Insufficienza cardiaca: sintomi, cause e cura

Introduzione

L’insufficienza cardiaca è una condizione in cui il cuore non pompa sangue in quantità sufficiente al fabbisogno dell’organismo e questo può avvenire perché

• non si riempie abbastanza di sangue,
• non è in grado di espellerlo con sufficiente forza nel resto del corpo.

Si noti che una condizione non esclude l’altra.

Insufficienza cardiaca non significa che il cuore sta cessando o è sul punto di cessare di funzionare, ma si tratta comunque di una situazione grave che richiede assistenza medica.

Il disturbo si sviluppa nel tempo, in parallelo all’indebolimento dell’azione di pompa del cuore. Può interessare il lato destro, il sinistro o ambedue i lati del cuore.

• Quando interessa il lato destro il cuore non pompa abbastanza sangue ai polmoni, dove il sangue si ossigena; possono comparire accumuli di liquido (edema, cioè gonfiore) in piedi, caviglie, gambe, fegato, addome e a livello delle vene del collo.
• Quando interessa il lato sinistro, il cuore non ha la forza di pompare sangue ricco di ossigeno in quantità sufficiente al resto del corpo.

Più in generale i principali sintomi di insufficienza cardiaca sono:

• mancanza di respiro dopo l’attività fisica o, nei casi peggiori, anche a riposo,
• stanchezza persistente,
• caviglie e gambe gonfie.

Meno comunemente possono comparire

• tosse persistente,
• battito cardiaco accelerato
• e vertigini.

Le manifestazioni possono svilupparsi rapidamente (insufficienza cardiaca acuta) oppure più gradualmente, nell’arco di settimane o mesi (insufficienza cardiaca cronica), caso in cui è più difficile rendersi conto di quanto sta succedendo.

La causa principale va cercata in patologie che colpiscono il cuore e ad oggi non esiste una cura definitiva, ma è possibile gestire la malattia con un adeguato stile di vita e farmaci appropriati.

L’insufficienza cardiaca può interessare sia bambini che adulti, anche se con sintomi e trattamenti differenti. Questo articolo tratta dell’insufficienza cardiaca negli adulti.

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Cause

L’insufficienza cardiaca si sviluppa molto spesso come conseguenza di altre condizioni, che abbiano esercitato un effetto lesivo diretto sul cuore (ovvero un danno od un indebolimento del tessuto muscolare).

I ventricoli, ossia le principali camere con funzione di pompa del cuore, possono diventare rigidi e non riempirsi correttamente tra un battito e l’altro e il muscolo cardiaco può indebolirsi al punto che il cuore non riesce più a pompare sangue nel corpo in modo efficiente.

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Le cause per cui questo avviene sono numerose, ma principalmente riconducibili a malattie in grado di danneggiare il muscolo e i vasi cardiaci:

• cardiopatia coronarica,
• infarto,
• disturbi alle valvole cardiache,
• danni al muscolo cardiaco (infezioni, alcolismo, farmaci, …),
• miocardite,
• difetti congeniti,
• aritmie,
• farmaci chemioterapici e tossine (come gli alcolici).

Tra le cause non cardiache spiccano invece per importanza:

• pressione alta (sottopone il cuore ad un continuo stress, costringendolo di fatto ad un carico di lavoro eccessivo che alla fine lo indebolisce),
• ipertensione polmonare (talvolta causata da embolia polmonare),
• anemia,
• disturbi della tiroide,
• insufficienza renale,
• alcuni farmaci.

Tra i principali fattori di rischio che possono predisporre allo sviluppo di insufficienza cardiaca ricordiamo:

• età pari o superiore ai 65 anni (l’invecchiamento può indebolire il muscolo cardiaco),
• etnia (negli Stati Uniti, gli afro-americani sono l’etnia più a rischio, hanno inoltre maggiori probabilità di sviluppare sintomi precocemente, di andare incontro a più ricoveri ospedalieri nonché a morte per insufficienza cardiaca),
• sovrappeso,
• precedenti attacchi cardiaci,
• altre malattie croniche (diabete, HIV, disturbi della tiroide, sindrome delle apnee notturne, …),
• genere (la patologia si rileva con una frequenza maggiore negli uomini),
• alcuni farmaci (tra cui gli antinfiammatori),
• fumo e alcolismo.

Classificazione

By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, Link

Esistono molte forme di insufficienza cardiaca, ma schematicamente è possibile individuare i seguenti:

• Insufficienza cardiaca sinistra, caratterizzata da una funzione ventricolare sinistra ridotta;
  la camera inferiore sinistra del cuore (ventricolo sinistro) diventa più grande e perde la capacità di contrarsi abbastanza da forte da pompare la necessaria quantità di sangue ricco di ossigeno al resto del corpo (tratto blu che sale verso l’alto nell’immagine).
• Insufficienza cardiaca con funzione ventricolare sinistra conservata: il cuore si contrae e pompa normalmente, ma i ventricoli (le camere inferiori) sono più spesse e rigide del normale, perdendo la capacità di rilassarsi e quindi riempirsi completamente. La presenza di una ridotta quantità di sangue nei ventricoli si traduce in una minor quantità espulsa all’atto della contrazione.
• Insufficienza cardiaca destra: Alcune malattie polmonari, ad esempio l’ipertensione polmonare, possono alterare o danneggiare le arterie polmonari (tratto blu che sale verso l’alto nell’immagine). Il lato destro del cuore deve quindi sopperire al danno ed esercitare una forza maggiore per garantire il trasporto di sangue ricco di anidride carbonica ai polmoni, sviluppando nel tempo il cosiddetto cuore polmonare (che perde di efficacia).

Cosa significa insufficienza cardiaca contestizia?

L’espressione “insufficienza cardiaca congestizia” fa riferimento all’accumulo, o congestione, del sangue nel fegato, nell’addome, nelle gambe e nei polmoni (non tutte le insufficienze cardiache sono congestizie, è peraltro possibile sviluppare sintomi come affanno o debolezza da insufficienza cardiaca anche in assenza di accumulo di liquidi).

Sintomi

L’insufficienza cardiaca può interessare il lato sinistro, il lato destro o ambedue i lati del cuore. Tipicamente esordisce a sinistra, con l’interessamento in particolare del ventricolo sinistro, la principale pompa cardiaca perché responsabile della distribuzione del sangue all’intero organismo.

A seconda del lato interessato è possibile osservare sintomi differenti:

• insufficienza sinistra: i fluidi si accumulano a livello dei polmoni e compare mancanza di fiato.
• insufficienza destra: i fluidi si accumulano a livello di addome e arti inferiori, causando gonfiore.

Più in generale alcuni individui hanno pochi problemi, mentre altri manifestano molti più sintomi; presi individualmente i singoli segni di insufficienza cardiaca possono non destare preoccupazioni, ma in presenza di più di uno di questi sintomi, anche in assenza di una diagnosi di disturbi cardiaci, è indispensabile riferire le proprie condizioni ad un medico e richiedere un esame cardiologico.

Se affetti da insufficienza cardiaca è altrettanto importante osservare i propri sintomi e riferire qualunque cambiamento improvviso al proprio medico.

• Il sangue si accumula nelle vene polmonari (i vasi che riportano il sangue dai polmoni al cuore) perché il cuore non riesce a pompare adeguatamente. Ciò causa l’accumulo di liquidi nei polmoni e questo si manifesta sotto forma di affanno, ossia mancanza di fiato durante l’attività fisica (più comunemente), a riposo o durante il sonno (può essere improvvisa e causare il risveglio). Diventa difficile respirare da sdraiati, tanto che può essere necessario alzare la parte superiore del corpo con almeno due cuscini. È frequente svegliarsi stanchi, o ansiosi e agitati.
• Sempre a causa del sangue accumulato a livello polmonare può comparire tosse o respiro ansimante, talvolta con catarro con sangue.
• Poiché il sangue esce dal cuore lentamente, quello di ritorno ristagna a sua volta nelle vene, causando l’accumulo di liquidi nell’intero organismo. La ritenzione di liquidi è anche peggiorata dai reni, che non riescono a smaltire efficacemente sodio e acqua, e questo causa gonfiore di piedi, caviglie, gambe o addome, nonché aumento del peso. Le scarpe possono improvvisamente diventare strette.
• Il cuore non può pompare nel resto del corpo sangue sufficiente a soddisfare i bisogni dei tessuti. Il corpo dirotta sangue da organi meno essenziali, soprattutto muscoli degli arti, per salvaguardare l’apporto a cuore e cervello, compare quindi una sensazione costante di stanchezza e difficoltà a svolgere le attività quotidiane, come salire le scale, portare la spesa o camminare.
• L’apparato digerente riceve meno sangue, con conseguenti problemi di digestione e sensazione di pienezza e mancanza di appetito.
• Le variazioni dei livelli ematici di sostanze come il sodio possono causare confusione, perdita di memoria e un senso di disorientamento. I primi ad accorgersene possono essere i familiari o personale badante.
• Il cuore batte più velocemente per compensare la sua ridotta capacità di pompa (palpitazioni).

Quando compaiono i primi sintomi, si possono anche verificare stanchezza o affanno dopo attività fisiche abituali, come salire una rampa di scale. I sintomi peggiorano al progredire dell’insufficienza cardiaca. È possibile sentirsi stanchi o affannati dopo attività semplici, come il vestirsi.

Prognosi e complicazioni

Spesso, l’insufficienza cardiaca può essere controllata con la terapia farmacologica, cambiando stile di vita e trattandone l’origine; nella maggior parte dei casi è tuttavia una malattia cronica che peggiora inevitabilmente nel tempo.

I soggetti con insufficienza cardiaca sono potenzialmente a rischio di disturbi del ritmo pericolosi. Questi soggetti vengono frequentemente trattati con l’impianto di un defibrillatore.

Le complicanze più comuni possono annoverare:

• insufficienza renale (per la riduzione del flusso sanguigno ai reni),
• problemi alle valvole cardiache,
• danno epatico a causa dell’accumulo di liquidi che esercita una pressione eccessiva sul fegato,
• ictus (per aumento del rischio di formazione di trombi, a causa del rallentamento del flusso sanguigno).

Quando chiamare il medico

Consultare il proprio medico se si ritiene di avere segni o sintomi di insufficienza cardiaca:

• mancanza di fiato,
• tosse,
• gonfiore addominale e alle gambe/caviglie,
• stanchezza e affaticamento,
• mancanza di appetito e/o nausea,
• confusione,
• palpitazioni.

Rivolgersi in Pronto Soccorso in caso di:

• dolore toracico,
• perdita di coscienza o debolezza severa,
• polso accelerato o irregolare,
• improvviso, grave affanno e tosse con espettorato rosa e schiumoso.

Se affetti da insufficienza cardiaca e se un qualunque sintomo peggiora improvvisamente o compaiono nuovi segni o sintomi, è possibile che il disturbo stia peggiorando o non risponda al trattamento ed è quindi necessario contattare il medico.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per l’insufficienza cardiaca mira non solo a confermare la presenza della malattia, ma anche a identificarne la causa sottostante e a classificare la gravità del danno cardiaco. Il medico specialista di riferimento è il cardiologo, che coordinerà i diversi accertamenti necessari.

Esame clinico e anamnesi

Il primo passo consiste in un’accurata valutazione della storia clinica del paziente (presenza di ipertensione, diabete o precedenti infarti) e in un esame obiettivo. Durante la visita, il medico presterà particolare attenzione a segni di accumulo di liquidi, come il gonfiore alle caviglie o la presenza di rantoli polmonari udibili tramite lo stetoscopio.

Esami di laboratorio e biomarcatori

Le analisi del sangue sono fondamentali per escludere altre patologie e valutare la funzionalità di organi come i reni e la tiroide. Un ruolo centrale è oggi rivestito dal dosaggio dei peptidi natriuretici:

• BNP / NT-proBNP: si tratta di sostanze prodotte dal cuore quando è sottoposto a uno stress o a un carico eccessivo. Livelli normali di questi biomarcatori permettono molto spesso di escludere con ragionevole certezza l’insufficienza cardiaca in pazienti con affanno improvviso.

Imaging e test strumentali

Per definire la struttura e la funzione del cuore vengono impiegati diversi strumenti:

• Ecocardiogramma: è l’esame cardine. Utilizza gli ultrasuoni per visualizzare le dimensioni delle camere cardiache, lo spessore delle pareti e il movimento delle valvole. Permette di calcolare la “frazione di eiezione” (FE), un valore percentuale che indica quanto sangue il ventricolo sinistro riesce a pompare a ogni battito, parametro essenziale per guidare la terapia.
• Elettrocardiogramma (ECG): utile per rilevare aritmie, segni di un vecchio infarto o un ingrossamento del cuore.
• Radiografia del torace (RX torace): necessaria per verificare se il cuore appare ingrandito (cardiomegalia) e se è presente liquido nei polmoni (edema polmonare).
• Risonanza magnetica cardiaca: fornisce immagini estremamente dettagliate del tessuto cardiaco ed è utile per identificare infiammazioni (miocarditi) o aree di cicatrice.
• Cateterizzazione cardiaca e coronarografia: esami invasivi riservati ai casi in cui si sospetti che l’insufficienza sia causata da ostruzioni nelle arterie coronarie.

Cura

L’insufficienza cardiaca è una condizione cronica che richiede una gestione personalizzata e multidisciplinare. Sebbene non esista una guarigione definitiva per la maggior parte dei pazienti, i trattamenti attuali consentono di vivere più a lungo, ridurre i ricoveri ospedalieri e migliorare significativamente la capacità di svolgere le attività quotidiane.

Gli obiettivi terapeutici sono il controllo della ritenzione idrica, il potenziamento della funzione di pompa del cuore e la prevenzione della progressione del danno muscolare.

Terapia farmacologica: i quattro pilastri

Il trattamento moderno si basa sull’utilizzo combinato di diverse classi di farmaci che agiscono in modo sinergico per proteggere il cuore:

• ARNI (Inibitori della neprilisina e del recettore dell’angiotensina) o in alternativa ACE-inibitori/Sartani: sono farmaci che rilassano i vasi sanguigni e riducono il carico di lavoro del cuore.
• Beta-bloccanti: rallentano la frequenza cardiaca e proteggono il cuore dagli effetti tossici dell’adrenalina prodotta in eccesso durante la malattia.
• Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA): aiutano a eliminare i liquidi in eccesso e prevengono la formazione di tessuto cicatriziale nel cuore.
• Inibitori SGLT2: originariamente nati per il diabete, si sono dimostrati straordinariamente efficaci nel ridurre i ricoveri e la mortalità per insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla presenza di glicemia alta.
• Diuretici: utilizzati principalmente per alleviare i sintomi della congestione (gonfiore e affanno) favorendo l’espulsione di acqua e sale attraverso l’urina.

Dispositivi e interventi chirurgici

In alcuni pazienti, i farmaci non sono sufficienti ed è necessario ricorrere a tecnologie avanzate:

• Impianto pacemaker per la terapia di resincronizzazione (CRT): aiuta le pareti del cuore a contrarsi di nuovo in modo coordinato.
• Defibrillatore automatico impiantabile (ICD): un dispositivo che monitora costantemente il ritmo cardiaco e interviene con una scarica elettrica in caso di aritmie potenzialmente letali.
• Interventi sulle valvole o bypass: necessari se l’insufficienza è causata da problemi meccanici risolvibili chirurgicamente.
• Trapianto di cuore o sistemi di assistenza ventricolare (VAD): opzioni estreme per l’insufficienza cardiaca allo stadio terminale.

Stile di vita e autocura

Il coinvolgimento attivo del paziente è determinante per il successo della cura. Piccoli cambiamenti quotidiani possono fare una grande differenza:

• Monitoraggio del peso: pesarsi ogni mattina a digiuno è fondamentale. Un aumento di peso improvviso (ad esempio 1-2 kg in due giorni) suggerisce spesso un accumulo di liquidi prima ancora che compaia il gonfiore, permettendo al medico di aggiustare la terapia diuretica tempestivamente.
• Alimentazione: è necessario ridurre drasticamente l’apporto di sale (sodio) per evitare la ritenzione idrica e, in alcuni casi, limitare l’assunzione totale di liquidi giornalieri. Una dieta salutare ricca di verdure e povera di grassi saturi è caldamente raccomandata.
• Attività fisica: sebbene sia necessaria cautela, un’attività fisica moderata e costante (come la camminata) prescritta dal medico migliora la resistenza dei muscoli e riduce la sensazione di stanchezza.
• Abitudini corrette: è indispensabile smettere di fumare e limitare o eliminare gli alcolici, poiché l’alcol può avere un effetto tossico diretto sulle cellule del cuore.

Fonti e bibliografia

• NIH – Heart Failure
• American Heart Association – Warning Signs of Heart Failure
• ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.