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Introduzione
L’infarto intestinale (od ischemia intestinale) è una condizione che si verifica quando i vasi sanguigni che confluiscono nell’intestino si contraggono o si ostruiscono, riducendo o interrompendo il necessario afflusso di sangue all’organo.
L’ischemia intestinale può manifestarsi attraverso un ampio spettro di segni e sintomi, rendendo più difficile formulare previsioni affidabili circa il danno subito, la causa e la prognosi; è tuttavia possibile descrivere alcuni dei modelli più comuni che vedremo in seguito.
La forma più comune di infarto intestinale, l’ischemia del colon, si manifesta con i seguenti sintomi:
- dolore addominale improvviso, da lieve a moderato,
- necessità urgente di defecare,
- comparsa entro 24 ore di sangue nelle feci, non sempre presente.
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L’ischemia può in ogni caso colpire
- l’intestino tenue,
- il colon (che fa parte del crasso)
- oppure entrambi
e, se non curata, diventare causa di complicazioni potenzialmente fatali; l’interruzione improvvisa della circolazione diretta verso l’intestino è quindi una situazione d’emergenza che richiede immediata assistenza ospedaliera chirurgica.
Si è assistito a un’evoluzione profonda negli ultimi anni nell’approccio a questa patologia e la diagnosi avviene ora molto più facilmente che in passato; questo aumento della consapevolezza ha favorito in modo concreto e significativo la probabilità di prognosi positiva per il paziente, anche se purtroppo si tratta di una patologia legata ancora a un rischio molto elevato di danni intestinali permanenti e morte.
- Nel caso di colite ischemica (colon), la forma più comune di infarto intestinale, la percentuale di sopravvivenza è decisamente elevata;
- nel caso di infarto all’intestino tenue invece la sopravvivenza è del 10% circa in assenza di una tempestiva diagnosi, mentre anche in strutture di eccellenza e a seguito di corretta diagnosi la sopravvivenza è pari indicativamente al 20-50% a seconda delle caratteristiche dell’infarto (fonte).
Cause
L’intestino è un complesso organo lungo ben 8 m (più di 9 se consideriamo l’intero tubo digerente) e le sue funzioni vanno al di là della semplice digestione del cibo, è infatti responsabile tra l’altro di
- assorbire i nutrienti,
- eliminare fibra e rifiuti attraverso le feci,
- fungere da prima linea di difesa del sistema immunitario (attraverso la flora batterica presente e mantenendo l’integrità della parete).
Questa molteplicità di compiti richiede per un corretto funzionamento grandi quantità di ossigeno ed energia, forniti senza soluzione di continuità da una fitta rete di di vasi sanguigni:
- arterie che portano sangue ricco di ossigeno e molecole energetiche,
- vene che portano via anidride carbonica e sostanze di rifiuto.
L’ischemia intestinale si verifica quando la circolazione arteriosa diretta verso l’intestino diminuisce o si arresta completamente. Se le cellule dell’apparato digerente ricevono meno sangue, manca loro l’ossigeno, si indeboliscono e muoiono, danneggiando irreparabilmente l’organo.
Più raramente il blocco è causato da un’ostruzione in uscita (vene), che causa ovviamente disturbi della circolazione anche a monte dell’interruzione.
Esistono forme diverse di infarto intestinale, vediamole una per una.
Infarto del colon (colite ischemica)
L’ischemia del colon si verifica quando la circolazione diretta verso questa parte dell’intestino attraverso l’arteria mesenterica inferiore rallenta o si blocca del tutto.
Si tratta di una forma relativamente rara nella popolazione generale, ma molto più comune nella popolazione anziana (con più di 60 anni) dove rappresenta la forma più comune di infarto intestinale.
La causa esatta della diminuzione del flusso di sangue diretto al colon non è sempre diagnosticabile, ma quelle più comuni sono:
- alterazioni occlusive
- blocco tromboembolico, spesso dovuto a:
- fibrillazione atriale,
- aterosclerosi (accumulo di depositi di grasso sulle pareti delle arterie),
- disturbi alle valvole cardiache,
- infarto cardiaco,
- aneurisma dell’aorta addominale.
- ostruzione intestinale, provocata da un’ernia, da tessuto cicatriziale o da un tumore,
- blocco tromboembolico, spesso dovuto a:
- alterazioni non occlusive
- ipotensione (pressione molto bassa), spesso priva di sintomi e connessa a
- scompenso cardiaco,
- interventi chirurgici maggiori,
- traumi
- o shock.
- ipotensione (pressione molto bassa), spesso priva di sintomi e connessa a
Ischemia mesenterica acuta
L’ischemia mesenterica acuta colpisce l’intestino tenue, si presenta all’improvviso con un dolore che può essere severo e i fattori di rischio principali sono:
- cause tromboemboliche
- coagulo formatosi in altro punto dell’organismo e che arriva a ostruire l’arteria (causati per esempio da insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, infarto cardiaco…) che è la causa più frequente,
- ostruzione o coagulo che si forma nell’arteria stessa,
- coagulo che si forma nella vena mesenterica,
- calo della pressione arteriose, che fa diminuire l’afflusso di sangue all’intestino.
Ischemia mesenterica cronica
L’ischemia mesenterica cronica (o angina intestinale) è provocata dall’aterosclerosi, ovvero un accumulo graduale di depositi di grasso sulle pareti di un’arteria. L’ischemia mesenterica cronica può trasformarsi in ischemia mesenterica acuta se si forma un trombo in una delle arterie malate.
Trombosi venosa mesenterica
Questa forma di ischemia intestinale si verifica quando si forma un trombo nella vena che parte dall’intestino (vena mesenterica). L’ostruzione di questa vena impedisce il normale deflusso del sangue un uscita dall’intestino.
Si tratta di una forma poco comune, che rende conto del 5-15% dei casi di ischemia mesenterica.
La causa va spesso cercata in una condizione indipendente, ad esempio:
- ipercoagulabilità (dovuta a tumori, policitemia vera, carenza di fattori della coagulazione, …),
- recenti interventi chirurgici addominali,
- sepsi,
- tumori in grado di ostruire il passaggio del sangue per compressione,
- malattie dell’apparato digerente, come la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, la pancreatite o la diverticolite,
- …
Fattori di rischio
Dal punto di vista diagnostico è molto importante individuare i fattori di rischio principali attraverso l’anamnesi, perchè anche solo il sospetto di un possibile infarto intestinale può salvare una vita.
Tra i fattori in grado di aumentare il rischio di ischemia intestinale ricordiamo:
- età (sono più soggetti gli individui con più di 50 anni),
- presenza di malattie cardiache (insufficienza cardiaca, aritmie come la fibrillazione atriale),
- precedenti di infarto e/o ictus,
- uso di farmaci in grado di aumentare il rischio tromboembolico, come i contraccettivi ormonali e medicinali vasoattivi (che fanno contrarre o dilatare i vasi sanguigni, ad esempio alcuni di quelli usati per combattere le allergie e l’emicrania).
- qualsiasi fattore di rischio per l’aterosclerosi (fumo, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, obesità, dieta ricca di grassi, …),
- soggetti a rischio di trombosi (per esempio per traumi, riposo forzato, …),
- altri problemi di coagulazione (ad esempio trombofilia).
Sintomi
I sintomi possono manifestarsi all’improvviso, in forma di infarto acuto, oppure gradualmente come ischemia cronica, ma di fatto non esiste un quadro preciso che possa condurre a una diagnosi certa, né tanto meno permettere una previsione della prognosi.
La forma più comune di infarto intestinale è l’ischemia del colon, che si manifesta generalmente con la comparsa di un improvviso dolore da lieve a moderato sul lato sinistro dell’addome, spesso accompagnato dall’impellente necessità di defecare (nelle feci può comparire sangue rosso vivo o tendente al marrone).
La prognosi relativa a questa forma di infarto intestinale è buona per la maggior parte dei casi, ma è una situazione che richiede comunque una valutazione ospedaliera perchè può essere indispensabile intervenire con rapidità per scongiurare conseguenze fatali.
Nel caso di ischemia non occlusiva acuta intestinale in genere i sintomi passano in secondo piano rispetto al quadro generale del paziente, che potrebbe soffrire di
- insufficienza cardiaca,
- ipotensione (bassa pressione sanguigna),
- attacco di cuore,
- grave aritmia cardiaca (battito cardiaco irregolare).
Un paziente in queste condizioni spesso non accusa o non avverte il caratteristico dolore addominale.
Ischemia acuta
I sintomi caratteristici dell’infarto intestinale sono:
- improvviso dolore all’addome, d’intensità media o anche molto forte,
- bisogno urgente di defecare,
- attacchi frequenti e incontrollabili di diarrea (talvolta dissenteria, ovvero con presenza di sangue),
- addome dolorante o gonfio,
- presenza di sangue nelle feci e/o melena,
- nausea e/o vomito,
- eventualmente febbre.
Ischemia cronica
L’ischemia intestinale cronica è tipicamente associata a un dolore addominale sordo (diffuso), con crampi che possono iniziare da 10 a 30 minuti dopo aver mangiato per raggiungere il picco dopo circa 1-3 ore.
Il dolore può aumentare gradualmente d’intensità, al punto che i pazienti sono portati a saltare i pasti e perdere così peso. Tra gli altri sintomi che potrebbero comparire ricordiamo:
- dolore all’addome che peggiora nel corso delle settimane e dei mesi,
- diarrea,
- nausea e/o vomito,
- gonfiore.
L’ischemia intestinale cronica può trasformarsi in ischemia acuta. In questo caso si può iniziare improvvisamente ad avere un forte mal di pancia, dopo settimane o mesi di dolore intermittente dopo i pasti.
Quando chiamare il medico
Un improvviso e severo dolore addominale richiede immediata valutazione ospedaliera
Il dolore è in genere descritto come insopportabile, al punto da impedire al paziente di stare fermo o trovare in qualche modo sollievo.
Se invece il mal di pancia è lieve ed ha caratteristiche prevedibili, ad esempio inizia sempre subito dopo i pasti, dovreste rivolgervi al medico curante. Dopo la prima visita, il medico di famiglia vi prescriverà una visita specialistica da un gastroenterologo (medico specializzato nella cura dei disturbi dell’apparato digerente) o da un chirurgo vascolare (medico specializzato nella cura dei disturbi dell’apparato circolatorio).
Pericoli
Una diagnosi precoce può davvero fare la differenza a livello di prognosi e complicazioni, che possono comprendere:
- Necrosi (morte) del tessuto intestinale, se la circolazione diretta all’intestino si interrompe completamente.
- Stenosi del colon, se l’ischemia lascia delle cicatrici, da trattare in modo più o meno invasivo in base all’evoluzione nei 12-24 mesi successivi.
- Infezioni gravi (peritonite).
Circa il 20% dei pazienti con colite ischemica possono andare incontro a una forma cronica, caratterizzata da infezioni frequenti, diarrea con sangue, perdita di peso e dolore addominale cronico; il trattamento in questi casi è prettamente chirurgico, con la rimozione della zona colpita.
Purtroppo può risultare fatale, con una mortalità stimata come segue
- colite ischemica
- non cancrenosa 6%,
- cancrenosa 50-75% (100% in assenza di chirugia)
- ischemia mesenterica
- trombosi venosa 32% dei casi,
- embolismo arterioso 54% dei casi,
- trombosi arteriosa 77%,
- ischemia non occlusiva 73%
Diagnosi
La diagnosi tempestiva dell’infarto intestinale è una sfida clinica, poiché i sintomi iniziali possono essere aspecifici. Tuttavia, il sospetto deve sorgere immediatamente in presenza di un dolore addominale acuto “sproporzionato” rispetto a quanto rilevabile durante la palpazione dell’addome, specialmente in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.
Il percorso diagnostico moderno si avvale dei seguenti strumenti:
Valutazione clinica e anamnesi
Il medico valuterà la storia clinica del paziente cercando segnali di fibrillazione atriale, aterosclerosi o recenti interventi chirurgici. La rapidità d’esordio del dolore è un indicatore cruciale per distinguere tra forme emboliche (improvvise) e trombotiche (più graduali).
Esami di laboratorio e biomarcatori
Sebbene non esista un unico test del sangue definitivo, alcuni parametri forniscono indizi fondamentali:
- Emocromo completo: un aumento significativo dei globuli bianchi (leucocitosi) è comune nelle fasi acute.
- Lattati ed emogasanalisi: la presenza di acidosi lattica suggerisce una sofferenza dei tessuti già avanzata, sebbene valori normali non escludano l’ischemia nelle fasi iniziali.
- D-dimero: valori elevati hanno un’alta sensibilità nel rilevare un’ostruzione vascolare, aiutando a orientare il sospetto clinico.
- Indici infiammatori: come la PCR, che possono risultare alterati.
Imaging radiologico
L’esame di riferimento (gold standard) è oggi l’Angio-TC dell’addome (tomografia computerizzata con mezzo di contrasto). Questo esame permette di visualizzare con estrema precisione le arterie e le vene mesenteriche, individuando la sede dell’ostruzione e valutando contemporaneamente lo stato delle pareti intestinali (presenza di gas nella parete, ispessimenti o segni di necrosi).
Altre tecniche includono:
- Ecografia Doppler: utile soprattutto nelle forme croniche o per uno screening rapido, ma limitata dalla presenza di gas intestinale che spesso ostacola la visione durante un’emergenza acuta.
- Risonanza magnetica (Angio-RM): un’alternativa valida in pazienti selezionati, sebbene meno accessibile in regime di urgenza.
- Angiografia convenzionale: utilizzata meno frequentemente per la sola diagnosi, rimane fondamentale quando si prevede di intervenire contestualmente per via endovascolare.
Esami endoscopici
La colonscopia è lo strumento d’elezione per diagnosticare la colite ischemica (che colpisce il colon). Permette di osservare direttamente lo stato della mucosa e la presenza di pallore, ulcere o sanguinamenti, consentendo anche il prelievo di campioni di tessuto (biopsie). Va eseguita con cautela per evitare rischi di perforazione in tessuti già fragili.
Cura
Il trattamento dell’infarto intestinale mira a tre obiettivi principali: ripristinare il flusso sanguigno il più rapidamente possibile, preservare la vitalità dei tessuti e rimuovere le porzioni di intestino ormai necrotiche. La strategia varia in base alla gravità, alla localizzazione dell’ischemia (tenue o colon) e alla causa sottostante.
Trattamento delle emergenze acute
In caso di ischemia mesenterica acuta, la gestione inizia con la stabilizzazione del paziente tramite somministrazione di liquidi endovena, correzione degli squilibri elettrolitici e supporto farmacologico per la pressione arteriosa. Viene spesso posizionato un sondino naso-gastrico per decomprimere l’intestino.
Le opzioni terapeutiche includono:
Procedure endovascolari (mininvasive)
Grazie ai progressi della radiologia interventistica, è spesso possibile intervenire senza aprire l’addome. Attraverso un catetere inserito in un’arteria (solitamente all’inguine), il medico può:
- Rimuovere il coagulo tramite trombolisi meccanica o aspirazione.
- Dilatare l’arteria ristretta con un palloncino e posizionare uno stent per mantenerla aperta.
- Infondere farmaci vasodilatatori direttamente nel vaso ostruito per contrastare il vasospasmo.
Chirurgia tradizionale
Se l’intervento endovascolare non è possibile o se vi sono segni di peritonite, l’intervento chirurgico d’urgenza è inevitabile. Il chirurgo può eseguire una embolectomia (rimozione manuale del trombo) o un bypass vascolare. Qualora una parte dell’intestino sia già morta (necrosi), questa deve essere asportata. In molti casi si programma un “second-look”, ovvero un secondo intervento dopo 24-48 ore, per verificare la vitalità dei tratti intestinali precedentemente dubbi e risparmiare quanto più tessuto possibile.
Trattamento della colite ischemica
La maggior parte dei casi di ischemia del colon (meno gravi dell’infarto del tenue) risponde a una gestione conservativa:
- Riposo intestinale (digiuno temporaneo con nutrizione parenterale).
- Idratazione intensiva.
- Antibioticoterapia a largo spettro per prevenire la traslocazione batterica e la sepsi.
La chirurgia è riservata solo ai casi in cui si sviluppano complicanze come la gangrena o la perforazione.
Gestione a lungo termine e stile di vita
Una volta superata la fase acuta, il trattamento si concentra sulla prevenzione delle recidive:
- Terapia farmacologica: Uso di antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti (come l’eparina o gli anticoagulanti orali) per prevenire la formazione di nuovi trombi.
- Controllo delle patologie sottostanti: Gestione rigorosa di ipertensione, diabete e aritmie cardiache.
- Stile di vita: È indispensabile la cessazione totale del fumo, che rappresenta uno dei principali fattori di rischio vascolare. Una dieta equilibrata (povera di grassi saturi e ricca di fibre) e un’attività fisica regolare sono pilastri fondamentali per mantenere la salute del sistema circolatorio e ridurre il carico aterosclerotico.
Prevenzione
Si può diminuire il rischio di ischemia intestinale modificando lo stile di vita in modo da prevenire l’aterosclerosi:
- Seguite una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali. Limitate
- zuccheri,
- colesterolo e grassi.
- Non fumate. Se fumate, chiedete al medico di aiutarvi a smettere, ad esempio con un aiuto psicologico, con farmaci e prodotti sostitutivi della nicotina.
- Fate esercizio fisico con regolarità. Cercate di muovervi per almeno mezz’ora quasi tutti i giorni.
- Tenete sotto controllo il peso e dimagrite se necessario.
- Tenete sotto controllo gli altri problemi di salute. Se soffrite di ipertensione, colesterolo alto diabete o altre malattie che predispongono all’aterosclerosi, cercate di tenerle sotto controllo insieme al vostro medico.
