Introduzione
“Menopausa” è il termine che si usa per indicare il periodo della vita della donna in cui cessano le mestruazioni. Non è una malattia, si tratta invece di una fase fisiologica dell’invecchiamento caratterizzata da una progressiva riduzione della produzione degli ormoni femminili che per decenni hanno contribuito alla regolazione del ciclo mestruale.
È talvolta accompagnata da sintomi quali vampate di calore e secchezza vaginale, sintomi che possono essere nei casi più gravi trattati attraverso la somministrazione della terapia ormonale sostitutiva (TOS), una cura farmacologica in grado di proteggere anche dal rischio osteoporosi.
La TOS è tuttavia associata anche a numerosi rischi di salute, può aumentare il rischio di sviluppare
- cancro al seno,
- malattie cardiache
- e ictus.
Alcuni tipi di terapia hanno un rischio maggiore, così come alcune pazienti, la cui probabilità di sviluppare eventi vascolari e tumori varia in funzione di fattori quali storia clinica, stile di vita, famigliarità e ad altri.
Quando un medico decide di prescrivere la terapia ormonale sostitutiva in genere ha
- soppesato attentamente benefici e rischi,
- prescritto la dose più bassa possibile in grado di sortire l’effetto cercato,
- prescritta una terapia per il più breve tempo possibile.
Quali sintomi della menopausa possono essere considerati problemi di salute?
I disturbi causati dalla menopausa non possono essere definiti delle vere e proprie patologie, ma sono certamente in grado di inficiare notevolmente la qualità della vita della donna in menopausa, soprattutto se quando particolarmente severi. Tra i più comuni si annoverano
- secchezza vaginale,
- dolore e fastidio durante i rapporti,
- disturbi vasomotori come sudorazioni notturne e vampate di calore,
- disturbi del sonno.
Esistono poi altri problemi che potrebbero essere associati alla menopausa, come l’osteoporosi e la depressione.
Pillola contraccettiva
I contraccettivi ormonali (pillola anticoncezionale) a basse dosi possono essere utili negli ultimi anni prima della menopausa, perché in grado di controllare efficacemente
- vampate di calore,
- secchezza vaginale
- sbalzi di umore.
Possono anche aiutare a gestire mestruazioni particolarmente abbondanti o irregolari.
I contraccettivi ormonali sono tuttavia controindicati nelle fumatrici, dove il rischio tromboembolico spesso non giustifica il beneficio; questi farmaci, da assumersi generalmente per bocca (ma disponibili anche in forma di cerotto cutaneo o anello vaginale), possono aumentare il rischio trombosi e ipertensione arteriosa, rischi che sono già più alti in chi fuma.
Questo tipo di approccio può essere utile anche nei casi di secchezza vaginale.
Terapia ormonale sostitutiva
La TOS (terapia ormonale sostitutiva) è un approccio farmacologico su prescrizione medica che aiuta ad alleviare i disturbi menopausali, come le vampate e la secchezza vaginale nei casi in cui tali sintomi diventino invalidanti.
Durante la menopausa le ovaie producono quantità molto basse di estrogeni e progesterone. La terapia ormonale della menopausa sostituisce questi ormoni, ormai non più prodotti dalle ovaie, con estrogeni e progesterone artificiali.
In genere, si tratta di una pillola assunta quotidianamente, ma esistono anche formulazioni in forma di cerotti di estrogeni o estrogeni e progesterone.
Come ogni farmaco, anche la terapia ormonale della menopausa comporta dei rischi ed è molto importante che quando necessaria venga prescritta la più bassa dose efficace per il minor tempo possibile.
Le terapie ormonali topiche (applicate localmente) non risolvono le vampate di calore, ma possono agire sulla secchezza vaginale; queste terapie in genere consistono in creme con estrogeni a bassa concentrazione da applicare direttamente in vagina. La terapia topica comporta rischi diversi dalla terapia ormonale (sostitutiva) della menopausa.
Da un punto di vista generale la TOS è considerabile ragionevolmente sicura per alcune donne, ma essendo comunque associata a possibili rischi si raccomanda di assumere la minima dose efficace per il minor tempo possibile.
In particolare la ricerca evidenzia che:
- La terapia ormonale della menopausa può essere un’opzione per donne fino a 59 anni, ma solo entro al massimo 10 anni dalla menopausa. Donne più giovani e quelle più vicine alle ultime mestruazioni corrono infatti meno rischi di avere effetti collaterali pericolosi.
- La terapia ormonale della menopausa riduce i sintomi, per esempio vampate, disturbi del sonno e dell’umore, secchezza vaginale.
- Le vampate tipicamente richiedono dosi maggiori di estrogeni, tali da agire su tutto l’organismo.
- Per secchezza vaginale o fastidi durante i rapporti sessuali, possono essere sufficienti gli estrogeni a basse dosi somministrati con le terapie topiche.
- Gli estrogeni, da soli o in combinazione con il progesterone, aumentano i rischi di ictus e di trombosi nei vasi delle gambe e dei polmoni. Si tratta di rischi sporadici nelle donne tra 50 e 59 anni.
I dati più completi relativi a benefici e rischi della terapia ormonale sostitutiva originano da due studi clinici randomizzati, sponsorizzati negli Stati Uniti dai National Institutes of Health (Istituti Nazionali della Salute, paragonabili al nostro Ministero della Salute) nell’ambito della WHI (Women’s Health Initiative, ossia Iniziativa per la Salute delle Donne):
- Lo studio WHI Estrogen-plus-Progestin, in cui donne con utero conservato sono state randomizzate in due gruppi, uno trattato con placebo, l’altro con un composto contenente estrogeni e progesterone.
- Lo studio WHI Estrogen-Alone, in cui donne prive di utero sono state randomizzate in due gruppi, uno trattato con placebo, l’altro con un composto contenente solo estrogeni.
Le due ricerche hanno coinvolto nel complesso oltre 27.000 donne sane con età compresa tra 50 e 79 anni al momento dell’inizio del trattamento. Benché ambedue gli studi siano stati fermati precocemente (rispettivamente nel 2002 e nel 2004), quando si è capito che ambedue le terapie erano associate a rischi specifici per la salute, il monitoraggio delle partecipanti è stato continuato per identificare altri effetti a lungo termine sulla salute della terapia ormonale.
Benefici sulla salute
Lo studio WHI Estrogen-plus-Progestin ha dimostrato che le donne che assumono una terapia combinata godono dei seguenti benefici:
- Una riduzione di un terzo del rischio di fratture di anche e vertebre rispetto a donne trattate con placebo. In termini assoluti, si sono registrate 10 fratture per 10.000 donne all’anno nelle donne in trattamento ormonale rispetto a 15 fratture per 10.000 donne all’anno nelle donne sottoposte a placebo.
- Una riduzione di un terzo dei casi di cancro del colon-retto rispetto a donne trattate con placebo. In termini assoluti, si sono registrati 10 casi di cancro del colon-retto per 10.000 donne all’anno nelle donne in trattamento ormonale rispetto a 16 casi per 10.000 donne all’anno nelle donne sottoposte a placebo.
Va tuttavia ricordato che il monitoraggio nel tempo ha riscontrato che nessuno dei due benefici persiste una volta sospesa la terapia ormonale combinata.
Le donne che assumono solo estrogeni riportano invece i benefici seguenti:
- Una riduzione di un terzo delle fratture di anche e vertebre rispetto a donne trattate con placebo. In termini assoluti, si sono registrate 11 fratture delle anche e 11 vertebrali per 10.000 donne all’anno nelle donne in trattamento ormonale rispetto a 17 fratture delle anche e 17 fratture vertebrali per 10.000 donne all’anno nelle donne sottoposte a placebo.
- Una riduzione del 23% del cancro della mammella rispetto a donne trattate con placebo. In termini assoluti, si sono registrati 26 casi di cancro invasivo della mammella per 10.000 donne all’anno nelle donne in trattamento ormonale rispetto a 33 casi per 10.000 donne all’anno nelle donne sottoposte a placebo.
Dopo 10,7 anni di monitoraggio, tuttavia, i rischi di fratture delle anche erano leggermente superiori nel gruppo trattato con estrogeni, mentre il rischio di cancro della mammella rimaneva inferiore nelle donne trattate rispetto al gruppo placebo.
Effetti indesiderati
La TOS è tuttavia associata a concreti rischi per la salute, che comprendono un aumento del rischio di:
- trombosi,
- attacchi cardiaci,
- ictus,
- disturbi alla colecisti.
In tutte le donne è infine causa di un aumento della probabilità di sviluppo di tumore al seno (ad eccezione delle preparazioni vaginali a base di soli estrogeni); anche dopo l’interruzione della terapia l’aumentato rischio di sviluppo può persistere per un decennio, con un’entità proporzionale alla durata di assunzione del farmaco. Si noti tuttavia che, per meglio inquadrare il rischio, sovrappeso/obesità e consumo di alcolici sono fattori con un impatto superiore rispetto all’assunzione della TOS, che rimane quindi un’opzione potenzialmente vantaggiosa dopo un’attenta valutazione del rischio.
Prima dell’avvio degli studi WHI, era noto che la terapia ormonale con i soli estrogeni aumentasse i rischi di cancro dell’endometrio in donne con utero conservato. Questo fu il motivo per cui negli studi WHI è stata usata la terapia combinata nelle donne con utero integro e quella solo a base di estrogeni nelle donne senza utero.
Dati derivati dagli studi WHI hanno mostrato che la terapia ormonale della menopausa è associata con i seguenti problemi:
- Incontinenza urinaria. L’assunzione di estrogeni con progesterone aumenta il rischio di incontinenza urinaria.
- Demenza. Gli estrogeni in combinazione con progesterone raddoppiano il rischio di sviluppare demenza a partire dai 65 anni di età.
- Ictus, trombosi e attacchi di cuore. Sia la terapia combinata che i soli estrogeni sono associati a maggiori rischi di ictus, trombosi e attacchi cardiaci. A prescindere dalla terapia il rischio si normalizza quando viene interrotta la terapia.
- Cancro della mammella. Donne trattate con estrogeni e progesterone hanno probabilità leggermente maggiori di sviluppare un tumore al seno. In queste donne, al momento della diagnosi il cancro aveva dimensioni più grandi e più probabilità di aver infiltrato i linfonodi. Il numero di cancri della mammella nelle donne con trattamento combinato aumentava con la durata del trattamento e diminuiva dopo l’interruzione della terapia. Questi studi hanno anche mostrato che ambedue le terapie (solo estrogeni, estrogeni con progesterone) riducono le capacità di diagnosi precoce del cancro della mammella tramite mammografia. Le donne in trattamento ormonale hanno subito più controlli mammografici per anomalie rilevate con la mammografia di screening e un maggior numero di biopsie. La mortalità per cancro della mammella nel gruppo di donne trattate con estrogeni e progesterone era 2,6 per 10.000 donne all’anno rispetto a 1,3 per 10.000 nel gruppo placebo. La mortalità complessiva nel gruppo di donne trattate con estrogeni e progesterone dopo una diagnosi di cancro della mammella era 5,3 per 10.000 donne all’anno rispetto a 3,4 per 10.000 nel gruppo placebo.
- Cancro polmonare. Il rischio di cancro polmonare era uguale nelle donne in terapia ormonale e nel gruppo placebo. Tuttavia, le donne in terapia ormonale in cui veniva riscontrato un cancro polmonare avevano una maggior probabilità di morire a causa del cancro. Non si sono viste differenze nel numero di casi o nel numero di morti da cancro polmonare tra il gruppo trattato solo con estrogeni e il gruppo placebo.
- Cancro del colon-retto. I dati del rapporto iniziale degli studi mostravano un minor rischio di cancro del colon-retto nelle donne trattate con terapia combinate rispetto alle donne sottoposte a placebo, tuttavia i tumori del colon-retto riscontrati nelle donne trattate erano in stadi più avanzati al momento della diagnosi. Non c’erano differenze né di rischio né di stadio del cancro del colon-retto alla diagnosi tra donne trattate con i soli estrogeni e placebo. Un’analisi successiva degli studi WHI non ha riscontrato dati a sostegno del fatto che i soli estrogeni o l’associazione di estrogeni e progesterone abbiano un qualunque effetto sul rischio di cancro del colon-retto, sullo stadio del tumore alla diagnosi o sulla mortalità per cancro del colon-retto.
Alcune TOS sono più rischiose di altre, ma in ciascuna donna, comunque, il rischio individuale è specifico, associato alla storia medica e allo stile di vita. È quindi indispensabile confrontarsi con il medico per analizzare rischi e benefici.
Un’eventuale TOS andrà in ogni caso portata avanti con la dose efficace più bassa e per il tempo utile più breve possibile. L’eventuale prosieguo della terapia va verificato ogni 3-6 mesi.
Controindicazioni
La TOS è controindicata in donne con:
- mestruazioni ancora più o meno regolari,
- pregressi di alcuni tipi di cancro,
- precedenti ictus, attacchi cardiaci o altri episodi di trombosi,
- presenza di fattori di rischio cardiovascolari come ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia,
- malattie epatiche.
Alternative
Per le donne cui la TOS risulti controindicata è possibile valutare alcuni approcci alternativi, tra cui:
- Modifiche allo stile di vita, volte a ridurre l’entità dei disturbi e contrastarne la comparsa (attività fisica, alimentazione sana e varia, riduzione del consumo di caffè, alcool e cibi piccanti (per ridurre entità e frequenza delle vampate), smettere di fumare, perdere peso se necessario),
- Tibolone (Livial®), un farmaco simile alla terapia ormonale sostitutiva, ma caratterizzato da alcuni limiti,
- Antidepressivi: alcuni antidepressivi possono aiutare con vampate di calore e sudorazioni notturne,
- Fitoestrogeni, come la soia.
Fonti e bibliografia
Autore
Dr. Roberto Gindro
laureato in Farmacia, PhD.Laurea in Farmacia con lode, PhD in Scienza delle sostanze bioattive.
Fondatore del sito, si occupa ad oggi della supervisione editoriale e scientifica.
Cos’è la terapia ormonale sostitutiva?
È una terapia a base di farmaci ormonali che hanno l’obiettivo di sostituire quelli naturalmente prodotti dalla donna in età fertile, permettendo così di dare sollievo ai sintomi della menopausa.
Quali sono gli effetti positivi?
Il principale vantaggio della terapia ormonale sostitutiva è fornire sollievo alla maggior parte dei sintomi della menopausa, come ad esempio vampate di calore, sudorazioni notturne, sbalzi d’umore, secchezza vaginale, riduzione del desiderio sessuale; può anche aiutare a prevenire l’indebolimento delle ossa (osteoporosi).
Ha effetti collaterali?
La preoccupazione principale è che aumenta il rischio di tumore al seno e di eventi cardiovascolari (ictus e infarti), quindi la prescrizione deve avvenire solo do un attento esame del rapporto rischio beneficio.
Quando iniziare la terapia ormonale sostitutiva?
La TOS viene presa in considerazione non appena si inizino a manifestare sintomi della menopausa tali da influire significativamente sulla qualità di vita; l’idea di fondo è di assumere la dose più bassa possibile, ma sufficiente a dare sollievo, per il minor tempo possibile.
Potrebbero essere necessarie alcune settimane per iniziare ad avvertire gli effetti del trattamento.
Per le donne in età da menopausa, ma che abbiano ancora un ciclo mestruale più o meno regolare, è possibile valutare l’assunzione della pillola anticoncezionale, che in questa condizione è in grado di garantire benefici simili alla TOS.
Quando è controindicata?
Le principali controindicazioni riguardano donne con:
Quanto dura il trattamento?
La terapia può essere continuata per il tempo necessario dopo periodiche valutazioni mediche, ma è consigliabile sospenderla non appena non sia più necessaria (i sintomi della menopausa tendono a risolversi entro qualche mese/anno).