Introduzione
Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca) è una sindrome complessa in cui il cuore risulta incapace di pompare una quantità di sangue adeguata alle necessità dell’organismo, oppure è in grado di farlo solo al prezzo di un aumento della pressione nel circolo venoso a monte.
Di solito si verifica perché il cuore è diventato troppo debole o rigido, e questo produce due conseguenze fondamentali:
- La prima è l’incapacità di far arrivare una adeguata quantità di ossigeno e nutrienti agli organi,
- la seconda è la congestione venosa a monte, ovvero un accumulo sul circolo venoso del sangue che il cuore non riesce a far arrivare agli organi.
Insufficienza cardiaca non significa che il cuore ha smesso di funzionare, ma che necessità di supporto per garantire un funzionamento sufficiente alle esigenze dell’organismo; può verificarsi a qualsiasi età, ma è sicuramente più comune nelle persone anziane.
Lo scompenso cardiaco si presenta tipicamente con i seguenti sintomi:
- difficoltà respiratoria che si manifesta soprattutto in seguito a sforzi fisici,
- affaticamento,
- senso di mancanza d’aria durante la notte,
- gonfiore degli arti inferiori.
L’insufficienza cardiaca è una condizione a lungo termine che tende a peggiorare gradualmente nel tempo; di norma non può essere curato, ma i sintomi possono spesso essere controllati efficacemente per molti anni. Il decorso è tuttavia imprevedibile, molti pazienti rimangono stabili per molti anni, mentre in alcuni casi si assiste a un peggioramento molto più rapido.
È una condizione invalidante e potenzialmente fatale, che ad oggi colpisce oltre un milione di persone solo in Italia. Un paziente su dieci non sopravvive al primo ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco, mentre tre su dieci muoiono dopo un anno dalla prima ospedalizzazione. Essendo una malattia estremamente frequente si stima che costi circa 635 milioni di euro all’anno al Sistema Sanitario Nazionale Italiano.
Richiami di anatomia
Il cuore è un organo muscolare cavo, che costituisce il centro motore dell’apparato circolatorio.
Negli esseri umani è posto al centro della cavità toracica ed è suddivisibile in due parti: una metà destra e in una metà sinistra. Ognuna delle due metà è composta da un atrio, posto superiormente, che riceve il sangue venoso, e da un ventricolo, posto inferiormente, che immette il sangue nel circolo arterioso.
Il sangue povero di ossigeno torna al cuore mediante il sistema venoso periferico e si immette nell’atrio di destra tramite la vena cava superiore e inferiore.
Dall’atrio destro il sangue non ossigenato giunge nel ventricolo destro, dove viene immesso, tramite le arterie polmonari, nella piccola circolazione o circolo polmonare. Qui il sangue è in grado di ossigenarsi e torna al cuore attraverso le vene polmonari, che sboccano nell’atrio di sinistra.
Dall’atrio di sinistra il sangue ossigenato viene immesso nel ventricolo di sinistra che lo pompa in periferia, tramite il sistema arterioso del grande circolo, a tutti gli organi che potranno così ossigenarsi e ricevere nutrimenti.
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Cause
Le cause dello scompenso cardiaco sono moltissime e comprendono tutti gli insulti in grado di ridurre la capacità funzionamento del cuore.
Per convenzione possono essere suddivise in cause che portano ad uno scompenso cardiaco acuto, ovvero che si sviluppano in un breve tempo, o cause che portano ad uno scompenso cardiaco cronico, in cui la funzionalità cardiaca degenera in maniera lenta
Scompenso cardiaco acuto
- infarto del miocardio o una sua complicanza meccanica (per esempio rottura del setto interventricolare, rottura della corda della valvola mitrale),
- grave disturbo della conduzione cardiaca (come la fibrillazione ventricolare),
- miocardite acuta,
- embolia polmonare,
- crisi ipertensiva,
- tamponamento cardiaco,
- dissezione aortica,
- complicanze chirurgiche e peri-operatorie.
Scompenso cardiaco cronico
- Pregresso infarto del miocardio,
- ipertensione,
- diabete mellito,
- stenosi aortica,
- stenosi mitralica,
- insufficienza aortica,
- insufficienza mitralica,
- cardiomiopatia dilatativa,
- cardiomiopatia ipertrofica,
- cardiomiopatia restrittiva,
- farmaci citotossici come chemioterapici,
- disordini tiroidei non trattati (sia ipertiroidismo che ipotiroidismo),
- cardiopatie congenite.
L’infarto del miocardio è causa sia acuta che cronica e da solo incide sul 60-70% dei casi di scompenso cardiaco.
Classificazione
Lo scompenso cardiaco può essere suddiviso in scompenso cardiaco
- destro,
- sinistro,
a seconda che la causa determini una riduzione della funzionalità del cuore di destra o di sinistra. Ad oggi questa classificazione viene considerata superata in quanto uno scompenso cardiaco di destra diventa dopo poco tempo anche uno scompenso cardiaco di sinistra e viceversa.
Un’altra classificazione suddivide invece lo scompenso cardiaco in
- diastolico,
- sistolico.
La diastole è la fase di riempimento dei ventricoli, mentre la sistole è la fase di contrazione dei ventricoli. Lo scompenso cardiaco diastolico si verifica quando il cuore risulta incapace di espandersi adeguatamente per accogliere il sangue, ad esempio a causa di alcune malattie che lo rendono troppo rigido. Nel caso di scompenso cardiaco diastolico il cuore non ha abbastanza sangue da far arrivare agli organi in periferia perché si è riempito poco. Lo scompenso cardiaco sistolico si verifica invece quando il cuore, pur riempendosi adeguatamente, non è in grado di contrarsi in maniera adeguata. Anche in questo caso gli organi in periferia non riusciranno ad essere adeguatamente vascolarizzati.
Fattori di rischio
Dal momento che l’infarto del miocardio è la causa più comune di scompenso cardiaco, i fattori di rischio rispecchiano quelli dell’infarto del miocardio e comprendono:
- iperlipidemia, in particolar modo l’ipercolesterolemia (colesterolo alto),
- fumo di sigaretta,
- ipertensione,
- diabete,
- obesità,
- sedentarietà,
- dieta eccessivamente ricca di sale,
- abuso di alcool.
Sintomi
Pur essendo la classificazione in scompenso cardiaco destro e sinistro superata, viene ancora usata per suddividere i segni e i sintomi clinici. Va comunque ricordato che, anche se inizialmente uno scompenso cardiaco è destro o sinistro, con l’andare del tempo si manifestano sempre entrambi.
Sintomi scompenso cardiaco sinistro
- Difficoltà respiratoria che si manifesta soprattutto in seguito a sforzi fisici (dispnea da sforzo). È il sintomo più frequente in assoluto di scompenso cardiaco. In base all’entità della dispnea da sforzo è stata creata dalla la NYHA (New York Heart Association) la più comune classificazione della gravità dello scompenso. La gravità è tanto maggiore quanto più è elevata la classe.
- Classe I. Pazienti cardiopatici senza sintomi.
- Classe II. Pazienti cardiopatici che stanno bene a riposo e hanno sintomi (dispnea o altro) solo per sforzi di intensità ordinaria.
- Classe III. Pazienti cardiopatici che stanno bene a riposo e hanno sintomi anche per sforzi di intensità inferiore all’ordinario.
- Classe IV. Pazienti cardiopatici con sintomi anche a riposo.
- Senso di mancanza d’aria durante la notte (dispnea parossistica). Questa migliora quando il paziente si alza o sta seduto. Per questi motivi i pazienti con scompenso cardiaco traggono beneficio dal dormire con più cuscini sotto la testa, in una posizione semi-seduta.
- tosse,
- aumento della frequenza del respiro (tachipnea),
- tachicardia,
- polso irregolare,
- senso di stanchezza generalizzato (astenia),
- riduzione della produzione di urina (oliguria),
- aumento di produzione di urina durante la notte (nicturia),
- confusione,
- sonnolenza,
- agitazione,
- nervosismo.
Sintomi scompenso cardiaco destro
- Gonfiore degli arti inferiori (edemi arti inferiori). È il sintomo più frequente dello scompenso cardiaco destro e il più frequente dopo la dispnea in generale. L’edema compare, simmetricamente, a entrambi gli arti inferiori. Viene solitamente riassorbito durante la notte. Nei pazienti costretti a letto invece l’edema compare in regione sacrale. Se persiste per molto tempo l’edema provoca un indurimento della cute, con formazione di macchie brune o rossastre. Nei in casi di grave scompenso prolungato nel tempo il gonfiore può essere generalizzato, coinvolgendo anche gli arti superiori, il torace, l’addome e i genitali. Quest’ultima condizione viene definita anasarca.
- turgore delle giugulari,
- aumento di volume del fegato (Epatomegalia) che può diventare palpabile. Questo può portare alla comparsa di dolore o senso di pesantezza al fianco destro.
- inappetenza,
- nausea,
- perdita di peso.
Diagnosi
Per porre il sospetto di scompenso cardiaco bastano storia del paziente (anamnesi) e clinica. Questo sospetto andrà poi confermato attraverso una serie di esami:
- Radiografia torace. Mostra una serie di alterazioni caratteristiche di scompenso cardiaco, talvolta anche prima della comparsa dei segni clinici.
- Emogasanalisi. Caratteristicamente vengono riscontrati in questo esame ipossiemia (riduzione di ossigeno nel sangue arterioso) e ipocapnia (riduzione dell’anidride carbonica nel sangue arterioso).
- Elettrocardiogramma. Utile sia nella diagnosi di scompenso cardiaco che nella diagnosi della causa che l’ha scatenato, ad esempio nei casi di alcune patologie valvolari.
- Analisi di laboratorio. Un marcatore importante è il BNP (peptide natriuretico cerebrale) che caratteristicamente aumenta in caso di scompenso cardiaco. Inoltre, gli esami di laboratorio ci permettono di valutare alcune condizioni come ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete e ipercolesterolemia, potenzialmente correlabili allo scompenso cardiaco.
- Ecocardiografia doppler. Serve a valutare la frazione di eiezione ventricolare (FE), sensibilmente ridotta nella maggior parte dei casi di scompenso cardiaco.
- Coronarografia. È utile effettuarla per escludere l’origine infartuale dello scompenso cardiaco, che è la causa più frequente.
Cura
La terapia dello scompenso cardiaco deve innanzitutto, dove possibile, andare a risolvere la causa scatenante che l’ha determinato. In questo modo si otterrà di conseguenza una risoluzione del quadro dello scompenso cardiaco.
Nei casi in cui non sia possibile risolvere la causa scatenante la terapia prevede una serie di misure generali e una terapia farmacologica. Nei casi più avanzati irreversibili si può arrivare anche a prendere in considerazione l’ipotesi di trapianto cardiaco.
Stile di vita
- Alimentazione adeguata, ricca di frutta e verdura.
- Riposo. Vanno evitate tutte le situazioni che impongono al cuore un lavoro eccessivo.
- Cauto allenamento fisico. Un’eccessiva restrizione dell’attività fisica può avere effetti deleteri, come favorire la trombo-embolia e ridurre la tolleranza allo sforzo. Diversi studi dimostrano che un’attività fisica proporzionata alle condizioni del paziente con scompenso cardiaco porta a risultati positivi sui sintomi e sulla qualità della vita.
- Evitare gli stress emotivi.
- Evitare condizioni ambientali sfavorevoli come temperatura e umidità elevate che impongono al cuore un carico di lavoro eccessivo.
- Restrizione dell’assunzione di sale, per evitare la ritenzione di liquidi e l’aumento della pressione arteriosa.
- Limitare o evitare il consumo di alcool.
- Smettere di fumare.
L’insufficienza cardiaca causa un progressivo deterioramento delle funzioni dell’organismo, ivi compreso il sistema immunitario; per questa ragione i pazienti interessati da scompenso cardiaco sono invitati a vaccinarsi regolarmente con il vaccino antinfluenzale e una tantum con l’anti-pneumococco.
Farmaci
I farmaci che hanno dimostrano un aumento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso cardiaco sono
- ACE inibitori. Vengono dati a tutti i pazienti con scompenso cardiaco, iniziando con una bassa dose e aumentandola progressivamente in caso di necessità. Uno degli effetti collaterali più comune è una fastidiosa tosse stizzosa.
- Sartani. Indicati come alternativa nei pazienti che non tollerano gli ACE inibitori.
- Beta-boccanti. Come gli ACE inibitori sono anch’essi indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco diagnosticato.
- Antialdosteronici (spironolattone). Vengono utilizzati nei pazienti di classe NYHA superiore a 2 che rimangono sintomatici dopo l’utilizzo di ACE inibitori e Beta-bloccanti.
- Ivabradina. Indicata nei pazienti con scompenso cardiaco grave che rimangono sintomatici anche dopo l’utilizzo di ACE inibitori + Beta-bloccanti+ Antialdosteronici.
I farmaci che hanno mostrato una riduzione della sintomatologia, senza però incidere sulla sopravvivenza sono invece:
- Diuretici. A parte lo spironolattone, non hanno dimostrato di aumentare la sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco. Sono risultati però molto utili nella riduzione della sintomatologia, soprattutto i diuretici dell’ansa (Furosemide, nome commerciale Lasix®).
- Digossina. Indicato se il paziente rimane sintomatico nonostante la terapia di ACE inibitori + Beta-bloccanti+ Antialdosteronici + diuretici.
Fonti e bibliografia
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
- 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
