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Introduzione
La trombosi venosa profonda (TVP) è una condizione caratterizzata dalla formazione di un coagulo di sangue (trombo) in grado di ostruire il torrente circolatorio in una o più vene profonde dell’organismo. I coaguli si formano quando il sangue si addensa e le piastrine aderiscono tra loro, anche e soprattutto quando non sarebbe necessario.
La maggior parte degli episodi colpisce la parte inferiore della gamba o della coscia, ma può di fatto verificarsi anche in altre parti del corpo.
Il coagulo è in grado di occludere la vena completamente o solo in parte, determinando un ostacolo alla normale circolazione venosa con conseguente aumento della pressione della zona e possibile comparsa di dolore e gonfiore (anche se in realtà di solito non è accompagnato da alcun sintomo).
Le eventuali complicazioni dipendono dalla localizzazione, ma tra le più pericolose figurano ictus, infarto ed embolia polmonare, una complicazione potenzialmente fatale della trombosi, che si verifica quando il trombo si stacca dalla sede di formazione (prendendo il nome di embolo) e, seguendo la circolazione venosa vero il cuore, va a ostruire un’arteria polmonare, ostacolando così il normale afflusso di sangue ai polmoni. La TVP e l’embolia polmonare costituiscono insieme un quadro clinico indicato come tromboembolia venosa.
I coaguli di sangue che si formano nelle cosce vanno più facilmente incontro a rottura rispetto a quelli che si formano nella parte inferiore della gamba o in altre parti del corpo; allo stesso modo i trombi possono formarsi anche in vene più superficiali, ma in questo caso non esiste il rischio di embolia.
La trombosi può manifestarsi quando si sta immobili per lunghi periodi, ad esempio durante un viaggio in aereo od in auto, oppure se si soffre di alcuni problemi di salute che riguardano la coagulazione sanguigna.
Molti casi di trombosi guariscono senza alcuna terapia e si stima che ci sia una generale sotto-diagnosi del problema, ma è importante imparare a
- riconoscerne i sintomi,
- adoperarsi per un’attiva prevenzione,
alla luce delle pericolose complicazioni cui si può andare incontro.
Shutterstock/metamorworks
Cause
Un trombo è sostanzialmente un coagulo di sangue che si forma in un’arteria o in una vena, normalmente per aggregazione di cellule ematiche; il trombo può quindi ostruire o rallentare la normale circolazione sanguigna come se fosse un tappo, ma in alcuni casi spostarsi in un organo vitale con conseguenze potenzialmente fatali.
A seconda del tipo di vaso in cui si forma il trombo si parla di trombosi
- venosa
- arteriosa.
I trombi nelle arterie sono in genere più pericolosi perché in grado d’impedire l’afflusso di sangue ricco dell’ossigeno necessario alle cellule, che potrebbero andare incontro a morte (causando tra l’altro un infarto del miocardio, un ictus cerebrale o danni più periferici). I trombi venosi rallentano invece il ritorno del sangue al cuore e si manifestano attraverso la comparsa di gonfiori dovuti allo stravaso dei liquidi impossibilitati a defluire normalmente.
La trombosi venosa profonda si verifica quando si forma un trombo nelle vene profonde dell’organismo, di solito in quelle degli arti inferiori (gambe). La comparsa di trombi può colpire chiunque, ma è più comune in presenza di specifici fattori di rischio:
- Età: Si rileva un aumento esponenziale del rischio di eventi trombotici (sia arteriosi che venosi) con l’età e, il recente significativo aumento dell’aspettativa di vita, è una delle principali cause dell’attuale epidemia di eventi tromboembolici; i possibili meccanismi includono effetti cumulativi dei fattori di rischio sulla parete arteriosa, come ad esempio
- diminuzione dell’attività fisica,
- aumento dell’immobilità con conseguente stasi venosa,
- aumento dell’attivazione sistemica della coagulazione del sangue.
- Inattività prolungata. Quando per qualsiasi motivo si sta per lungo tempo fermi nella stessa posizione il sangue tende ad accumularsi nella parte inferiore dell’organismo (gambe); nel quotidiano non è un problema, perché non appena si riprende un qualche movimento il flusso sanguigno si riattiva efficacemente e riprende a circolare in modo regolare, ma in casi particolari di inattività forzata il rallentamento può essere così significativo da favorire la formazione di trombi, come succede ad esempio nel caso di:
- Viaggi lunghi in aereo o auto. Se le gambe rimangono ferme troppo a lungo i muscoli dei polpacci, che in condizioni normali aiutano il sangue a circolare, non si contraggono e si possono così formare dei trombi all’altezza dei polpacci. Anche se stare seduti per periodi protratti rappresenta un fattore di rischio, la possibilità di comparsa della trombosi venosa profonda durante i viaggi in aereo o in auto è relativamente bassa per soggetti altrimenti sani.
- Ospedalizzazione. Oltre all’immobilità forzata, i farmaci usati durante l’anestesia generale in occasione di interventi chirurgici possono far dilatare le vene, aumentando il rischio di ristagno del sangue e quindi di formazione di coaguli. I rischi aumentano considerevolmente in caso di:
- operazione più lunga di 90 minuti (o di 60, nel caso coinvolga gamba, anca o addome),
- intervento che riguardi una condizione infiammatoria, ad esempio l’appendicite,
- necessità di allettamento per gran parte della giornata o più per almeno tre giorni.
- Vasi sanguigni danneggiati. Se le pareti di una vena vengono danneggiate (frattura di un osso, infortunio muscolare grave, intervento chirurgico alle gambe, … o da condizioni come vasculite, vene varicose, …) il meccanismo di riparazione può esporre a un rischio maggiore di trombosi.
- Malattie ereditarie della coagulazione. Alcuni pazienti possono ereditare malattie in grado di aumentare la facilità di coagulazione del sangue (trombofilia, sindrome da antifosfolipidi, …).
- Altre Malattie. Alcune specifiche patologie possono aumentare il rischio di formazione di trombi, ad esempio:
- Alcuni tipi di tumore aumentano la quantità dei fattori di coagulazione presenti nel sangue. Anche alcuni tipi di chemioterapia possono aumentare il rischio.
- I pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca sono a rischio di trombosi perché se il cuore è danneggiato non pompa il sangue con la stessa efficienza di un cuore normale, questo aumenta la possibilità che il sangue ristagni e si coaguli.
- Alcune condizioni infettive come le epatiti.
- Alcune condizioni infiammatorie come l’artrite reumatoide.
- Gravidanza. La gravidanza aumenta la pressione all’interno delle vene del bacino e delle gambe. Le donne che soffrono di disturbi ereditari della coagulazione sono particolarmente a rischio. Il rischio di formazione di trombi può continuare anche fino a sei settimane dopo il parto. Si tratta di una complicazione rara, ma che di fatto espone una donna altrimenti sana a un rischio dieci volte superiore quando è in gravidanza. Possono ulteriormente aumentare il rischio:
- trombofilia,
- età (più di 35 anni),
- obesità,
- gravidanza gemellare,
- parto cesareo recente,
- immobilità forzata,
- fumo,
- vene varicose,
- disidratazione.
- Farmaci ormonali: La pillola anticoncezionale e terapia ormonale sostitutiva possono aumentare la facilità di coagulazione.
- Altri fattori di rischio:
- obesità,
- sindrome metabolica,
- fumo,
- disidratazione,
- precedenti di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare (se in passato avete già sofferto di trombosi, avrete maggiori probabilità di soffrirne anche in futuro),
- precedenti famigliari di trombosi o embolia polmonare (se qualche vostro famigliare ha sofferto o soffre di trombosi o embolia polmonare, le probabilità che anche voi soffriate di trombosi aumentano),
- alcune condizioni di salute, come tumori, malattie cardiache, malattie polmonari o morbo di Crohn,
- presenza di catetere venoso centrale.
Sintomi
Nella metà dei casi circa non compare alcun sintomo.
Quando presenti, i sintomi della trombosi venosa profonda sono:
- gonfiore della zona colpita (edema),
- dolore,
- rossore e aumento della temperatura della zona colpita.
Quando parliamo di trombosi alla gamba
- il dolore di solito si manifesta all’altezza del polpaccio e assomiglia a un crampo o ad uno stiramento,
- viene avvertito soprattutto stando in piedi o camminando;
- gonfiore e dolore possono estendersi fino a caviglia e piede.
Riporto poi una testimonianza diretta di una paziente (Susanna, che ringrazio per la sua esperienza) che descrive quello che ha provato:
[I sintomi della trombosi venosa profonda] non assomigliano per niente ad un crampo o ad uno stiramento; è un dolore intenso, molto intenso che si avverte come se provenisse dal centro della gamba, dal centro profondo della gamba, come se fosse presente un’asta arroventata tra la tibia e il perone. I crampi sono sì dolorosi, ma è un dolore che potremmo definire di superficie. Preciso che le mie TVP sono tutte popliteo-femorali. È stato l’unico dolore fisico che mi ha fatto piangere.
Embolia polmonare
Alcuni pazienti non si rendono conto di essere stati colpiti da trombosi fino allo sviluppo di embolia polmonare, che è un blocco improvviso della circolazione in un’arteria polmonare la cui causa è di solito un coagulo di sangue che parte dalla trombosi in una gamba e viaggia attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere il polmone.
L’embolia polmonare è una condizione grave, che richiede assistenza ospedaliera immediata, perché in grado di causare
- danni permanenti al polmone colpito,
- bassi livelli di ossigeno nel sangue,
- danni ad altri organi a causa della carenza di ossigeno (ipossia),
- morte nei casi più gravi.
La metà delle persone colpite non manifesta sintomi e questo, purtroppo, spesso ritarda la diagnosi; quando presenti possono essere:
- inspiegabile mancanza di respiro,
- dolore o fastidio al torace, che peggiora quando si fa un respiro profondo o quando si tossisce,
- tosse con tracce sangue,
- respirazione accelerata,
- aumento della frequenza cardiaca.
Quando chiamare il medico
Sia la trombosi venosa profonda che l’embolia sono condizioni che richiedono intervento medico immediato; nel primo caso può essere sufficiente rivolgersi al medico, mentre nel secondo caso è indispensabile rivolgersi in Pronto Soccorso.
Oltre ai sintomi visti l’embolia può presentarsi anche con:
- mancanza di fiato inspiegabile e improvvisa,
- vertigini, capogiro, o svenimento,
- ansia o nervosismo.
Pericoli
Embolia polmonare
L’embolia polmonare è la più grave complicazione della trombosi venosa profonda e si verifica quando il coagulo si stacca e viaggia attraverso il flusso sanguigno fino ai polmoni, dove termina la sua corsa bloccando uno dei vasi sanguigni più piccoli. Nei casi più gravi può essere fatale.
- Se il coagulo è di piccole dimensioni potrebbe non causare alcun sintomo.
- Se si tratta di medie dimensioni può causare dolore al petto e difficoltà respiratorie.
- Un grande coagulo può portare i polmomi al collasso, con conseguente insufficienza cardiaca, che può essere fatale.
Circa un soggetto su 10 con TVP, se non viene trattato, sviluppa un’embolia polmonare importante.
Sindrome post-trombotica
In caso di trombosi si possono sviluppare sintomi a lungo termine, che nel loro insieme prendono il nome di sindrome post-trombotica; è una conseguenza che colpisce circa il 20-40% delle persone con storia di TVP.
Nel caso in cui l’episodio colpisca il polpaccio, il coagulo di sangue nella vena può deviare il flusso di sangue ad altre vene, causando quindi un aumento della pressione cui sono sottoposte e manifestandosi come:
- dolore al polpaccio,
- gonfiore,
- eruzione cutanea,
- ulcere (nei casi più gravi).
Negli episodi che colpiscono la coscia il rischio è maggiore, così come è maggiore nel caso di sovrappeso o recidive nella stessa gamba.
Diagnosi
La diagnosi di trombosi venosa profonda deve essere tempestiva per prevenire complicazioni potenzialmente fatali come l’embolia polmonare. Il percorso diagnostico attuale segue protocolli standardizzati che integrano la valutazione clinica con esami di laboratorio e strumentali.
Valutazione della probabilità clinica
Il primo passo compiuto dal medico è la determinazione della probabilità che il paziente sia effettivamente affetto da TVP. Per farlo si utilizzano punteggi clinici validati (come il Wells Score), che prendono in esame la presenza di sintomi (gonfiore, dolore), fattori di rischio recenti (interventi chirurgici, immobilizzazione, tumori) e l’assenza di diagnosi alternative più probabili.
Analisi del sangue: il D-dimero
Il dosaggio del D-dimero è un test fondamentale nel percorso diagnostico. Il D-dimero è un frammento proteico che deriva dalla degradazione della fibrina (una proteina coinvolta nella formazione dei coaguli). Un valore negativo è estremamente utile per escludere la trombosi nei pazienti con probabilità clinica bassa o moderata. Al contrario, un valore elevato non conferma necessariamente la TVP (può aumentare anche per infiammazioni, traumi o interventi recenti), ma indica la necessità di procedere con esami di imaging.
Ecocolordoppler: il gold standard
L’esame strumentale d’elezione è l’ecografia (nello specifico l’ecografia Doppler con prova di compressione). Questo esame, non invasivo e sicuro, permette di:
- Visualizzare i vasi sanguigni e valutare la velocità del flusso ematico.
- Verificare la comprimibilità della vena: una vena sana si appiattisce sotto la pressione della sonda ecografica, mentre una vena occupata da un trombo rimane rigida o parzialmente pervia.
- Localizzare con precisione il coagulo (distale, se sotto il ginocchio, o prossimale, se sopra il ginocchio).
Diagnostica di secondo livello
In casi selezionati o quando l’ecografia non è dirimente, possono essere necessari ulteriori approfondimenti:
- Angio-TC: Utilizzata soprattutto se si sospetta un’embolia polmonare associata o per studiare le vene profonde dell’addome e del bacino attraverso una TAC con mezzo di contrasto.
- Risonanza Magnetica: Utile in contesti specifici (come nelle donne in gravidanza, per evitare radiazioni, o per lo studio di segmenti venosi difficili).
- Screening trombofilico: Esami del sangue specialistici per identificare anomalie genetiche della coagulazione, solitamente eseguiti dopo la fase acuta se il paziente è giovane o ha trombosi ricorrenti senza cause apparenti.
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento della trombosi venosa profonda sono chiari e gerarchici: impedire l’estensione del trombo esistente, evitare che frammenti di coagulo raggiungano i polmoni (embolia polmonare), ridurre il rischio di recidive e prevenire la sindrome post-trombotica.
Anticoagulanti orali diretti (NAO/DOAC)
Oggi rappresentano la prima scelta per la maggior parte dei pazienti. Questi farmaci (apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran) hanno rivoluzionato la terapia perché agiscono in modo mirato su specifici fattori della coagulazione. I loro vantaggi principali sono:
- Dosaggio fisso (non richiedono i frequenti prelievi di sangue necessari con i vecchi farmaci).
- Poche interazioni con alimenti e altri medicinali.
- Efficacia sovrapponibile ai trattamenti tradizionali con un minor rischio di emorragie gravi (specialmente cerebrali).
Anticoagulanti tradizionali
Nonostante l’avvento dei nuovi farmaci, gli approcci classici restano indispensabili in casi specifici (come in gravidanza, in pazienti con insufficienza renale grave o con protesi valvolari cardiache meccaniche):
- Eparina a basso peso molecolare: Somministrata tramite iniezioni sottocutanee, agisce immediatamente ed è spesso usata nella fase iniziale del trattamento.
- Anticoagulanti orali cumarinici: Il Coumadin® richiede un monitoraggio costante dei valori di coagulazione (INR) tramite analisi del sangue per aggiustare la dose giornaliera.
Terapie d’urgenza e interventi invasivi
In situazioni di estrema gravità (trombi molto estesi che minacciano la vitalità dell’arto o embolie polmonari massive), si può ricorrere a:
- Trombolisi: Farmaci iniettati per sciogliere rapidamente il coagulo. Data l’elevata potenza, comportano un rischio emorragico significativo.
- Filtro cavale: Una sorta di “ombrellino” metallico inserito nella vena cava per fermare eventuali emboli diretti al cuore. Viene utilizzato solo se il paziente ha controindicazioni assolute agli anticoagulanti o se questi falliscono.
- Trombectomia: Rimozione chirurgica o meccanica (tramite catetere) del coagulo.
Calze a compressione graduata e mobilizzazione
L’approccio moderno alla TVP ha superato il vecchio concetto del riposo assoluto a letto. Una volta iniziata la terapia anticoagulante, la mobilizzazione precoce (camminare) è raccomandata e sicura.
L’uso di calze a compressione graduata (classe II) è fondamentale per gestire i sintomi acuti e prevenire la sindrome post-trombotica. La compressione meccanica aiuta le valvole venose a funzionare correttamente e riduce il gonfiore. La durata dell’utilizzo viene personalizzata dal medico, ma spesso si protrae per diversi mesi dopo l’evento.
Stile di vita e gestione a lungo termine
Il trattamento non si esaurisce con i farmaci. Per garantire il successo terapeutico e minimizzare i rischi futuri, il paziente deve:
- Mantenere un’idratazione costante: Il sangue disidratato tende a essere più “denso”.
- Controllare il peso corporeo: L’obesità aumenta drasticamente la pressione sulle vene delle gambe.
- Evitare l’immobilità prolungata: Se il lavoro richiede molte ore seduti, è essenziale fare pause per camminare o eseguire esercizi di flessione del piede.
- Abolire il fumo: Il fumo danneggia direttamente le pareti dei vasi e altera la coagulazione.
Prevenzione
Prevenire la trombosi venosa profonda è molto più facile che curarla dopo che ci si è ammalati.
Stile di vita
Un corretto stile di vita è il primo e spesso più incisivo passo per prevenire l’insorgenza di episodi di trombosi:
- smettere di fumare.
- alimentazione sana, ricca di frutta e verdura e povera di grassi animali e dolci,
- regolare pratica di esercizio fisico, compatibile con il proprio stato di salute,
- perdere peso se necessario.
Ospedale
Prima di recarsi in ospedale per un’operazione programmata:
- Valutare con il medico di interrompere eventuale pillola contraccettiva o terapia ormonale sostitutiva.
- Valutare con il medico come comportarsi in caso di assunzione di antiaggreganti e/o anticoagulanti.
- Quando possibile preferire l’anestesia locale.
Durante la permanenza in ospedale:
- Bere regolarmente e abbondantemente.
- Muoversi il più possibile, compatibilmente con lo stato di salute.
- Valutare l’assunzione di anticoagulanti con gli specialisti.
- Valutare il ricorso a calze a compressione graduata con gli specialisti.
A seguito della dimissione:
- Attenersi scrupolosamente alle indicazioni ricevute in merito a farmaci, calze e stile di vita.
Viaggi
- Mantenersi idratati, bevendo frequentemente.
- Evitare il consumo di alcool, causa di disidratazione.
- Evitare quando possibile l’uso di sonniferi, che aumentano il rischio di immobilità protratta.
- Praticare periodici movimenti con le gambe, per esempio di allungamento e contrazione.
- Quando possibile camminare per riattivare la circolazione.
- Utilizzare calze elastiche a compressione graduata.
Fare il punto con il medico in caso di previsione di viaggi lunghi e precedenti episodi di trombosi.
