Introduzione
Il morbo di Chagas deve il suo nome al medico brasiliano Carlos Chagas, che lo scoprì nel 1909. È causato dal parassita Trypanosoma cruzi, trasmesso agli animali e alle persone da insetti che si trovano solo nelle Americhe, soprattutto nelle zone rurali dell’America Latina dove la povertà è tuttora molto diffusa.
Il morbo di Chagas (cioè l’infezione da T. cruzi) è anche detto tripanosomiasi americana.
Si stima che nel mondo circa 6-7 milioni di persone siano affette dalla malattia di Chagas, e la maggior parte di esse non ne sia consapevole. Se non viene curata l’infezione dura per tutta la vita e può mettere in pericolo la vita del paziente.
Gli effetti del morbo di Chagas non si limitano alle zone rurali dell’America Latina in cui il contagio avviene tramite gli insetti, le migrazioni su larga scala dalle zone povere alle zone urbane dell’America Latina e verso altre parti del mondo hanno modificato la distribuzione geografica, diffondendo la malattia. Negli Stati Uniti e nelle altre regioni dove attualmente il morbo di Chagas fa registrare casi, pur senza essere molto diffuso, le strategie di controllo dovrebbero concentrarsi sulla prevenzione della trasmissione che può avvenire anche attraverso
- trasfusioni di sangue,
- trapianti di organi,
- dalla madre al neonato.
iStock.com/Dr_Microbe
Contagio
Cimice
Il contagio può avvenire secondo diverse modalità, ma nelle zone in cui la malattia è endemica (cioè molto diffusa), la trasmissione avviene principalmente mediante un insetto vettore, nel caso specifico le cimici triatomine: si tratta di cimici ematofaghe (che succhiano il sangue) e si infettano mordendo un animale o una persona infetta. Una volta infette, le cimici espellono i parassiti T. cruzi con le feci. Le cimici vivono nelle case costruite con materiali come il fango, i mattoni, la paglia e con i tetti di foglie di palma.
By Dr. Erwin Huebner, University of Manitoba, Winnipeg, Canada – http://www.genome.gov/pressDisplay.cfm?photoID=70, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11913750
Durante il giorno le cimici si nascondono nelle fessure delle pareti e dei tetti, mentre durante la notte, quando gli abitanti dormono, le cimici triatomine escono allo scoperto: tendono a nutrirsi sul volto delle persone, per questo sono anche dette cimici assassine o cimici baciatrici.
Dopo aver morso il soggetto e ingerito il sangue, defecano sul volto e la persona può essere contagiata dal parassita T. cruzi se le feci dell’insetto penetrano nell’organismo attraverso le mucose o eventuali lesioni della pelle.
La persona che dorme, passandosi le mani sul volto, può far penetrare accidentalmente le feci nella ferita del morso, negli occhi o nella bocca.
Altre modalità di trasmissione
Il contagio, inoltre, può avvenire tramite:
- consumo di alimenti crudi contaminati con le feci delle cimici infette,
- trasmissione congenita (dalla madre al figlio, durante la gravidanza),
- trasfusione di sangue,
- trapianto di organi,
- esposizione accidentale in laboratorio.
Per le madri affette dal morbo di Chagas l’allattamento al seno di solito è considerato sicuro tuttavia, se la madre presenta lesioni ai capezzoli o sangue nel latte, dovrebbe tirare e buttare via il latte, finché il capezzolo non guarisce e il sangue non scompare.
Il morbo di Chagas non viene trasmesso da persona a persona come il raffreddore o l’influenza, e nemmeno attraverso i contatti casuali od occasionali con persone o animali infetti.
Diffusione
Il morbo di Chagas è diffuso in tutto il mondo, tuttavia la trasmissione mediante insetto vettore è limitata alle Americhe, e in particolare alle zone rurali in parte del Messico, dell’America Centrale e del Sudamerica.
In alcune regioni dell’America Latina i programmi di controllo dei vettori sono riusciti a fermare questo tipo di diffusione della patologia.
Il morbo di Chagas non è invece endemico nei Caraibi, ad esempio a Porto Rico o a Cuba. Nel sud degli Stati Uniti sono stati riportati rari casi di trasmissione tramite insetto vettore.
Malattia di Chagas in Italia
In Italia la diffusione del Morbo di Chagas è monitorata con attenzione, poiché la malattia è considerata una patologia emergente legata ai flussi migratori e ai viaggi internazionali.
Il Ministero della Salute ha implementato protocolli di screening, in particolare per i donatori di sangue e tessuti e per le donne in gravidanza provenienti da aree endemiche, al fine di prevenire la trasmissione verticale e trasfusionale.
Sintomi
La maggior parte delle informazioni cliniche sul morbo di Chagas deriva dall’esperienza delle persone che sono state contagiate in età pediatrica mediante trasmissione da insetto vettore. La gravità e il decorso dell’infezione possono essere diversi nelle persone contagiate in altre fasi della vita, in altri modi o da ceppi diversi del parassita T. cruzi.
Il morbo di Chagas è caratterizzato da due fasi diverse:
- fase acuta
- fase cronica.
Entrambe possono essere asintomatiche, oppure così gravi da mettere in pericolo la vita del paziente.
Fase acuta
La fase acuta dura per le prime settimane o i primi mesi dall’infezione. Di solito passa inosservata perché asintomatica, con sintomi molto lievi, oppure non abbastanza caratteristici da permettere una diagnosi.
Tra i sintomi lamentati dai pazienti possiamo ricordare:
- febbre,
- affaticamento,
- dolori muscolari,
- mal di testa,
- eruzioni cutanee,
- diminuzione dell’appetito,
- diarrea
- e vomito.
I segni più evidenti che il medico è in grado di rilevare durante la visita possono comprendere:
- lieve ingrossamento del fegato o della milza,
- gonfiore dei linfonodi
- e gonfiore locale (chagoma) nel punto in cui il parassita è penetrato nell’organismo.
Il segno più lampante del contagio è tuttavia il segno di Romaña che comprende l’ingrossamento delle palpebre sul lato del viso vicino
- al morso dell’insetto,
- dove l’insetto ha depositato le feci,
- o dove le feci sono accidentalmente entrate in contatto con l’occhio.
Gonfiore caratteristico del morbo di Chagas (Credit: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=2617)
Anche in presenza dei sintomi tipici della fase acuta, questi generalmente scompaiono in modo spontaneo entro alcune settimane o qualche mese; nonostante questa apparente guarigione, in assenza di terapia, l’infezione si cronicizza. In rari casi, i bambini piccoli (mendo del 5%) muoiono per l’infiammazione/infezione grave del muscolo cardiaco (miocardite) o del cervello (meningoencefalite).
La fase acuta può essere molto grave anche nei pazienti con sistema immunitario gravemente compromesso.
Fase cronica e complicazioni
Durante la fase cronica l’infezione può rimanere silente per decenni o addirittura per tutta la vita. Tuttavia alcuni pazienti possono soffrire di:
- complicazioni cardiache, che possono comprendere
- cardiomiopatia dilatativa (ingrossamento del cuore),
- insufficienza cardiaca,
- aritmia (anomalie del battito cardiaco),
- arresto cardiaco (morte improvvisa);
- complicazioni dell’apparato digerente che possono comportare difficoltà nella nutrizione o nel passaggio delle feci; ricordiamo ad esempio:
Il rischio medio di sviluppare una o più di queste complicazioni durante la vita è pari al 30% circa.
Quando chiamare il medico
Il paziente dovrebbe esporre le sue preoccupazioni al medico, che lo visiterà e gli rivolgerà alcune domande, ad esempio sul suo stato di salute e sui luoghi in cui ha vissuto o viaggiato (specialmente se in zone rurali dell’America Latina).
La diagnosi tempestiva è fondamentale per prevenire le complicazioni croniche. Se sospetti un contatto o se provieni da aree a rischio, è essenziale sottoporsi ai test diagnostici specifici descritti di seguito.
Anche in assenza di sintomi evidenti, se i test risultano positivi, è necessario un monitoraggio clinico costante che includa un elettrocardiogramma per valutare la funzionalità cardiaca.
Famigliari
Nel caso di diagnosi di malattia di Chagas, i famigliari della persona colpita dovrebbero fare gli esami se:
- potrebbero essere stati contagiati con la stessa modalità vostra, ad esempio tramite insetto vettore in America Latina;
- hanno ricevuto sangue o organi donati da voi dopo che siete stati contagiati;
- sono vostri figli e sono nati dopo che siete stati contagiati;
- ci sono altri motivi che inducano a pensare che siano affetti dal morbo di Chagas.
Diagnosi
La diagnosi del morbo di Chagas segue percorsi differenti a seconda della fase della malattia in cui si trova il paziente. Poiché i sintomi sono spesso assenti o aspecifici, il ricorso ai test di laboratorio è indispensabile.
Fase acuta
Durante la fase iniziale (le prime settimane dopo il contagio), il numero di parassiti nel sangue è elevato. La diagnosi si basa su:
- Esame microscopico diretto: Si ricerca il parassita T. cruzi osservando uno striscio di sangue (fresco o colorato) al microscopio. È un metodo rapido ma richiede personale esperto.
- Test molecolari (PCR): La reazione a catena della polimerasi (PCR) è oggi lo strumento più sensibile in questa fase, poiché permette di rilevare il DNA del parassita anche quando la carica è relativamente bassa.
Fase cronica
Nella fase cronica, la quantità di parassiti circolanti nel sangue scende drasticamente, rendendo difficile la loro visualizzazione diretta. La diagnosi si sposta quindi sulla ricerca degli anticorpi prodotti dall’organismo (diagnosi sierologica):
- Test sierologici (ELISA, IFI, IHA): Poiché i test possono talvolta dare “falsi positivi” a causa di cross-reattività con altre malattie (come la leishmaniosi), le linee guida internazionali richiedono la positività di due test diversi (basati su principi o antigeni differenti) per confermare definitivamente la diagnosi.
Screening e monitoraggio degli organi
Una volta confermata l’infezione, il protocollo diagnostico prevede una valutazione del danno d’organo, indipendentemente dalla presenza di sintomi:
- Valutazione cardiaca: È fondamentale eseguire un elettrocardiogramma (ECG) a riposo e, spesso, un ecocardiogramma per individuare precocemente segni di cardiomiopatia o disturbi della conduzione elettrica.
- Valutazione gastroenterologica: In caso di disturbi della deglutizione o stipsi cronica ostinata, possono essere indicati esami radiologici con mezzo di contrasto (come il clisma opaco o la radiografia dell’esofago) per escludere megaesofago o megacolon.
- Screening neonatale e in gravidanza: In Italia è raccomandato lo screening per le donne in gravidanza provenienti da aree endemiche. Se la madre è positiva, il neonato viene testato alla nascita tramite PCR e successivamente tramite sierologia dopo il nono mese di vita.
Cura e terapia
Il trattamento del morbo di Chagas ha l’obiettivo primario di eliminare il parassita per prevenire o arrestare la progressione dei danni agli organi interni, oltre a gestire i sintomi delle complicanze già presenti.
Terapia antiparassitaria
L’approccio farmacologico è più efficace se iniziato precocemente, ma le attuali linee guida ne raccomandano l’uso anche in molti pazienti in fase cronica. I farmaci di elezione sono:
- Benznidazole: È la terapia di prima scelta, approvata per l’uso anche in età pediatrica.
- Nifurtimox: Utilizzato come alternativa in caso di controindicazioni o fallimento del benznidazole.
L’efficacia è massima (vicina al 100%) nei neonati con infezione congenita e nei pazienti in fase acuta. Negli adulti in fase cronica, sebbene la probabilità di eliminare completamente il parassita sia inferiore, il trattamento è comunque raccomandato (generalmente fino ai 50 anni d’età) per ridurre il rischio di complicazioni cardiache e la trasmissione del parassita.
Nota sulla sicurezza: Entrambi i farmaci possono causare effetti collaterali significativi, tra cui dermatiti, disturbi gastrointestinali e neuropatie periferiche. Per questo motivo, la terapia deve essere sempre strettamente monitorata da uno specialista. Il trattamento è controindicato durante la gravidanza e in presenza di grave insufficienza renale o epatica.
Gestione delle complicanze
Quando la malattia ha già causato danni cronici, la terapia antiparassitaria non è più sufficiente e si deve intervenire sui sintomi:
- Problemi cardiaci: A seconda della gravità, possono essere prescritti farmaci per l’insufficienza cardiaca o per le aritmie. In molti pazienti è necessario l’impianto di un pacemaker o di un defibrillatore automatico (ICD). Nei casi più estremi si valuta il trapianto di cuore.
- Problemi digestivi: Il megaesofago può richiedere modifiche della dieta, farmaci per facilitare lo svuotamento esofageo o interventi chirurgici. Il megacolon viene inizialmente gestito con lassativi e clisteri, ma può richiedere la resezione chirurgica della parte di intestino dilatata se le complicanze diventano severe.
Stile di vita e raccomandazioni pratiche
Il supporto alla terapia medica passa attraverso una gestione attenta delle abitudini quotidiane:
- Alimentazione: Per chi soffre di complicazioni esofagee, è consigliabile consumare pasti piccoli e frequenti, masticare a lungo e prediligere cibi di consistenza semisolida, evitando di sdraiarsi subito dopo mangiato. In caso di megacolon, una dieta ricca di fibre e un’idratazione abbondante sono essenziali per prevenire la formazione di fecalomi.
- Attività fisica: Lo sport è incoraggiato ma deve essere calibrato sulla funzionalità cardiaca. I pazienti con interessamento cardiaco dovrebbero consultare il cardiologo per definire un programma di esercizio sicuro, evitando sforzi intensi se sono presenti aritmie o cardiomiopatia dilatativa.
- Prevenzione della trasmissione: Le persone infette non possono donare sangue, organi o tessuti. È fondamentale che le donne in età fertile completino il trattamento antiparassitario prima di una gravidanza per azzerare il rischio di trasmettere l’infezione al figlio.
Prevenzione
Se state programmando un viaggio in una zona rurale dell’America Latina dove il morbo di Chagas è endemico, vi ricordiamo che attualmente non esistono né farmaci né vaccini in grado di prevenire il contagio.
Se dormite al chiuso, in costruzioni moderne (ad esempio con l’aria condizionata o le zanzariere), correte meno rischi di esporvi alle cimici assassine che infestano le costruzioni più povere e sono attive soprattutto durante la notte.
Per prevenire il contagio potete
- spruzzare i locali infestati con un insetticida ad azione residuale,
- coprire il letto con una zanzariera trattata con un insetticida ad azione prolungata,
- indossare abiti che vi proteggano ed applicare prodotti repellenti sulla pelle esposta.
Chi viaggia, inoltre, dovrebbe conoscere le altre possibili modalità di infezione, come quella tramite il sangue e quella tramite gli alimenti crudi contaminati.
Fonti e bibliografia
- CDC – Chagas Disease
- World Health Organization (WHO) – Chagas disease
- Linee guida della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT).
