Introduzione
La leishmaniosi è una malattia parassitaria diffusa nei paesi tropicali, subtropicali e nell’Europa meridionale.
È causata dall’infezione dei parassiti del genere Leishmania, che si diffondono attraverso il morso dei pappataci (flebotomi) infetti, piccoli insetti volanti più piccoli delle zanzare. Esistono diversi tipi di leishmaniosi, ma distinguiamo innanzi tutto
- la forma umana
- da quella animale (in grado di colpire sopratutto i cani).
I sintomi della leishmaniosi umana iniziano a distanza di settimane o mesi dal morso dell’insetto e progrediscono in modo molto graduale secondo tre possibili forme d’infezione:
- Leishmaniosi cutanea: una macchia rossa indolore si sviluppa in corrispondenza del morso e progredisce gradualmente per settimane o mesi fino a diventare un’ulcera, talvolta più d’una; possono guarire senza trattamento, ma spesso lasciando visibili cicatrici.
- Leishmaniosi mucocutanea: l’infezione si manifesta nel rivestimento di naso, bocca o gola e può portare alla distruzione del setto nasale, del palato, della bocca o della gola causando soprattutto gravi problemi di respirazione e profondi danni estetici. Diffusa prevalentemente in Bolivia, Brasile e Perù, è la forma più drammatica e pericolosa.
- Leishmaniosi viscerale: l’infezione si diffonde a fegato, milza e midollo osseo causando febbre, perdita di appetito, perdita di peso e dolore addominale. Questa forma è spesso fatale se non trattata.
Una paura comune è legata al possibile rischio derivante dal possesso di un cane infetto; ad oggi non si conoscono casi di contagio diretto cane-uomo, anche perché il parassita deve obbligatoriamente passare attraverso un ospite intermedio rappresentato dall’insetto; nemmeno da questo punto di vista si pone il problema, in quanto a prescindere dalla presenza dell’animale la quantità di flebotomi vettori dell’infezione nelle zone endemiche è comunque molto elevata. Si noti inoltre che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, “solo una piccola parte dei soggetti infettati da parassiti di Leishmania alla fine svilupperà la malattia.”
Diffusione
Ogni anno il numero di nuovi casi di leishmaniosi cutanea nel mondo si aggira intorno al milione e mezzo. Il numero di nuovi casi di leishmaniosi viscerale, invece, si aggira intorno ai 500.000.
Nei paesi occidentali, la leishmaniosi è diffusa in
- Messico,
- America Centrale,
- Sud-America.
Nei resto del mondo la leishmaniosi è diffusa in alcune parti dell’Asia, in Medio Oriente, in Africa e nell’Europa del Sud, mentre non si registrano casi né in Australia né nelle isole del Pacifico.
La leishmaniosi è diffusa in zone ben delimitate in circa 88 paesi. In alcuni di essi si registra la maggior parte dei casi di questa malattia:
- Più del 90 per cento dei casi di leishmaniosi cutanea si verifica in alcune aree dell’Afghanistan, dell’Algeria, dell’Iran, dell’Iraq, dell’Arabia Saudita, della Siria, del Brasile e del Perù.
- Più del 90 per cento dei casi di leishmaniosi viscerale si verifica in alcune aree dell’India, del Bangladesh, del Nepal, del Sudan e del Brasile.
I casi di leishmaniosi registrati nei Paesi industrializzati in genere riguardano soggetti provenienti da Paesi endemici; secondo statistiche americane i casi di leishmaniosi tra chi viaggia per piacere sono perlopiù forme cutanee, contratte nelle mete turistiche popolari dell’America Latina. Il personale militare, invece, nella maggior parte dei casi contrae la leishmaniosi in Iraq e in Afghanistan.
Pappataci
La modalità di trasmissione principale è rappresentata dal morso dei pappataci femmina infetti, che contraggono il parassita succhiando il sangue di un essere umano o di un animale infetto.
Il pappatacio (o flebotomo) è un insetto molto diffuso nell’area mediterranea; a differenza delle zanzare non emette alcun rumore durante il volo ed è attivo soprattutto nelle ore serali e notturne. Si tratta di un insetto lungo circa 2-3 mm (raramente raggiunge i 5 mm) ed è coperto da peli.
Sono particolarmente diffusi in aree collinari e in pianura e prediligono la frequentazione di luoghi freschi come abitazioni e cantine.
Solo l’insetto di sesso femminile è ematofago, cioè necessita di sangue (animale o umano) per nutrirsi; la loro puntura è irritante e in grado di causare un gonfiore più o meno spiccato.
Probabilmente non ci si rende conto della presenza dei pappataci perché:
- quando volano non fanno rumore,
- sono piccoli, di dimensione pari al massimo di un terzo delle zanzare,
- i loro morsi possono passare inosservati, perché possono non fare male.
I pappataci di solito sono più attivi al tramonto, di sera e durante la notte (dal crepuscolo all’alba). Nei momenti più caldi della giornata, pur essendo meno attivi, possono comunque mordere, se disturbati (ad esempio se si va a toccare il tronco di un albero o altre zone in cui riposano).
La Leishmaniosi è veicolata dal flebotomo (Public Domain, Link)
Fattori di rischio
Chiunque viva in una zona a rischio o la visiti per lavoro o per turismo è a rischio. La leishmaniosi è più diffusa nelle zone rurali che in quelle urbane, ma può anche essere diffusa nelle periferie di alcune città.
La trasmissione è più probabile nelle ore notturne perché è in quel momento che i pappataci sono più attivi.
Tra i soggetti maggiormente a rischio individuiamo:
- chi fa viaggi non organizzati,
- campeggiatori,
- soldati,
- missionari,
- ornitologi,
- altre persone che fanno ricerche (o lavorano) all’aperto dopo il tramonto.
Si noti che questi fattori emergono da valutazioni condotte negli Stati Uniti, non sempre sovrapponibili alla realtà italiana.
La compagnia di un cane, anche se infetto, NON è considerata un fattore di rischio.
Altre cause
Alcuni tipi (specie) di Leishmania si possono anche diffondere mediante trasfusione di sangue o uso di aghi infetti. Sono stati riportati casi di trasmissione congenita, cioè di contagio dalla madre infetta al bambino.
Sintomi
Sintomi della leishmaniosi cutanea
Chi soffre di leishmaniosi cutanea presenta una o più lesioni sulla pelle, che possono modificarsi con il passare del tempo.
Le lesioni all’inizio possono consistere in piccole protuberanze o noduli, che si trasformano poi in ulcere (lesioni con cratere centrale e margini rialzati); alcune possono essere coperte da una crosta e fare male. Alcuni pazienti presentano un rigonfiamento dei linfonodi della zona colpita (ad esempio dei linfonodi dell’ascella se le lesioni sono sulla mano o sul braccio).
Le ulcere cutanee causate dalla leishmaniosi cutanea di solito si sviluppano entro alcune settimane o mesi dal morso dell’insetto.
Sintomi della leishmaniosi mucocutanea
Inizialmente sovrapponibili a quelli della forma cutanea, i sintomi della forma mucocutanea interessano tuttavia le mucose di
- naso,
- bocca,
- gola
- e tessuti adiacenti.
L’evoluzione è drammatica e porta ad ampie deturpazioni del setto nasale, delle labbra e del palato (senza intaccare le ossa), a causa di lesioni che possono moltiplicarsi e aumentare di dimensioni. L’infezione della mucosa del tratto respiratorio può diventare causa di numerosi problemi respiratori (tra cui polmonite) e condurre a malnutrizione.
Oltre alle gravi disabilità cui vanno incontro i pazienti colpiti, le menomazioni fisiche che si sviluppando sono spesso causa di isolamento sociale.
Sintomi della leishmaniosi viscerale
Chi soffre di leishmaniosi viscerale di solito
- sviluppa febbre,
- dimagrisce,
- ha il fegato e la milza gonfi,
- perdita di appetito,
- dolore addominale.
Attraverso l’analisi del sangue si rileva una diminuzione di:
Chi soffre di leishmaniosi viscerale di norma si ammala entro alcuni mesi (o a volte entro alcuni anni) dal morso.
Pericoli
Se non vengono curati, i casi gravi di leishmaniosi viscerale possono essere addirittura fatali.
Quando chiamare il medico
In presenza di lesioni cutanee persistenti (che non guariscono dopo 2-4 settimane), febbre prolungata inspiegabile, perdita di peso o ingrossamento dell’addome, è fondamentale consultare un medico. È essenziale riferire sempre la storia recente di viaggi in aree endemiche o l’esposizione rurale in zone a rischio.
Diagnosi
La diagnosi di leishmaniosi richiede un approccio multidisciplinare che integri l’anamnesi clinica (storia di viaggi o residenza in zone endemiche) con indagini di laboratorio specialistiche. A causa della varietà delle manifestazioni cliniche, l’iter diagnostico cambia significativamente in base alla forma sospettata.
Diagnosi della leishmaniosi cutanea e mucocutanea
Per confermare l’infezione cutanea, il medico deve dimostrare la presenza del parassita direttamente nella lesione. Le procedure principali includono:
- Esame microscopico: si effettua un raschiamento del bordo dell’ulcera o una biopsia cutanea. Il preparato viene colorato (solitamente con Giemsa) per individuare gli amastigoti, la forma del parassita che vive all’interno delle cellule umane.
- Esame molecolare (PCR): la tecnica della reazione a catena della polimerasi è oggi considerata il gold standard per sensibilità e precisione. Permette non solo di rilevare tracce minime di DNA del parassita, ma anche di identificare la specie esatta di Leishmania, informazione cruciale per decidere la terapia più appropriata.
- Esame colturale: il tessuto prelevato viene inserito in terreni di coltura specifici per permettere al parassita di moltiplicarsi, sebbene richieda tempi più lunghi (fino a due settimane).
Diagnosi della leishmaniosi viscerale
La forma viscerale richiede indagini sistemiche data la localizzazione interna dell’infezione:
- Test sierologici: gli esami del sangue ricercano gli anticorpi specifici prodotti dall’organismo. Il test rK39 è un esame rapido molto efficace per lo screening iniziale. Tuttavia, in alcune zone (come l’area mediterranea), la sierologia può risultare positiva anche in persone che hanno superato l’infezione in passato o che sono portatori asintomatici, richiedendo cautela nell’interpretazione.
- Aspirato del midollo osseo: è la procedura d’elezione per confermare la diagnosi. Un piccolo campione di midollo (solitamente prelevato dallo sterno o dalla cresta iliaca) viene esaminato al microscopio e analizzato tramite PCR per visualizzare direttamente il parassita.
- Esami ematochimici: mostrano tipicamente una riduzione delle cellule del sangue (pancitopenia) e un’alterazione delle proteine plasmatiche (ipergammaglobulinemia).
Cura e terapia
Il trattamento della leishmaniosi ha come obiettivi primari l’eradicazione del parassita, la prevenzione della progressione verso forme mucose (estremamente deturpanti) e, nel caso della forma viscerale, la sopravvivenza del paziente. La scelta della terapia dipende dalla specie del parassita, dalla gravità dei sintomi, dalle condizioni di salute generali del paziente e dalla distribuzione geografica.
Terapia della leishmaniosi cutanea
Le lesioni piccole e isolate possono talvolta guarire spontaneamente, ma il trattamento è spesso raccomandato per accelerare la guarigione, ridurre le cicatrici e prevenire la diffusione metastatica.
- Trattamenti locali: comprendono l’infiltrazione diretta della lesione con composti antimoniali pentavalenti o l’applicazione di calore/freddo (crioterapia) in combinazione con farmaci specifici.
- Terapia sistemica: quando le lesioni sono multiple, grandi, situate in punti critici (come il volto) o provocate da specie a rischio di evoluzione mucocutanea, si ricorre a farmaci orali o iniettabili. La Miltefosina è l’unico farmaco orale approvato per questa condizione, efficace contro diverse specie.
Terapia della leishmaniosi viscerale
Questa forma rappresenta un’emergenza medica e richiede sempre il ricovero o uno stretto monitoraggio specialistico.
- Amfotericina B liposomiale: rappresenta oggi il trattamento di prima scelta nella maggior parte dei paesi europei, inclusa l’Italia. Viene somministrata per via endovenosa ed è caratterizzata da un’elevata efficacia a fronte di una tossicità ridotta rispetto alle formulazioni precedenti.
- Antimoniali pentavalenti: storicamente utilizzati come prima linea, rimangono un’opzione valida in alcuni contesti, sebbene presentino un rischio maggiore di effetti collaterali (dolori articolari, alterazioni della funzionalità pancreatica o cardiaca).
- Miltefosina: utilizzata in casi selezionati, offre il vantaggio della somministrazione orale, sebbene non possa essere utilizzata in gravidanza a causa del rischio di malformazioni fetali.
Stile di vita e supporto al paziente
Durante e dopo la cura, il supporto nutrizionale è fondamentale, specialmente nella forma viscerale che porta a forte debilitazione e malnutrizione. Per i pazienti con lesioni cutanee, è essenziale una corretta gestione delle ferite per prevenire infezioni batteriche secondarie. La prognosi è generalmente eccellente se la malattia viene diagnosticata tempestivamente e trattata correttamente, sebbene le forme viscerali in pazienti immunocompromessi (ad esempio persone con HIV) richiedano protocolli terapeutici più complessi e prolungati per prevenire le ricadute.
Prevenzione
Attualmente non sono in commercio vaccini né farmaci in grado di prevenire l’infezione nell’uomo (mentre per i cani sono disponibili da anni vaccini e protocolli preventivi consolidati). Per chi viaggia, il modo migliore per prevenire l’infezione è proteggersi dai pappataci. Per diminuire il rischio di essere morsi:
- Evitate le attività all’aperto, soprattutto dopo il tramonto, quando i pappataci di solito sono più attivi.
- Se siete all’aperto, senza alcuna protezione:
- Cercate di diminuire il più possibile le zone di pelle esposta. Se il clima ve lo concede, indossate maglie con le maniche lunghe, pantaloni lunghi e calzini. Mettete sempre la maglia nei pantaloni.
- Mettete un repellente per insetti sulla pelle esposta e sotto i polsini delle maniche e le caviglie dei pantaloni. Seguite le istruzioni sull’etichetta del prodotto. I repellenti più efficaci sono quelli che contengono il DEET (N-N-dietilmetatoluamide).
- Quando siete al chiuso:
- Cercate di stare in zone protette o con l’aria condizionata.
- Ricordate che i pappataci sono molto più piccoli delle zanzare e quindi possono approfittare di aperture più piccole.
- Spruzzate l’insetticida nelle zone in cui vivete di giorno e dove dormite durante la notte.
- Se non dormite in una zona protetta o con l’aria condizionata, usate una zanzariera e rimboccatela sotto il materasso. Se possibile, usate una zanzariera imbevuta o spruzzata con un insetticida a base di piretroidi (come la permetrina o la deltametrina). Lo stesso prodotto può essere applicato anche sui paraventi, sulle tende, sulle lenzuola o sui vestiti (dopo cinque lavaggi, i vestiti vanno di nuovo spruzzati).
Vi consigliamo di comprare le zanzariere, i prodotti repellenti e gli insetticidi prima di partire: potete trovarli nei supermercati, nei negozi di articoli per il campeggio o in ferramenta.
