Introduzione
Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca) è una sindrome complessa in cui il cuore risulta incapace di pompare una quantità di sangue adeguata alle necessità dell’organismo, oppure è in grado di farlo solo al prezzo di un aumento della pressione nel circolo venoso a monte.
Di solito si verifica perché il cuore è diventato troppo debole o rigido, e questo produce due conseguenze fondamentali:
- La prima è l’incapacità di far arrivare una adeguata quantità di ossigeno e nutrienti agli organi,
- la seconda è la congestione venosa a monte, ovvero un accumulo sul circolo venoso del sangue che il cuore non riesce a far arrivare agli organi.
Insufficienza cardiaca non significa che il cuore ha smesso di funzionare, ma che necessità di supporto per garantire un funzionamento sufficiente alle esigenze dell’organismo; può verificarsi a qualsiasi età, ma è sicuramente più comune nelle persone anziane.
Lo scompenso cardiaco si presenta tipicamente con i seguenti sintomi:
- difficoltà respiratoria che si manifesta soprattutto in seguito a sforzi fisici,
- affaticamento,
- senso di mancanza d’aria durante la notte,
- gonfiore degli arti inferiori.
L’insufficienza cardiaca è una condizione a lungo termine che tende a peggiorare gradualmente nel tempo; di norma non può essere curato, ma i sintomi possono spesso essere controllati efficacemente per molti anni. Il decorso è tuttavia imprevedibile, molti pazienti rimangono stabili per molti anni, mentre in alcuni casi si assiste a un peggioramento molto più rapido.
È una condizione invalidante e potenzialmente fatale, che ad oggi colpisce oltre un milione di persone solo in Italia. Un paziente su dieci non sopravvive al primo ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco, mentre tre su dieci muoiono dopo un anno dalla prima ospedalizzazione. Essendo una malattia estremamente frequente si stima che costi circa 635 milioni di euro all’anno al Sistema Sanitario Nazionale Italiano.
Richiami di anatomia
Il cuore è un organo muscolare cavo, che costituisce il centro motore dell’apparato circolatorio.
Negli esseri umani è posto al centro della cavità toracica ed è suddivisibile in due parti: una metà destra e in una metà sinistra. Ognuna delle due metà è composta da un atrio, posto superiormente, che riceve il sangue venoso, e da un ventricolo, posto inferiormente, che immette il sangue nel circolo arterioso.
Il sangue povero di ossigeno torna al cuore mediante il sistema venoso periferico e si immette nell’atrio di destra tramite la vena cava superiore e inferiore.
Dall’atrio destro il sangue non ossigenato giunge nel ventricolo destro, dove viene immesso, tramite le arterie polmonari, nella piccola circolazione o circolo polmonare. Qui il sangue è in grado di ossigenarsi e torna al cuore attraverso le vene polmonari, che sboccano nell’atrio di sinistra.
Dall’atrio di sinistra il sangue ossigenato viene immesso nel ventricolo di sinistra che lo pompa in periferia, tramite il sistema arterioso del grande circolo, a tutti gli organi che potranno così ossigenarsi e ricevere nutrimenti.
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Cause
Le cause dello scompenso cardiaco sono moltissime e comprendono tutti gli insulti in grado di ridurre la capacità funzionamento del cuore.
Per convenzione possono essere suddivise in cause che portano ad uno scompenso cardiaco acuto, ovvero che si sviluppano in un breve tempo, o cause che portano ad uno scompenso cardiaco cronico, in cui la funzionalità cardiaca degenera in maniera lenta
Scompenso cardiaco acuto
- infarto del miocardio o una sua complicanza meccanica (per esempio rottura del setto interventricolare, rottura della corda della valvola mitrale),
- grave disturbo della conduzione cardiaca (come la fibrillazione ventricolare),
- miocardite acuta,
- embolia polmonare,
- crisi ipertensiva,
- tamponamento cardiaco,
- dissezione aortica,
- complicanze chirurgiche e peri-operatorie.
Scompenso cardiaco cronico
- Pregresso infarto del miocardio,
- ipertensione,
- diabete mellito,
- stenosi aortica,
- stenosi mitralica,
- insufficienza aortica,
- insufficienza mitralica,
- cardiomiopatia dilatativa,
- cardiomiopatia ipertrofica,
- cardiomiopatia restrittiva,
- farmaci citotossici come chemioterapici,
- disordini tiroidei non trattati (sia ipertiroidismo che ipotiroidismo),
- cardiopatie congenite.
L’infarto del miocardio è causa sia acuta che cronica e da solo incide sul 60-70% dei casi di scompenso cardiaco.
Classificazione
Lo scompenso cardiaco può essere suddiviso in scompenso cardiaco
- destro,
- sinistro,
a seconda che la causa determini una riduzione della funzionalità del cuore di destra o di sinistra. Ad oggi questa classificazione viene considerata superata in quanto uno scompenso cardiaco di destra diventa dopo poco tempo anche uno scompenso cardiaco di sinistra e viceversa.
Un’altra classificazione suddivide invece lo scompenso cardiaco in
- diastolico,
- sistolico.
La diastole è la fase di riempimento dei ventricoli, mentre la sistole è la fase di contrazione dei ventricoli. Lo scompenso cardiaco diastolico si verifica quando il cuore risulta incapace di espandersi adeguatamente per accogliere il sangue, ad esempio a causa di alcune malattie che lo rendono troppo rigido. Nel caso di scompenso cardiaco diastolico il cuore non ha abbastanza sangue da far arrivare agli organi in periferia perché si è riempito poco. Lo scompenso cardiaco sistolico si verifica invece quando il cuore, pur riempendosi adeguatamente, non è in grado di contrarsi in maniera adeguata. Anche in questo caso gli organi in periferia non riusciranno ad essere adeguatamente vascolarizzati.
Fattori di rischio
Dal momento che l’infarto del miocardio è la causa più comune di scompenso cardiaco, i fattori di rischio rispecchiano quelli dell’infarto del miocardio e comprendono:
- iperlipidemia, in particolar modo l’ipercolesterolemia (colesterolo alto),
- fumo di sigaretta,
- ipertensione,
- diabete,
- obesità,
- sedentarietà,
- dieta eccessivamente ricca di sale,
- abuso di alcool.
Sintomi
Pur essendo la classificazione in scompenso cardiaco destro e sinistro superata, viene ancora usata per suddividere i segni e i sintomi clinici. Va comunque ricordato che, anche se inizialmente uno scompenso cardiaco è destro o sinistro, con l’andare del tempo si manifestano sempre entrambi.
Sintomi scompenso cardiaco sinistro
- Difficoltà respiratoria che si manifesta soprattutto in seguito a sforzi fisici (dispnea da sforzo). È il sintomo più frequente in assoluto di scompenso cardiaco. In base all’entità della dispnea da sforzo è stata creata dalla la NYHA (New York Heart Association) la più comune classificazione della gravità dello scompenso. La gravità è tanto maggiore quanto più è elevata la classe.
- Classe I. Pazienti cardiopatici senza sintomi.
- Classe II. Pazienti cardiopatici che stanno bene a riposo e hanno sintomi (dispnea o altro) solo per sforzi di intensità ordinaria.
- Classe III. Pazienti cardiopatici che stanno bene a riposo e hanno sintomi anche per sforzi di intensità inferiore all’ordinario.
- Classe IV. Pazienti cardiopatici con sintomi anche a riposo.
- Senso di mancanza d’aria durante la notte (dispnea parossistica). Questa migliora quando il paziente si alza o sta seduto. Per questi motivi i pazienti con scompenso cardiaco traggono beneficio dal dormire con più cuscini sotto la testa, in una posizione semi-seduta.
- tosse,
- aumento della frequenza del respiro (tachipnea),
- tachicardia,
- polso irregolare,
- senso di stanchezza generalizzato (astenia),
- riduzione della produzione di urina (oliguria),
- aumento di produzione di urina durante la notte (nicturia),
- confusione,
- sonnolenza,
- agitazione,
- nervosismo.
Sintomi scompenso cardiaco destro
- Gonfiore degli arti inferiori (edemi arti inferiori). È il sintomo più frequente dello scompenso cardiaco destro e il più frequente dopo la dispnea in generale. L’edema compare, simmetricamente, a entrambi gli arti inferiori. Viene solitamente riassorbito durante la notte. Nei pazienti costretti a letto invece l’edema compare in regione sacrale. Se persiste per molto tempo l’edema provoca un indurimento della cute, con formazione di macchie brune o rossastre. Nei in casi di grave scompenso prolungato nel tempo il gonfiore può essere generalizzato, coinvolgendo anche gli arti superiori, il torace, l’addome e i genitali. Quest’ultima condizione viene definita anasarca.
- turgore delle giugulari,
- aumento di volume del fegato (Epatomegalia) che può diventare palpabile. Questo può portare alla comparsa di dolore o senso di pesantezza al fianco destro.
- inappetenza,
- nausea,
- perdita di peso.
Diagnosi
La diagnosi di scompenso cardiaco è un processo multidisciplinare che parte dall’osservazione clinica per arrivare alla caratterizzazione precisa della funzionalità cardiaca. L’obiettivo non è solo confermare la presenza della sindrome, ma identificarne la causa sottostante e il “fenotipo” (ovvero se la forza contrattile è ridotta o preservata), elemento fondamentale per guidare la terapia.
Esami di laboratorio e biomarcatori
Il primo passo nel sospetto clinico di scompenso cardiaco è spesso il dosaggio dei peptidi natriuretici nel sangue.
- NT-proBNP e BNP: sono sostanze prodotte dal cuore quando è sottoposto a uno stress o a un carico eccessivo. Un valore normale di questi biomarcatori permette quasi sempre di escludere lo scompenso cardiaco con elevata affidabilità.
- Esami generali: comprendono la valutazione della funzionalità renale, degli elettroliti (potassio e sodio), della tiroide, della glicemia e dei livelli di ferro (sideremia e ferritina). La carenza di ferro è molto comune e peggiora la prognosi dei pazienti scompensati.
Imaging e test strumentali
L’imaging è il pilastro per valutare come il cuore si muove e come circolano i fluidi al suo interno.
- Ecocardiografia doppler: è l’esame fondamentale. Permette di misurare la Frazione di Eiezione (FE), ovvero la percentuale di sangue che il ventricolo riesce a pompare a ogni battito, distinguendo tra scompenso a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), lievemente ridotta (HFmrEF) o preservata (HFpEF). Valuta inoltre lo stato delle valvole e lo spessore delle pareti.
- Elettrocardiogramma (ECG): serve a identificare aritmie (come la fibrillazione atriale), segni di un pregresso infarto o disturbi della conduzione elettrica che potrebbero beneficiare di dispositivi specifici.
- Radiografia del torace: utile soprattutto nelle fasi acute per visualizzare la congestione polmonare (“liquido nei polmoni”) o l’ingrandimento dell’ombra cardiaca.
- Risonanza Magnetica Cardiaca (RM): viene utilizzata quando l’ecografia non è conclusiva o per indagare cause specifiche come miocarditi o malattie infiltrative del muscolo cardiaco.
Test di approfondimento
In casi selezionati, il medico può prescrivere una coronarografia per escludere o trattare ostruzioni delle arterie coronarie, oppure un test da sforzo (o test cardiopolmonare) per misurare con precisione la tolleranza all’esercizio e la capacità respiratoria del paziente.
Cura
Il trattamento moderno dello scompenso cardiaco ha l’obiettivo di migliorare la qualità della vita, ridurre la necessità di ricoveri ospedalieri e prolungare la sopravvivenza. Oggi disponiamo di protocolli farmacologici molto efficaci che agiscono bloccando i meccanismi ormonali dannosi che si attivano quando il cuore inizia a cedere.
I quattro pilastri della terapia farmacologica
Per i pazienti con frazione di eiezione ridotta, le linee guida internazionali raccomandano l’uso combinato di quattro classi di farmaci, spesso definiti “i quattro pilastri”:
- ARNI (Sacubitril/Valsartan): è la terapia più recente e innovativa. Ha dimostrato una superiorità significativa rispetto ai vecchi ACE-inibitori nel ridurre la mortalità e i ricoveri. Può essere usato come prima linea o in sostituzione di ACE-inibitori o sartani se il paziente rimane sintomatico.
- Beta-bloccanti: riducono la frequenza cardiaca e proteggono il cuore dagli effetti tossici dell’adrenalina, permettendo al muscolo cardiaco di riposare e recuperare efficienza nel tempo.
- Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA): come lo spironolattone o l’eplerenone, agiscono contrastando la fibrosi del cuore e la ritenzione di liquidi.
- Inibitori SGLT2 (Glifozine): originariamente nati per il diabete, si sono rivelati rivoluzionari per lo scompenso cardiaco, anche nei pazienti non diabetici. Aiutano il cuore a lavorare meglio e proteggono contemporaneamente i reni.
Gestione dei sintomi e terapie aggiuntive
Oltre ai pilastri salvavita, vengono utilizzati altri trattamenti per il controllo quotidiano:
- Diuretici: sono fondamentali per eliminare i liquidi in eccesso e ridurre il gonfiore alle gambe e la mancanza di fiato. Il dosaggio viene spesso aggiustato in base al peso corporeo quotidiano del paziente.
- Ferro endovena: se gli esami mostrano una carenza, la somministrazione di ferro può migliorare notevolmente la forza muscolare e la resistenza allo sforzo.
- Vericiguat e Ivabradina: sono farmaci aggiuntivi usati in casi specifici per stabilizzare ulteriormente i pazienti con sintomi persistenti o frequenza cardiaca elevata nonostante i farmaci standard.
Dispositivi medici e interventi chirurgici
Quando i farmaci non sono sufficienti, si ricorre a soluzioni tecnologiche:
- ICD (Defibrillatore impiantabile): un dispositivo che monitora il ritmo cardiaco e interviene con una scarica elettrica in caso di aritmie pericolose per la vita.
- CRT (Terapia di resincronizzazione cardiaca): un tipo speciale di pacemaker che coordina la contrazione dei due ventricoli, migliorando l’efficienza del pompaggio.
- Supporti meccanici e Trapianto: nei casi di scompenso terminale, si valuta l’impianto di pompe artificiali (VAD) o il trapianto di cuore.
Stile di vita e autogestione
Il successo della cura dipende strettamente dalla collaborazione del paziente.
- Monitoraggio del peso: pesarsi ogni mattina è cruciale. Un aumento rapido di peso (es. 2 kg in 2-3 giorni) indica spesso accumulo di liquidi e richiede il contatto immediato con il medico.
- Alimentazione e sale: è fondamentale ridurre drasticamente il sale aggiunto e i cibi pronti per evitare la ritenzione idrica.
- Attività fisica: l’esercizio fisico moderato e regolare (come la camminata) è oggi raccomandato a tutti i pazienti stabili, poiché “allena” il corpo a usare meglio l’ossigeno disponibile.
- Vaccinazioni: lo scompenso rende più fragili. Il vaccino antinfluenzale annuale e il vaccino anti-pneumococco sono fortemente raccomandati per prevenire polmoniti che potrebbero scompensare il cuore.
- Fumo e Alcol: è indispensabile smettere di fumare e limitare o eliminare l’alcol, che ha un effetto tossico diretto sulle cellule del cuore.
La gestione dello stress è altrettanto importante, poiché stati di ansia intensa possono aumentare inutilmente il carico di lavoro del cuore.
Fonti e bibliografia
- Harrison, Principi di medicina interna, 21ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2023
- 2021-2023 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Society of Cardiology)
- 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure
