può aumentare in seguito dalla percussione con la mano in regione lombare (manovra di Giordano).

Tra i sintomi associati, i più frequenti sono

Cosa fare

La terapia della pielonefrite di origine infettiva si basa sull’uso di antibiotici, scelti in base al batterio responsabile. In alcuni casi, quando l’infezione è particolarmente grave, potrebbe essere necessaria la somministrazione di antibiotici per via endovenosa in regime di ricovero.

Altre cause di dolore al fianco destro

 

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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