Tularemia: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La tularemia, o febbre dei conigli, è una malattia in grado di infettare animali e persone; conigli, lepri e roditori sono particolarmente suscettibili e spesso muoiono in gran numero durante le epidemie, mentre gli esseri umani possono contrarre l’infezione, sostenuta dal batterio Francisella tularensis, mediante

• Morsi di zecche e mosche dei cervi
• Contatto cutaneo con animali infetti
• Consumo di acqua contaminata
• Inalazione
• Esposizione in laboratorio

A seconda della modalità di contagio i sintomi sviluppati sono ampiamente variabili e, sebbene la malattia possa essere pericolosa per la vita, la maggior parte dei casi rispondono bene alle terapie antibiotiche.

Cause

Francisella tularensis ha una dose infettante estremamente bassa, tanto che in condizioni ideali può essere sufficiente il contatto con appena 10-25 microrganismi per causare un’infezione negli esseri umani.

Sono note diverse sottospecie di batteri, che variano per virulenza ed area geografica di diffusione; “in Italia, dal 1992 al 1998, sono stati segnalati al ministero della Sanità 61 casi di tularemia, per una morbosità media pari a 0,02 casi per 100.000 abitanti” (fonte ISS).

Si tratta quindi di una malattia rara in Italia, ma non del tutto assente. In Europa ne sono interessati soprattutto i Paesi del Nord, in particolare Svezia e Finlandia, e in minor misura altri territori dell’Europa centrale e continentale. I focolai naturali di tularemia sono infatti situati in tre grandi aree ecologiche:

• taiga della foresta boreale
• foreste temperate di latifoglie
• prati e arbusti temperati.

Ad esempio un habitat piuttosto tipico è l’ecosistema foresta-prato delle pianure alluvionali dell’Europa centrale, dove lepri, conigli selvatici e roditori sono i principali ospiti vertebrati e la zecca Dermacentor reticulatus è il principale vettore e serbatoio dell’infezione.

Il batterio è in grado di penetrare le difese dell’organismo attraverso la pelle, gli occhi, la bocca o i polmoni e i sintomi dell’infezione variano a seconda della via di ingresso; mentre non sono noti casi di trasmissione da persona a persona, il contagio può avvenire attraverso:

• Morsi di zecche, mosche dei cervi ed altri insetti ematofagi
• Gestione di animali infetti: i batteri F. tularensis possono essere trasmessi all’uomo attraverso la pelle durante la manipolazione di tessuti animali infetti, ad esempio durante la caccia, ma ci sono segnalazioni anche in relazione a gatti e criceti.
• Consumo di carne poco cotta di animali infetti.
• Consumo di acque contaminate da animali infetti.
• Inalazione di polveri o aerosol contaminati da batteri F. tularensis, ad esempio durante le attività agricole o paesaggistiche condotte con l’utilizzo di macchinari che potrebbero inavvertitamente passare sopra carcasse infette.

Francisella tularensis può sopravvivere per settimane in ambienti freddi e umidi, inclusi acqua, terreno, fieno, paglia e carcasse di animali in decomposizione; in Europa l’ingestione di acqua contaminata di ruscelli, stagni, laghi e fiumi è una delle principali modalità di infezione, benché si verifichino casi anche da puntura di zecca e, in Svezia e Finlandia, anche da zanzare.

Fattori di rischio

Il rischio di infezione è aumentato nelle seguenti popolazioni per facilità di esposizione al batterio:

• Veterinari
• Tecnici di laboratorio (il batterio è studiato anche in termini di difese da eventuali attacchi batteriologici)
• Agricoltori ed allevatori
• Persone che maneggiano la carne
• Cacciatori
• Campeggiatori (in aree endemiche).

Tempo d’incubazione

Il periodo di incubazione varia da 1-21 giorni, ma normalmente è compreso tra 3 e 5.

Sintomi

Le modalità di presentazione dell’infezione variano a seconda del sito d’ingresso del batterio:

• Tularemia ulcero-ghiandolare, la più comune, che si presenta con ulcerazioni cutanee nel sito di inoculo ed un marcato ingrossamento dei linfonodi
• T. ghiandolare, esclusivamente con ingrossamento dei linfonodi nel distretto di ingresso
• T. tifoidea, una malattia febbrile senza segni o sintomi localizzati
• T. oculo-ghiandolare, congiuntivite ed ingrossamenti dei linfonodi attorno all’orecchio
• T. polmonare, tra le più gravi, che si presenta con polmonite o pleurite
• T. orofaringea, mal di gola, stomatite ed ingrossamento dei linfonodi cervicali (nel collo)
• T. gastrointestinale, vomito, disturbi addominali e diarrea
• T. setticemica, grave malattia sistemica caratterizzata da pressione bassa, sindrome da distress respiratorio acuto, coagulazione intravascolare disseminata e disfunzione multiorgano.

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Da un punto di vista più generale è molto comune rilevare

• febbre,
• mal di testa
• e malessere.

In tutte le manifestazioni che presentino un ingrossamento dei linfonodi questi possono diventare fluttuanti, cioè riempirsi di materiale purulento, man mano che la malattia progredisce, anche dopo la risoluzione dei sintomi sistemici.

Sebbene queste siano le sindromi cliniche più comuni, l’infezione è stata anche associata a

• meningite (infezione delle meningi, le membrane che circondano il cervello),
• osteomielite (infezione delle ossa)
• e altre sindromi infettive.

Complicazioni

In Europa circola soprattutto la sottospecie F. tularensis holarctica, o tipo B, per la quale i decessi sono rari, in particolare quando la terapia è tempestiva. La sottospecie tularensis, o tipo A, presente in Nord America, è generalmente più aggressiva: la letalità è stimata intorno al 5-15% senza antibiotici e si riduce notevolmente con un trattamento adeguato.

Tra le possibili complicazioni, soprattutto nelle forme gravi o trattate in ritardo, si segnalano

• Ascesso polmonare
• Polmonite e raccolte di liquido o pus nella cavità pleurica
• Sindrome da distress respiratorio acuto
• Coagulazione intravascolare disseminata
• Rabdomiolisi
• Insufficienza renale
• Meningite
• Suppurazione dei linfonodi e cicatrici residue.

Le ricadute sono poco comuni e legate soprattutto a un trattamento iniziato tardi, troppo breve o condotto con antibiotici non efficaci contro il batterio.

L’infezione produce in genere una protezione immunitaria duratura, ma non garantisce un’immunità assoluta: nuove infezioni sono possibili, sebbene descritte molto raramente.

Diagnosi

La diagnosi di tularemia parte dalla combinazione tra sintomi compatibili e una possibile esposizione avvenuta nelle settimane precedenti. È quindi importante riferire al medico eventuali punture di zecca o altri insetti, contatti con animali selvatici o carcasse, consumo di acqua non trattata o selvaggina poco cotta, attività agricole e viaggi in aree dove la malattia è presente.

Valutazione clinica

Durante la visita il medico controlla la presenza di febbre, ulcere cutanee, linfonodi ingrossati e dolenti, congiuntivite, lesioni della bocca o della gola e sintomi respiratori. L’assenza di una puntura riconoscibile o di un’ulcera non esclude la malattia.

I comuni esami del sangue possono evidenziare un aumento dei globuli bianchi e degli indici di infiammazione, come proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione. Questi risultati non sono però specifici e, da soli, non permettono di diagnosticare la tularemia.

Esami per confermare l’infezione

L’esame più utilizzato è la ricerca nel sangue degli anticorpi diretti contro F. tularensis. Gli anticorpi possono non essere ancora rilevabili nelle prime due o tre settimane: un risultato negativo ottenuto all’inizio della malattia non esclude quindi l’infezione. Se il sospetto rimane, il test viene ripetuto a distanza di alcune settimane per documentare la comparsa o l’aumento degli anticorpi.

La sierologia deve essere interpretata insieme ai sintomi e alla storia di esposizione. Sono possibili reazioni incrociate con altri batteri e gli anticorpi possono rimanere positivi per anni dopo la guarigione; il test non è quindi adatto per verificare se la terapia ha eliminato l’infezione.

Nei laboratori specializzati la PCR molecolare può cercare direttamente il materiale genetico del batterio. Il campione viene scelto in base alla forma clinica e può provenire da un’ulcera, dalla congiuntiva, da un linfonodo aspirato o sottoposto a biopsia, dal sangue, dalle secrezioni respiratorie o dal liquido pleurico. La disponibilità di questo esame non è uniforme e un risultato negativo non esclude sempre la malattia, soprattutto se il campione è stato prelevato dopo l’inizio degli antibiotici.

La coltura, cioè l’isolamento del batterio, può confermare definitivamente la diagnosi, ma non è un esame di routine. F. tularensis cresce lentamente ed è altamente infettivo per il personale di laboratorio. Se si sospetta la tularemia, il medico deve avvertire il laboratorio prima dell’invio dei campioni, affinché vengano adottate procedure e condizioni di sicurezza specifiche.

Esami strumentali e diagnosi differenziale

Una radiografia o una tomografia computerizzata del torace viene richiesta in presenza di tosse, difficoltà respiratoria, dolore toracico o sospetto di forma polmonare. L’ecografia può essere utile per valutare linfonodi molto ingrossati o suppurati. Altri esami, come la puntura lombare, sono riservati a sintomi che facciano sospettare complicazioni neurologiche.

In base alla forma clinica, il medico deve distinguere la tularemia da infezioni comuni dei linfonodi, malattia da graffio di gatto, tubercolosi, infezioni da micobatteri non tubercolari, brucellosi, altre malattie trasmesse da zecche e diverse cause di faringite, congiuntivite o polmonite.

Quando il sospetto clinico è elevato, soprattutto in presenza di una forma grave, il trattamento non deve essere rinviato in attesa degli anticorpi. È generalmente indicato il coinvolgimento di uno specialista in malattie infettive; la valutazione specialistica è particolarmente importante per bambini, donne in gravidanza, persone immunodepresse e pazienti con interessamento polmonare, neurologico o sistemico.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare il batterio, prevenire complicazioni e ricadute e trattare problemi locali come la suppurazione dei linfonodi. La terapia si basa su antibiotici specifici: molti farmaci comunemente utilizzati per le infezioni della pelle, della gola o dei polmoni non sono efficaci contro F. tularensis.

La scelta dipende dalla gravità, dalla forma clinica, dal tempo trascorso dall’inizio dei sintomi, dall’età, dalla gravidanza, dalla funzionalità renale e dalle altre condizioni del paziente. Poiché la tularemia è rara, è opportuno che il trattamento sia concordato con uno specialista in malattie infettive. Le evidenze disponibili derivano soprattutto da osservazioni cliniche e serie di casi, ma indicano chiaramente che una terapia antibiotica appropriata e tempestiva è efficace.

Antibiotici di prima scelta

Per molte forme lievi o moderate possono essere utilizzati per via orale fluorochinoloni, in particolare ciprofloxacina o levofloxacina. In genere il trattamento dura circa 10 giorni, ma può essere modificato in base alla risposta e alle caratteristiche del caso. Questi farmaci raggiungono bene i tessuti e hanno mostrato efficacia anche nelle forme polmonari.

I fluorochinoloni possono causare disturbi gastrointestinali, effetti sul sistema nervoso e, raramente, problemi a tendini, nervi periferici o ritmo cardiaco. Il rischio varia in base all’età, alle malattie presenti e agli altri medicinali assunti. Dolore o gonfiore improvviso a un tendine, debolezza, formicolii persistenti, palpitazioni o importanti disturbi neurologici richiedono un rapido contatto con il medico.

La doxiciclina è un’altra opzione per forme non gravi, soprattutto quando il trattamento viene iniziato precocemente. Richiede generalmente una terapia più lunga, di circa 14-21 giorni, perché cicli brevi sono associati a un maggior rischio di ricaduta. Non dovrebbe essere usata da sola nelle forme severe o quando l’inizio della terapia è stato molto ritardato.

La doxiciclina può provocare nausea, irritazione dell’esofago e maggiore sensibilità della pelle al sole. Va assunta con abbondante acqua, evitando di coricarsi subito dopo; ferro, calcio e alcuni antiacidi possono ridurne l’assorbimento. Il suo impiego in gravidanza e in particolari fasce pediatriche deve essere deciso dallo specialista.

Trattamento delle forme gravi

La tularemia con sepsi, insufficienza d’organo, grave polmonite, difficoltà respiratoria, meningite o altre complicazioni richiede il ricovero. In queste situazioni viene spesso iniziata per via endovenosa o intramuscolare la gentamicina, un antibiotico della famiglia degli aminoglicosidi. Nelle forme severe può essere indicata inizialmente una combinazione di due antibiotici efficaci, per esempio gentamicina associata a un fluorochinolone o alla doxiciclina.

La gentamicina può danneggiare i reni e l’udito, soprattutto con dosi elevate, terapie prolungate o in persone già a rischio. Durante il trattamento vengono quindi controllati la funzionalità renale e, quando necessario, i livelli del farmaco nel sangue. Dopo il miglioramento clinico può essere possibile proseguire con un antibiotico orale.

La streptomicina è efficace, ma viene oggi utilizzata meno spesso a causa della disponibilità limitata e del rischio di effetti indesiderati, compresi danni all’udito. Altri aminoglicosidi possono essere considerati soltanto in situazioni selezionate. Penicilline, cefalosporine e altri antibiotici beta-lattamici non sono trattamenti affidabili per la tularemia; anche i macrolidi non sono normalmente raccomandati in Europa, perché alcuni ceppi sono naturalmente resistenti.

Gravidanza, bambini e altre condizioni particolari

In gravidanza l’infezione non deve essere lasciata senza trattamento. La scelta può ricadere, in base alla gravità e alla valutazione del rapporto tra benefici e rischi, su gentamicina, ciprofloxacina o levofloxacina. La decisione deve coinvolgere infettivologo e ginecologo.

Nei bambini possono essere impiegati antibiotici efficaci contro F. tularensis, compresi gentamicina, ciprofloxacina, levofloxacina o doxiciclina quando clinicamente indicati. Farmaco e dose devono essere stabiliti dal pediatra o dall’infettivologo. Nelle persone con insufficienza renale, età avanzata, immunodepressione o numerose terapie concomitanti possono essere necessari aggiustamenti della dose, controlli più stretti o un trattamento più lungo.

Procedure sui linfonodi e cure di supporto

I linfonodi possono rimanere ingrossati per settimane o mesi e talvolta suppurare anche dopo il miglioramento della febbre. Il drenaggio o l’asportazione di un linfonodo non sono necessari di routine, ma possono essere presi in considerazione quando è presente una raccolta di pus, quando il dolore è importante o quando il gonfiore persiste nonostante una terapia adeguata. Queste procedure devono essere eseguite in ambiente sanitario, informando il laboratorio del sospetto di tularemia se vengono raccolti campioni.

Le forme polmonari complicate possono richiedere ossigeno, supporto respiratorio o il drenaggio di liquido infetto dalla cavità pleurica. Febbre e dolore possono essere trattati con farmaci sintomatici scelti in base alle condizioni del paziente.

Stile di vita e follow-up

Durante la fase acuta sono utili riposo, adeguata idratazione e un’alimentazione tollerata dal paziente. Le ulcere devono essere mantenute pulite e coperte secondo le indicazioni ricevute, senza spremerle o applicare rimedi irritanti. Non esistono integratori, erbe o rimedi casalinghi in grado di sostituire gli antibiotici.

È importante completare l’intero ciclo prescritto, anche se febbre e malessere migliorano prima. Il controllo medico serve a verificare la risposta, l’eventuale suppurazione dei linfonodi e gli effetti indesiderati dei farmaci. La persistenza o la ricomparsa della febbre, il peggioramento dei linfonodi o il mancato miglioramento nei primi giorni richiedono una rivalutazione della diagnosi, dell’antibiotico e della durata della terapia.

Occorre rivolgersi rapidamente al medico dopo una possibile esposizione se compaiono febbre associata a un’ulcera, linfonodi dolorosi, congiuntivite importante, mal di gola persistente o sintomi respiratori. Difficoltà a respirare, confusione, svenimento, forte debolezza, dolore toracico o incapacità di bere richiedono assistenza urgente. Poiché non è documentata una trasmissione da persona a persona, il paziente non necessita normalmente di isolamento specifico.

Fonti e bibliografia

• ECDC
• CDC