Embolia polmonare: sintomi, cause, cura, conseguenze

Introduzione

L’embolia polmonare è una patologia causata dall’ostruzione di una o più arterie polmonari.

Nella maggior parte dei casi è provocata da coaguli di sangue che giungono ai polmoni da altre parti dell’organismo, tipicamente dalle gambe.

L’embolia polmonare può colpire persone altrimenti sane e i sintomi possono variare a seconda del paziente, ma i più comuni comprendono:

• mancanza di fiato, spesso improvvisa e inspiegabile,
• dolore al petto che peggiora con la respirazione,
• tosse secca, talvolta con tracce di sangue.

Se il trattamento viene iniziato tempestivamente la prognosi è buona e la maggior parte delle persone recupera completamente; le prospettive sono meno buone in caso di patologia grave alla base della formazione del coagulo, come ad esempio un tumore in fase avanzata.

Si tratta in ogni caso di una condizione molto pericolosa, che può rivelarsi fatale, e che richiede cure tempestive per abbattere i rischi.

Per prevenirla è possibile prendere provvedimenti per ostacolare la formazione di trombi (coaguli di sangue) negli arti inferiori.

Esempio di genesi dell’embolia polmonare (Photo Credit: iStock.com/ttsz)

Cause

L’embolia polmonare si verifica quando una piccola massa, (embolo) nella maggior parte un coagulo di sangue, si incunea in un’arteria polmonare. Gli emboli si formano quasi sempre nelle vene profonde delle gambe, ma possono anche provenire da altre parti dell’organismo. Questa patologia è detta trombosi venosi profonda, o più semplicemente trombosi e alcuni medici identificano le due patologie con un nom unico (tromboembolia venosa).

• Un trombo è un coagulo di sangue che si forma in una vena.
• Un embolo è tutto ciò che viaggia attraverso i vasi sanguigni fino a raggiungere un vaso troppo piccolo per consentirne il passaggio, con la conseguenza che il flusso sanguigno viene interrotto. Nella maggior parte dei casi l’embolo è un trombo che si stacca dal vaso di formazione, ma in casi più rari può anche essere costituito da
  • grassi provenienti dal midollo di un osso fratturato,
  • masse di tessuto tumorale,
  • bolle d’aria,
  • liquido amniotico,
  • un tumore,
  • una sostanza estranea come
    • talco,
    • iodio,
    • cotone
    • o un piccolo pezzettino di un tubo per cateterismo

I casi di embolia polmonare isolata sono rari, quasi sempre infatti sono presenti diversi emboli, cioè diverse ostruzioni. Il tessuto polmonare servito dall’arteria ostruita non riceve più sostanze nutritive e può morire, quindi i polmoni avranno più difficoltà a fornire ossigeno al resto dell’organismo.

Fattori di rischio

Chiunque può soffrire di trombosi e quindi di embolia polmonare (il rischio è lo stesso in uomini e donne), ma è possibile individuare alcuni fattori in grado di aumentare il rischio.

Immobilità protratta

Durante i periodi di inattività il sangue tende ad accumularsi nelle gambe e a fluire molto più lentamente nell’organismo e questo aumenta considerevolmente il rischio di formazione di trombi.

Questo può verificarsi per esempio in caso di:

• Riposo a letto. Essere costretti a letto per un periodo protratto dopo un intervento chirurgico, un attacco cardiaco, una frattura alle gambe o qualsiasi altra malattia grave vi rende molto più soggetti alla formazione di trombi.
• Viaggi lunghi. Stare seduti in spazi ristretti durante un viaggio lungo in auto o in aereo rallenta la circolazione sanguigna e quindi favorisce la formazione di trombi negli arti inferiori.

Età

Il rischio aumenta con l’età, per ogni 10 anni oltre i 60 il rischio raddoppia, quindi gli anziani presentano un maggior rischio di trombosi a causa di:

• Malfunzionamento delle valvole. Le minuscole valvole presenti all’interno delle vene fanno circolare il sangue sempre nella giusta direzione, però tendono a degradarsi con il passare degli anni. Se non funzionano bene, il sangue tende a ristagnare e a volte si possono formare i trombi.
• Disidratazione. Gli anziani sono più a rischio di disidratazione, quindi il loro sangue si addensa più facilmente e i trombi si possono formare con maggior frequenza.
• Problemi di salute. Gli anziani hanno anche maggiori probabilità di avere problemi di salute che li rendono più soggetti ai fattori di rischio indipendenti per la trombosi; ad esempio possiamo ricordare gli interventi di sostituzione delle articolazioni, i tumori o le patologie cardiache.

Precedenti famigliari

Episodi precedenti di trombosi/embolia, personali o di famigliari, costituiscono un fattore di rischio per nuovi eventi cardiovascolari, probabilmente in virtù della presenza di disturbi ereditari della coagulazione come ad esempio la trombofilia (una condizione genetica che è causa di una maggior facilità di formazione dei coaguli) o la sindrome antifosfolipidi (un disturbo autoimmune).

Interventi chirurgici

Gli interventi chirurgici sono una delle cause principali dei problemi di coagulazione, soprattutto gli interventi di sostituzione delle articolazioni del bacino e del ginocchio. Durante la preparazione delle ossa su cui verranno innestate le articolazioni artificiali, i frammenti di tessuto possono entrare in circolo e contribuire alla formazione di un embolo. La semplice immobilità durante un qualsiasi intervento, poi, può provocare la formazione di trombi ed emboli. Il rischio aumenta all’aumentare del tempo trascorso sotto anestesia generale.

Patologie

• Danni dei vasi sanguigni: Se un vaso sanguigno viene danneggiato il flusso di sangue può rallentare, addirittura bloccarsi, e questo può causare la formazione di coaguli; i vasi possono essere danneggiati da lesioni come ossa rotte o gravi infortuni muscolari. Anche durante gli interventi chirurgici esiste il rischio di danneggiare i vasi e la possibilità di formazione di coaguli aumenta in caso di interventi eseguiti sulla metà inferiore del corpo.
  Anche condizioni come la vasculite (infiammazione della parete di un vaso sanguigno) e alcuni tipi di farmaci possono causare danni dei vasi sanguigni.
• Patologie cardiache. L’ipertensione e le malattie cardiovascolari aumentano il rischio di formazione di emboli.
• Tumori. Alcuni tumori, soprattutto quelli del pancreas, delle ovaie e dei polmoni, sono in grado di aumentare la quantità delle sostanze che permettono la coagulazione del sangue. Le donne con precedenti di tumore al seno in terapia con tamoxifene o raloxifene hanno maggiori probabilità di soffrire di trombosi ed embolia. Anche chemioterapia e radioterapia possono aumentare il rischio.

Stile di vita e altro

• Fumo. Per motivi non ancora del tutto chiari, l’uso di tabacco predispone alcune persone alla formazione di trombi, soprattutto quando sussistono anche altri fattori di rischio.
• Sovrappeso. Il peso in eccesso aumenta il rischio di formazione di emboli, soprattutto tra le donne che fumano o che soffrono di ipertensione.
• Precedenti episodi di trombosi.
• Assunzione di alcuni farmaci (come la pillola anticoncezionale o la terapia ormonale sostitutiva).
• Gravidanza: Il peso del bambino che grava sulle vene del basso ventre è in grado di rallentare la circolazione venosa proveniente dalle gambe. La formazione degli emboli, infatti, è più probabile quando la circolazione è rallentata o il sangue ristagna.

Sintomi

I sintomi dell’embolia polmonare variano considerevolmente a seconda di fattori quali:

• caratteristiche soggettive del paziente,
• grado di coinvolgimento del polmone,
• dimensioni dell’embolo,
• stato di salute generale (soprattutto dell’eventuale presenza di patologie polmonari o cardiache concomitanti).

Talvolta purtroppo non c’è alcun sintomo, se non nelle fasi più avanzate.

Quando presenti, tra i sintomi più comuni dell’embolia polmonare ricordiamo:

• Mancanza di fiato. Questo sintomo può manifestarsi gradualmente o all’improvviso e può verificarsi sia durante l’attività fisica sia a riposo.
• Dolore al petto. In molti casi viene confuso con il dolore provocato dall’infarto. Peggiora quando si respira profondamente, si tossisce, si mangia, ci si china o ci si piega. Con ogni probabilità peggiorerà durante l’esercizio fisico, ma non scomparirà mettendosi a riposo.
• Tosse. Si tratta generalmente di tosse secca, ma può talvolta presentare sangue (eventualmente con catarro).

Tra gli altri sintomi che possono comparire ricordiamo:

• dispnea (sintomi asmatici),
• ansia o paura,
• gonfiore alle gambe,
• pelle umida o bluastra,
• sudorazione eccessiva,
• sensazione di testa fra le nuvole,
• senso di svenimento,
• respirazione accelerata,
• battito cardiaco rapido o irregolare,
• battito cardiaco debole,
• capogiro o svenimento.

A volte gli unici segni e sintomi presenti sono quelli legati alla trombosi venosa profonda, che si sviluppano sulla gamba colpita e includono:

• gonfiore lungo una vena,
• dolore,
• una sensazione di calore
• rossore.

Quando chiamare il medico

L’embolia polmonare può essere molto pericolosa e addirittura fatale.

Andate immediatamente al pronto soccorso se

• vi sentite mancare il fiato all’improvviso senza alcun motivo apparente,
• avete male al petto
• tossite e vedete che nel catarro sono presenti tracce di sangue.

Conseguenze e pericoli

La maggior parte delle persone che manifestano embolia polmonare vengono trattate con successo prevenendo qualsiasi complicazione, che tuttavia possono comprendere:

• sviluppo di ipertensione polmonare,
• collasso cardiocircolatorio, per arresto cardiaco,
• insufficienza cardiaca, a causa delle lesioni cardiache che possono subentrare (il cuore potrebbe non essere più in grado di pompare efficacemente il sangue).

La fase più rischiosa è quella nelle prime ore dall’inizio dell’embolia, inoltre esiste il rischio concreto di un nuovo episodio entro sei settimane dal primo (questo è il motivo della terapia preventiva che viene immediatamente prescritta).

Diagnosi

La diagnosi di embolia polmonare deve essere tempestiva, ma può rappresentare una sfida clinica poiché i sintomi spesso si sovrappongono a quelli di altre patologie cardiache o respiratorie. Il percorso diagnostico moderno segue protocolli standardizzati che integrano la valutazione del rischio clinico, test di laboratorio e imaging avanzato.

Valutazione clinica e punteggi di probabilità

Il primo passo consiste nell’applicazione di punteggi validati (come il punteggio di Wells o il punteggio di Geneva) che aiutano il medico a stabilire la probabilità clinica (bassa, intermedia o alta) che il paziente abbia un’embolia. Questa stratificazione è fondamentale per decidere quali esami eseguire successivamente.

Durante la visita, il medico esegue inoltre:

• Valutazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno).
• Esame obiettivo delle gambe per identificare segni di trombosi venosa profonda (gonfiore, calore, dolore alla palpazione).
• Auscultazione cardiaca e polmonare.

Test di laboratorio: il D-dimero

Il dosaggio del D-dimero tramite un prelievo di sangue è uno strumento diagnostico potente, ma va interpretato con cautela. Il D-dimero è un frammento proteico che deriva dalla degradazione della fibrina (un componente dei coaguli).

• Valore predittivo negativo: Se il test è negativo in un paziente a basso rischio clinico, l’embolia polmonare può essere esclusa con quasi totale certezza, evitando esami radiologici inutili.
• Specificità limitata: Un valore elevato non conferma necessariamente l’embolia, poiché può aumentare anche in caso di infiammazioni, interventi chirurgici recenti, tumori o gravidanza.

Imaging radiologico e strumentale

Se il sospetto clinico è alto o il D-dimero è positivo, si procede con gli esami strumentali:

Angio-TC polmonare

Attualmente è l’esame di riferimento (“gold standard”). Si tratta di una TAC eseguita con l’iniezione di un mezzo di contrasto iodato che permette di visualizzare direttamente le arterie polmonari e l’eventuale presenza di emboli. È rapida, precisa e permette di valutare anche lo stato del parenchima polmonare circostante.

Ecografia Doppler degli arti inferiori

L’ecografia viene utilizzata per cercare coaguli nelle vene profonde delle gambe. Poiché la maggior parte delle embolie origina da una trombosi venosa profonda, la conferma di un trombo in una gamba in un paziente con sintomi respiratori è spesso sufficiente per giustificare l’inizio della terapia.

Scintigrafia polmonare (Ventilazione/Perfusione)

Viene utilizzata principalmente quando la TAC è controindicata (ad esempio in caso di grave insufficienza renale o allergia al mezzo di contrasto). Valuta come l’aria e il sangue si distribuiscono nei polmoni; aree ventilate ma non irrorate suggeriscono la presenza di un’ostruzione.

Ecocardiogramma

Pur non visualizzando direttamente l’embolo (tranne in casi rari), questo esame è fondamentale per valutare lo sforzo del cuore destro. Un cuore destro dilatato o affaticato indica un’embolia polmonare più severa che richiede un trattamento più aggressivo.

Elettrocardiogramma (ECG) e Radiografia del torace

Vengono eseguiti di routine non tanto per diagnosticare l’embolia (che spesso non mostra segni specifici in questi esami), quanto per escludere altre cause di dolore toracico e dispnea, come un infarto miocardico o una polmonite.

Cura e terapia

L’obiettivo principale della cura dell’embolia polmonare è prevenire l’estensione del coagulo esistente, evitare che se ne formino di nuovi e, nei casi più critici, ripristinare rapidamente il flusso sanguigno per salvare la funzione cardiaca e polmonare.

Le opzioni terapeutiche attuali includono approcci farmacologici, interventi mini-invasivi e procedure chirurgiche.

Terapia farmacologica anticoagulante

Gli anticoagulanti rappresentano il pilastro del trattamento. Questi farmaci non “sciolgono” attivamente il coagulo, ma bloccano la cascata della coagulazione, permettendo ai sistemi naturali dell’organismo di riassorbire gradualmente l’embolo.

Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC)

Oggi rappresentano la prima scelta per la maggior parte dei pazienti. Farmaci come apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran hanno rivoluzionato la cura dell’embolia grazie a:

• Semplicità d’uso: Dosaggio fisso per bocca senza necessità di frequenti esami del sangue.
• Sicurezza: Minor rischio di emorragie cerebrali rispetto ai vecchi trattamenti.
• Immediatezza: Alcuni di questi farmaci possono essere iniziati subito, senza dover passare per le iniezioni di eparina.

Eparina e Fondaparinux

L’eparina (solitamente a basso peso molecolare, somministrata tramite iniezioni sottocutanee) rimane fondamentale nella fase acuta ospedaliera, specialmente nei pazienti instabili, in quelli con grave insufficienza renale o nelle donne in gravidanza, poiché non attraversa la placenta.

Warfarin (Coumadin)

L’uso del Warfarin è oggi limitato a casi specifici, come pazienti con valvole cardiache meccaniche o sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Richiede un monitoraggio costante del tempo di protrombina (INR) e attenzione alla dieta.

Trattamenti per le emergenze (Trombolisi)

Nei casi di embolia polmonare “massiva” o ad alto rischio, dove la pressione arteriosa crolla e il cuore sta cedendo, si ricorre ai farmaci fibrinolitici. Questi farmaci sono “scioglitutto” somministrati per via endovenosa in grado di frammentare rapidamente il coagulo. Pur essendo salvavita, comportano un rischio significativo di sanguinamento, pertanto il loro uso è riservato esclusivamente ai casi più gravi sotto stretto monitoraggio in terapia intensiva.

Interventi invasivi e chirurgici

Quando i farmaci sono controindicati o insufficienti, si possono adottare altre strategie:

• Trattamenti percutanei diretti da catetere: Attraverso una piccola incisione all’inguine, un catetere viene guidato fino all’arteria polmonare per aspirare il coagulo o frammentarlo meccanicamente, talvolta rilasciando piccole dosi di fibrinolitico direttamente sul posto.
• Filtro della vena cava inferiore: Un piccolo dispositivo metallico a forma di ombrello inserito nella vena principale dell’addome. Serve a “setacciare” il sangue, bloccando eventuali nuovi frammenti di trombo provenienti dalle gambe prima che raggiungano i polmoni. Viene utilizzato solo se il paziente non può assumere anticoagulanti.
• Embolectomia chirurgica: Un intervento a cuore aperto per rimuovere fisicamente i coaguli, riservato a situazioni estreme.

Stile di vita e gestione a lungo termine

Dopo l’evento acuto, la gestione della salute quotidiana è determinante per evitare recidive. La terapia anticoagulante viene solitamente mantenuta per un periodo che va dai 3 ai 6 mesi, ma in alcuni casi può essere prescritta a tempo indeterminato.

Il paziente deve collaborare attivamente attraverso:

• Movimento costante: Evitare la sedentarietà e camminare regolarmente per favorire il ritorno venoso.
• Controllo del peso e dieta: Ridurre l’infiammazione sistemica attraverso un’alimentazione equilibrata e il mantenimento di un peso corporeo sano.
• Idratazione: Bere a sufficienza per mantenere il sangue fluido.
• Abitudini sane: L’abbandono del fumo è prioritario, poiché il tabagismo altera profondamente i meccanismi della coagulazione.

Prevenzione

Prevenire la formazione di trombi nelle vene profonde degli arti inferiori (trombosi venosa profonda) aiuta a prevenire l’embolia polmonare. Alcune misure preventive possono essere adottate durante il ricovero in ospedale, mentre altre sono semplici precauzioni di cui il paziente si deve far carico.

Si consiglia di:

• smettere di fumare,
• attenersi a una dieta sana ed equilibrata,
• praticare regolarmente esercizio fisico,
• perdere peso se necessario.

Misure preventive durante il ricovero in ospedale

• Terapia con eparina o warfarin (Coumadin®). Gli anticoagulanti come l’eparina e il warfarin sono somministrati ai pazienti a rischio di trombosi prima e dopo gli interventi chirurgici.
• Calze elastiche a compressione graduata. Le calze elastiche esercitano una pressione costante sulle gambe, favorendo una circolazione più efficace e rapida. Sono un modo sicuro, semplice ed economico per impedire il ristagno del sangue dopo qualsiasi intervento chirurgico e sono quasi sempre consigliate ai pazienti in attesa di interventi che richiedano un riposo forzato a letto nei giorni seguenti.
• Attività fisica. Ricominciare a muoversi il prima possibile dopo un intervento chirurgico può aiutare a prevenire e a velocizzare il processo di guarigione.

Misure preventive durante i viaggi

Stare a lungo seduti durante un volo o un viaggio in automobile aumenta il rischio di formazione di trombi nelle vene delle gambe.

In genere viene consigliato di evitare lunghi viaggi a seguito di dimissione ospedaliera dopo interventi importanti.

In caso di soggetti a rischio è consigliabile che prima della partenza venga affrontata la situazione con il medico per valutare rischi e strategie preventive, tra cui:

1. Sgranchirsi le gambe. Alzatevi e sgranchitevi le gambe in cabina più o meno ogni ora. Se state guidando, fate una pausa ogni ora e fate quattro passi, anche solo intorno alla macchina. Fate alcuni piegamenti sulle ginocchia.
2. Fare ginnastica da seduti. Flettete, estendete e ruotate le caviglie oppure premete i piedi sul sedile di fronte, oppure ancora cercate di alzare e abbassare le dita dei piedi. Evitate di stare seduti accavallando le gambe per lunghi periodi.
3. Indossare le calze riposanti. Le calze riposanti o preventive favoriscono la circolazione ed evitano il ristagno dei liquidi. Non sono più come quelle che indossava vostra nonna: sono in commercio in diversi colori e motivi alla moda. Esistono persino delle speciali apparecchiature che vi aiuteranno a indossarle.
4. Bere il più possibile. L’acqua è il miglior liquido per prevenire la disidratazione, che può contribuire alla formazione di trombi.
5. Evitate l’alcool, che invece fa aumentare la perdita di liquidi.
6. Non assumere sonniferi, che aumentano il rischio e la durata dell’immobilità.

Fonti e bibliografia

• MayoClinic
• NHS
• NIH
• patient.info