Introduzione
L’infarto intestinale (od ischemia intestinale) è una condizione che si verifica quando i vasi sanguigni che confluiscono nell’intestino si contraggono o si ostruiscono, riducendo o interrompendo il necessario afflusso di sangue all’organo.
L’ischemia intestinale può manifestarsi attraverso un ampio spettro di segni e sintomi, rendendo più difficile formulare previsioni affidabili circa il danno subito, la causa e la prognosi; è tuttavia possibile descrivere alcuni dei modelli più comuni che vedremo in seguito.
La forma più comune di infarto intestinale, l’ischemia del colon, si manifesta con i seguenti sintomi:
- dolore addominale improvviso, da lieve a moderato,
- necessità urgente di defecare,
- comparsa entro 24 ore di sangue nelle feci, non sempre presente.
L’ischemia può in ogni caso colpire
- l’intestino tenue,
- il colon (che fa parte del crasso)
- oppure entrambi
e, se non curata, diventare causa di complicazioni potenzialmente fatali; l’interruzione improvvisa della circolazione diretta verso l’intestino è quindi una situazione d’emergenza che richiede immediata assistenza ospedaliera chirurgica.
Si è assistito a un’evoluzione profonda negli ultimi 50 anni nell’approccio a questa patologia e la diagnosi avviene ora molto più facilmente che in passato; questo aumento della consapevolezza ha favorito in modo concreto e significativo la probabilità di prognosi positiva per il paziente, anche se purtroppo si tratta di una patologia legata ancora a un rischio molto elevato di danni intestinali permanenti e morte.
- Nel caso di colite ischemica (colon), la forma più comune di infarto intestinale, la percentuale di sopravvivenza è decisamente elevata;
- nel caso di infarto all’intestino tenue invece la sopravvivenza è del 10% circa in assenza di una tempestiva diagnosi, mentre anche in strutture di eccellenza e a seguito di corretta diagnosi la sopravvivenza è pari indicativamente al 20-50% a seconda delle caratteristiche dell’infarto (fonte).
Cause
L’intestino è un complesso organo lungo ben 8 m (più di 9 se consideriamo l’intero tubo digerente) e le sue funzioni vanno al di là della semplice digestione del cibo, è infatti responsabile tra l’altro di
- assorbire i nutrienti,
- eliminare fibra e rifiuti attraverso le feci,
- fungere da prima linea di difesa del sistema immunitario (attraverso la flora batterica presente e mantenendo l’integrità della parete).
Questa molteplicità di compiti richiede per un corretto funzionamento grandi quantità di ossigeno ed energia, forniti senza soluzione di continuità da una fitta rete di di vasi sanguigni:
- arterie che portano sangue ricco di ossigeno e molecole energetiche,
- vene che portano via anidride carbonica e sostanze di rifiuto.
L’ischemia intestinale si verifica quando la circolazione arteriosa diretta verso l’intestino diminuisce o si arresta completamente. Se le cellule dell’apparato digerente ricevono meno sangue, manca loro l’ossigeno, si indeboliscono e muoiono, danneggiando irreparabilmente l’organo.
Più raramente il blocco è causato da un’ostruzione in uscita (vene), che causa ovviamente disturbi della circolazione anche a monte dell’interruzione.
Esistono forme diverse di infarto intestinale, vediamole una per una.
Infarto del colon (colite ischemica)
L’ischemia del colon si verifica quando la circolazione diretta verso questa parte dell’intestino attraverso l’arteria mesenterica inferiore rallenta o si blocca del tutto.
Si tratta di una forma relativamente rara nella popolazione generale, ma molto più comune nella popolazione anziana (con più di 60 anni) dove rappresenta la forma più comune di infarto intestinale.
La causa esatta della diminuzione del flusso di sangue diretto al colon non è sempre diagnosticabile, ma quelle più comuni sono:
- alterazioni occlusive
- blocco tromboembolico, spesso dovuto a:
- fibrillazione atriale,
- aterosclerosi (accumulo di depositi di grasso sulle pareti delle arterie),
- disturbi alle valvole cardiache,
- infarto cardiaco,
- aneurisma dell’aorta addominale.
- ostruzione intestinale, provocata da un’ernia, da tessuto cicatriziale o da un tumore,
- blocco tromboembolico, spesso dovuto a:
- alterazioni non occlusive
- ipotensione (pressione molto bassa), spesso priva di sintomi e connessa a
- scompenso cardiaco,
- interventi chirurgici maggiori,
- traumi
- o shock.
- ipotensione (pressione molto bassa), spesso priva di sintomi e connessa a
Ischemia mesenterica acuta
L’ischemia mesenterica acuta colpisce l’intestino tenue, si presenta all’improvviso con un dolore che può essere severo e i fattori di rischio principali sono:
- cause tromboemboliche
- coagulo formatosi in altro punto dell’organismo e che arriva a ostruire l’arteria (causati per esempio da insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, infarto cardiaco…) che è la causa più frequente,
- ostruzione o coagulo che si forma nell’arteria stessa,
- coagulo che si forma nella vena mesenterica,
- calo della pressione arteriose, che fa diminuire l’afflusso di sangue all’intestino.
Ischemia mesenterica cronica
L’ischemia mesenterica cronica (o angina intestinale) è provocata dall’aterosclerosi, ovvero un accumulo graduale di depositi di grasso sulle pareti di un’arteria. L’ischemia mesenterica cronica può trasformarsi in ischemia mesenterica acuta se si forma un trombo in una delle arterie malate.
Trombosi venosa mesenterica
Questa forma di ischemia intestinale si verifica quando si forma un trombo nella vena che parte dall’intestino (vena mesenterica). L’ostruzione di questa vena impedisce il normale deflusso del sangue un uscita dall’intestino.
Si tratta di una forma poco comune, che rende conto del 5-15% dei casi di ischemia mesenterica.
La causa va spesso cercata in una condizione indipendente, ad esempio:
- ipercoagulabilità (dovuta a tumori, policitemia vera, carenza di fattori della coagulazione, …),
- recenti interventi chirurgici addominali,
- sepsi,
- tumori in grado di ostruire il passaggio del sangue per compressione,
- malattie dell’apparato digerente, come la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, la pancreatite o la diverticolite,
- …
Fattori di rischio
Dal punto di vista diagnostico è molto importante individuare i fattori di rischio principali attraverso l’anamnesi, perchè anche solo il sospetto di un possibile infarto intestinale può salvare una vita.
Tra i fattori in grado di aumentare il rischio di ischemia intestinale ricordiamo:
- età (sono più soggetti gli individui con più di 50 anni),
- presenza di malattie cardiache (insufficienza cardiaca, aritmie come la fibrillazione atriale),
- precedenti di infarto e/o ictus,
- uso di farmaci in grado di aumentare il rischio tromboembolico, come i contraccettivi ormonali e medicinali vasoattivi (che fanno contrarre o dilatare i vasi sanguigni, ad esempio alcuni di quelli usati per combattere le allergie e l’emicrania).
- qualsiasi fattore di rischio per l’aterosclerosi (fumo, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, obesità, dieta ricca di grassi, …),
- soggetti a rischio di trombosi (per esempio per traumi, riposo forzato, …),
- altri problemi di coagulazione (ad esempio trombofilia).
Sintomi
I sintomi possono manifestarsi all’improvviso, in forma di infarto acuto, oppure gradualmente come ischemia cronica, ma di fatto non esiste un quadro preciso che possa condurre a una diagnosi certa, né tanto meno permettere una previsione della prognosi.
La forma più comune di infarto intestinale è l’ischemia del colon, che si manifesta generalmente con la comparsa di un improvviso dolore da lieve a moderato sul lato sinistro dell’addome, spesso accompagnato dall’impellente necessità di defecare (nelle feci può comparire sangue rosso vivo o tendente al marrone).
La prognosi relativa a questa forma di infarto intestinale è buona per la maggior parte dei casi, ma è una situazione che richiede comunque una valutazione ospedaliera perchè può essere indispensabile intervenire con rapidità per scongiurare conseguenze fatali.
Nel caso di ischemia non occlusiva acuta intestinale in genere i sintomi passano in secondo piano rispetto al quadro generale del paziente, che potrebbe soffrire di
- insufficienza cardiaca,
- ipotensione (bassa pressione sanguigna),
- attacco di cuore,
- grave aritmia cardiaca (battito cardiaco irregolare).
Un paziente in queste condizioni spesso non accusa o non avverte il caratteristico dolore addominale.
Ischemia acuta
I sintomi caratteristici dell’infarto intestinale sono:
- improvviso dolore all’addome, d’intensità media o anche molto forte,
- bisogno urgente di defecare,
- attacchi frequenti e incontrollabili di diarrea (talvolta dissenteria, ovvero con presenza di sangue),
- addome dolorante o gonfio,
- presenza di sangue nelle feci e/o melena,
- nausea e/o vomito,
- eventualmente febbre.
Ischemia cronica
L’ischemia intestinale cronica è tipicamente associata a un dolore addominale sordo (diffuso), con crampi che possono iniziare da 10 a 30 minuti dopo aver mangiato per raggiungere il picco dopo circa 1-3 ore.
Il dolore può aumentare gradualmente d’intensità, al punto che i pazienti sono portati a saltare i pasti e perdere così peso. Tra gli altri sintomi che potrebbero comparire ricordiamo:
- dolore all’addome che peggiora nel corso delle settimane e dei mesi,
- diarrea,
- nausea e/o vomito,
- gonfiore.
L’ischemia intestinale cronica può trasformarsi in ischemia acuta. In questo caso si può iniziare improvvisamente ad avere un forte mal di pancia, dopo settimane o mesi di dolore intermittente dopo i pasti.
Quando chiamare il medico
Un improvviso e severo dolore addominale richiede immediata valutazione ospedaliera
Il dolore è in genere descritto come insopportabile, al punto da impedire al paziente di stare fermo o trovare in qualche modo sollievo.
Se invece il mal di pancia è lieve ed ha caratteristiche prevedibili, ad esempio inizia sempre subito dopo i pasti, dovreste rivolgervi al medico curante. Dopo la prima visita, il medico di famiglia vi prescriverà una visita specialistica da un gastroenterologo (medico specializzato nella cura dei disturbi dell’apparato digerente) o da un chirurgo vascolare (medico specializzato nella cura dei disturbi dell’apparato circolatorio).
Pericoli
Una diagnosi precoce può davvero fare la differenza a livello di prognosi e complicazioni, che possono comprendere:
- Necrosi (morte) del tessuto intestinale, se la circolazione diretta all’intestino si interrompe completamente.
- Stenosi del colon, se l’ischemia lascia delle cicatrici, da trattare in modo più o meno invasivo in base all’evoluzione nei 12-24 mesi successivi.
- Infezioni gravi (peritonite).
Circa il 20% dei pazienti con colite ischemica possono andare incontro a una forma cronica, caratterizzata da infezioni frequenti, diarrea con sangue, perdita di peso e dolore addominale cronico; il trattamento in questi casi è prettamente chirurgico, con la rimozione della zona colpita.
Purtroppo può risultare fatale, con una mortalità stimata come segue
- colite ischemica
- non cancrenosa 6%,
- cancrenosa 50-75% (100% in assenza di chirugia)
- ischemia mesenterica
- trombosi venosa 32% dei casi,
- embolismo arterioso 54% dei casi,
- trombosi arteriosa 77%,
- ischemia non occlusiva 73%
Diagnosi
L’infarto intestinale rappresenta solo una piccola percentuale delle cause di improvvisa insorgenza di dolore addominale, rendendo quindi spesso difficile una corretta diagnosi; gli eventuali fattori di rischio rivestono una grande importanza durante la valutazione medica, che possono orientare il dottore alla prescrizione urgente di approfondimenti diagnostici:
- esami del sangue: sebbene non esistano marcatori specifici in grado di consentire una facile diagnosi, alcune alterazioni risultano di grande utilità:
- emocromo completo e globuli bianchi in particolare,
- D-dimero,
- indici infiammatori come la PCR,
- emogasanalisi come indicatore di acidosi lattica,
- colonscopia,
- ecografia,
- tecniche di imaging (TC, risonanza magnetica, …),
- angiografia.
La TC, condotta prima e dopo perfusione di mezzo di contrasto endovena, rappresenta probabilmente l’esame di riferimento per la diagnosi di infarto intestinale.
In alcuni casi, quando è forte il sospetto, si procede a un intervento di chirurgia esplorativa, per individuare e rimuovere i tessuti danneggiati. La chirurgia esplorativa permette di eseguire la diagnosi e la terapia nel corso di un unico intervento.
Cura e terapia
Nell’infarto intestinale che colpisce l’intestino tenue è essenziale che la diagnosi venga formulata il prima possibile:
- nel caso in cui l’occlusione sia causata da un trombo può essere tentato un trattamento anticoagulante e trombolitico,
- mentre nel caso di pazienti con ischemia non occlusiva (per esempio causata da un abbassamento della pressione) è necessario intervenire per ripristinare il normale afflusso di sangue all’organo attraverso una correzione della pressione o degli altri fattori coinvolti.
In caso di diagnosi tardiva, oltre le 6-8 ore, l’intervento chirurgico d’urgenza è l’unico approccio praticabile; l’obiettivo è quello di individuare il più rapidamente possibile la porzione d’intestino colpita dalla riduzione del flusso ematico, distinguendole grazie al colore che vira progressivamente dal consueto rosa a colori più intensi (viola, nero), segno di danno tissutale più o meno avanzato.
Una volta individuata è necessario ripristinare il torrente circolatorio e, quando necessario, provvedere alla rimozione delle porzioni di intestino con danni irrecuperabili.
Nel caso di infarto intestinale colico la presenza di una rete circolatoria ridondante permette un margine di intervento superiore e si riesce spesso ad evitare l’invasività della chirurgia, in quanto si assiste spesso al progressivo passaggio da un episodio acuto a una forma cronica, con conseguente adattamento dei tessuti. In questi casi può guarire spontaneamente senza alcuna terapia, fatto salvo l’eventuale ricorso ad antibiotici in caso di infezione e un’accurata prescrizione relativa al miglioramento dello stile di vita per evitare possibili recidive.
Se gli esami suggeriscono la presenza di un disturbo della coagulazione il paziente dovrà rimanere per sempre in terapia anticoagulante.
Prevenzione
Si può diminuire il rischio di ischemia intestinale modificando lo stile di vita in modo da prevenire l’aterosclerosi:
- Seguite una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali. Limitate
- zuccheri,
- colesterolo e grassi.
- Non fumate. Se fumate, chiedete al medico di aiutarvi a smettere, ad esempio con un aiuto psicologico, con farmaci e prodotti sostitutivi della nicotina.
- Fate esercizio fisico con regolarità. Cercate di muovervi per almeno mezz’ora quasi tutti i giorni.
- Tenete sotto controllo il peso e dimagrite se necessario.
- Tenete sotto controllo gli altri problemi di salute. Se soffrite di ipertensione, colesterolo alto diabete o altre malattie che predispongono all’aterosclerosi, cercate di tenerle sotto controllo insieme al vostro medico.
Fonti e bibliografia
Le domande più frequenti
Quali sono i sintomi di un infarto intestinale?
Autore
Dr. Roberto Gindro
DivulgatoreLaurea in Farmacia con lode, PhD in Scienza delle sostanze bioattive.
Fondatore del sito, si occupa ad oggi della supervisione editoriale e scientifica.