Introduzione

Le ulcere cutanee sono perdite di tessuto che possono interessare lo strato superficiale (epidermide) e/o gli strati profondi (derma e ipoderma) della cute e che hanno scarsa tendenza alla guarigione spontanea.

Le ulcere possono essere causate da traumi o processi infiammatori e tumorali, interessano comunemente le gambe (appena sopra la caviglia) e generalmente sono di tipo cronico, richiedendo più di 4-6 settimane per guarire.

I sintomi ed i segni di un’ulcera venosa delle gambe, la tipologia più comune, comprendono

• gonfiore,
• alterazione del colore della cute circostante,
• dolore e prurito (non sempre presenti),
• presenza di cattivo odore (soprattutto in caso d’infezione).

Le ulcere da insufficienza venosa sono croniche e possono persistere per anni, talvolta recidivando anche dopo un trattamento intensivo, specialmente se non si riescono a correggere le problematiche di base. Le ulcere infiammatorie, infettive e neoplastiche rispondono alle terapie adeguate.

Le complicanze più comuni sono rappresentate dalle infezioni secondarie e dalla dermatite allergica da contatto che i pazienti con ulcera possono sviluppare perché esposti ad una elevata quantità di prodotti topici.

La risoluzione comporta quasi sempre la comparsa di una cicatrice.

Cause

Le possibili cause delle ulcere sono molteplici, anche se più frequentemente si tratta di disturbi della vascolarizzazione venosa.

I vasi sanguigni di tipo venoso hanno la funzione di trasportare il sangue dagli organi periferici al cuore e ai polmoni, dove cedono l’anidride carbonica e si arricchiscono di ossigeno. Dai polmoni e dal cuore poi, il sangue ossigenato viene trasportato agli organi periferici attraverso i vasi arteriosi.

I vasi venosi, specialmente quelli delle regioni più periferiche del corpo come le porzioni inferiori delle gambe e i piedi, sono dotati di valvole che, insieme alla contrazione dei muscoli del piede e dell’arto, favoriscono il flusso sanguigno verso l’alto in direzione del cuore. Queste valvole in condizioni fisiologiche impediscono quindi il reflusso del sangue verso il basso, favorito dalla forza gravità, e contribuiscono a regolare la dinamica sanguigna.

La causa maggiormente implicata nell’insufficienza venosa degli arti inferiori è l’alterazione della capacità valvolare: quando le valvole non garantiscono la corretta circolazione e il sangue tende ad accumularsi nelle vene, si instaura una situazione definita insufficienza venosa, caratterizzata da dilatazioni anche visibili dei vasi venosi (varici).

L’accumulo di sangue nelle vene comporta a lungo andare un aumento della pressione venosa, che può diventare cronico e che si definisce tecnicamente ipertensione venosa cronica.

L’insufficienza venosa conseguenza dell’ipertensione venosa cronica è il fattore di rischio principale e contemporaneamente la causa più frequente delle ulcere cutanee delle gambe (oltre il 90% dei casi).

L’insufficienza consiste in una distensione dei vasi venosi con danno delle pareti vasali e conseguente passaggio di cellule del sangue al di fuori dei vasi, in altre parole si verifica una fuoriuscita di cellule dal sangue ai tessuti circostanti, e questo porta ad un accumulo nei tessuti interstiziali (i tessuti adiacenti i vasi) con loro sofferenza e formazione delle lesioni ulcerate, le ulcere venose. Il danno dei tessuti attorno ai vasi costituisce un ostacolo alla diffusione dell’ossigeno ed altri nutrienti agli stessi tessuti da parte dei vasi arteriosi.

Un altro fattore di rischio che può essere cause di ulcere, anche se meno di frequente rispetto all’insufficienza venosa, è l’alterazione della circolazione nei vasi arteriosi, che porta alla formazione delle ulcere arteriose. L’alterazione della circolazione arteriosa può essere dovuta a vari fattori, primo fra tutti la degenerazione delle pareti dei vasi per il deposito di grasso (placche aterosclerotiche).

Altre cause di ridotta/alterata circolazione arteriosa sono

• le alterazioni dei vasi arteriosi indotte dal diabete (angiopatia diabetica),
• l’ipertensione (pressione alta)
• e l’ischemia acuta, ovvero il blocco improvviso dell’afflusso di sangue, causata da un embolo.

Si definisce embolo un qualsiasi materiale diverso dal sangue e non miscibile ad esso (ad esempio del materiale grasso, delle bolle di aria, un corpo estraneo) che viaggia nel torrente circolatorio e che in base alle sue dimensioni può arrivare ad ostruire vasi sanguigni di diverso calibro, bloccando così l’afflusso di sangue ad una regione corporea.

Altri fattori di rischio/cause meno frequenti di ulcere cutanee alle gambe sono:

• traumi,
• decubito (ulcere da pressione) nei pazienti allettati,
• farmaci:
  • idrossiurea,
  • chemioterapici,
• infezioni batteriche:
  • sifilide,
  • lebbra,
  • pioderma profondo,
  • difterite,
  • tubercolosi,
• infezioni fungine profonde,
• infezioni da protozoi, come la leishmaniosi cutanea localizzata,
• malattie autoimmuni:
  • lupus eritematoso sistemico,
  • sclerodermia,
• malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti) su base
  • infettiva,
  • farmacologica,
  • neoplastica,
  • ematologica,
  • autoimmunitaria
  • o per cause ignote,
• pioderma gangrenoso, rara malattia dermatologica la cui causa è tuttora sconosciuta,
• condizioni neoplastiche:
  • carcinoma basocellulare,
  • carcinoma squamocellulare,
  • melanoma,
  • linfoma,
• condizioni neurologiche (malattie che portano a lesione dei nervi periferici).

Trasmissione e contagiosità

Le ulcere risultano contagiose soltanto quando sono determinate da condizioni infettive che non vengono adeguatamente curate.

Sintomi

L’ulcera è una perdita di tessuto cutaneo che può essere dolorosa o asintomatica, in base alla sua natura ed alle eventuali complicazioni.

In caso di ulcera da insufficienza venosa la localizzazione più comune è quella malleolare (intorno o sopra la caviglia) nella superficie interna dell’arto; la forma è variabile da tonda/ovale a serpiginosa così come le dimensioni e la profondità. Il fondo può contenere dell’essudato purulento o del tessuto roseo, detto tessuto di granulazione, indicativo che il processo di riparazione è in atto. Intorno all’ulcera venosa può essere presente un grado variabile di gonfiore (edema).

Le ulcere arteriose, invece, interessano la superficie esterna dell’arto, sono di dimensioni piccole, di forma tondeggiante, possono contenere tessuto necrotico e sono circondate da cute assottigliata e lucida.

Le ulcere nel paziente diabetico sono spesso localizzate nelle porzioni più distali del corpo, tipicamente i piedi.

Le ulcere da infiammazione dei vasi (vasculiti) possono essere precedute da lesioni cutanee tipo porpora (macchie emorragiche), papule/noduli (rigonfiamenti circoscritti ed arrossati) o bolle e possono essere intensamente dolorose.

Le ulcere infettive sono spesso indolenti (sifilide, tubercolosi, leishmaniosi) così come le ulcere neoplastiche. Intensamente dolente è invece l’ulcera cutanea del pioderma gangrenoso.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame clinico, al quale possono essere aggiunti degli esami specifici per determinare meglio la natura della lesione.

I segni clinici che devono far sospettare un’infezione/sovrainfezione dell’ulcera sono:

• essudato purulento,
• dolore,
• arrossamento e gonfiore (eritema ed edema) della cute circostante
• e cute calda al tatto.

In presenza di questi segni si dovrebbe eseguire un tampone cutaneo per la ricerca di germi e miceti. Nel sospetto di vasculiti, ulcere infiammatorie, malattie autoimmuni e tumori, è necessario eseguire il prelievo (prelievo) di una piccola quantità di tessuto dal bordo della lesione per procedere con l’esame istologico e definire l’esatta causa dell’ulcera.

Cura

Il trattamento dell’ulcera consiste nella correzione del fattore causale:

• nelle ulcere venose applicando un bendaggio elasto-compressivo che favorisca il reflusso di sangue verso l’alto;
• nelle ulcere arteriose e del paziente diabetico favorendo la rivascolarizzazione arteriosa (con angioplastica, bypass);
• nelle ulcere da decubito o da pressione riducendo il carico nella sede della lesione;
• nelle ulcere da cause infettive eliminando l’infezione;
• nelle ulcere neoplastiche praticando l’asportazione chirurgica;
• in quelle infiammatorie/autoimmunitarie stabilendo una terapia antiinfiammatoria per via orale;
• in caso di ulcere da farmaci, laddove possibile, si dovrà sostituire il principio attivo in uso.

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La terapia topica delle ulcere si basa su medicazioni che devono mantenere un ambiente umido nell’interfaccia tra ulcera e medicazione stessa.

• Le medicazioni con capacità di assorbimento dell’essudato sono quelle a base di idrofibre, alginati, schiume di poliuretano.
• Le medicazioni a base di idrocolloidi promuovono il tessuto di granulazione; quelle a base di collagene ed acido ialuronico stimolano la proliferazione cellulare.

In casi selezionati, si applicano innesti di cute dello stesso paziente (autologhi) o prelevati da un donatore.

In molti soggetti la guarigione delle ulcere cutanee degli arti inferiori richiede terapie prolungate nel tempo (mesi e talvolta anni).

Prevenzione

La prevenzione delle ulcere si attua prevenendo la malattia di base che le determina; in presenza di patologia in atto la prevenzione consiste nel bloccarne l’evoluzione mediante terapie adeguate e tempestive.

Nell’insufficienza venosa la compressione elastica degli arti inferiori è indispensabile per correggere l’ipertensione nelle vene. Il trattamento chirurgico delle varici venose deve essere considerato anch’esso come misura preventiva.

Fonti e bibliografia

• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.