Insufficienza renale acuta e cronica: sintomi, stadi, dieta

Introduzione

I reni sono organi fondamentali per la vita, perché responsabili di numerose funzioni:

• ripuliscono il sangue,
• regolano la quantità dei fluidi nel corpo,
• producono ormoni in grado di influenzare la salute di ossa e sangue.

Sono purtroppo organi vulnerabili a numerose patologie, alcune delle quali pericolose per la sopravvivenza ed altre che possono condurre a una completa disfunzione, tale da richiedere dialisi per evitare esiti fatali.

1. Si definisce insufficienza renale acuta la patologia caratterizzata da un rapido decremento della funzione renale.
2. Si definisce invece insufficienza renale cronica la sindrome caratterizzata dal lento e progressivo decadimento della funzione renale, indipendentemente dalla causa.

I 10 segni e sintomi che la National Kidney Foundation indica come campanelli d’allarme di una possibile malattia renale sono:

1. Stanchezza, diminuzione dell’energia per affrontare la giornata e difficoltà di concentrazione.
2. Disturbi del sonno.
3. Pelle secca e prurito.
4. Necessità di urinare più spesso.
5. Presenza di sangue nelle urine.
6. Formazione di schiuma nelle urine.
7. Gonfiore attorno agli occhi.
8. Ritenzione idrica e accumulo di liquidi a livello di piedi e caviglie.
9. Diminuzione di appetito.
10. Crampi muscolari.

Ovviamente ciascuno di questi segnali può avere numerose altre spiegazioni, ma nel caso in cui ne comparisse più d’uno e/o persistessero, si raccomanda di segnalarlo al proprio curante.

Reni

I reni sono 2 organi a forma di fagiolo localizzati nella parte bassa della schiena, ai lati della colonna vertebrale; la dimensione è indicativamente di 13 cm di lunghezza, 8 cm di larghezza e 3 cm in profondità e tipicamente il rene sinistro si presenta un po’ più lungo del destro.

Ogni giorno filtrano circa 110-140 litri di sangue per produrre circa 1-2 litri di urina, liquido di rifiuto composto da sostanze da eliminare e liquidi in quantità almeno sufficiente a scioglierle. L’urina scorre dai reni alla vescica attraverso due sottili tubi muscolari chiamati ureteri, uno su ciascun lato della vescica, che funge da serbatoio per l’urina.

I muscoli della parete della vescica sono rilassati fintanto che la vescica si riempie e, quando la quantità si avvicina alla portata massima, vengono inviati dei segnali al cervello che causano la classica sensazione di necessità di urinare.

Quando la vescica si svuota l’urina viene espulsa attraverso un tubo chiamato uretra, situato nella parte inferiore della vescica; negli uomini l’uretra è relativamente lunga, mentre nelle donne è decisamente più corta.

Oltre a gestire l’eliminazione di sostanze di rifiuto e liquidi in eccesso i reni svolgono anche altri compiti altrettanto importanti:

• mantengono i livelli degli elettroliti (sodio, potassio, fosfato) stabili,
• producono ormoni in grado di:
  • regolare i valori della pressione corporea,
  • stimolare la sintesi di globuli rossi,
  • rendere forti e resistenti le ossa.

Un danno che colpisca un solo rene non è di solito un grosso problema, poiché l’altro può compensare in modo sufficiente, se tuttavia se entrambi i reni vengono gravemente danneggiati si rende indispensabile la dialisi per non andare incontro a complicazioni fatali.

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Cause

Insufficienza renale acuta

Sono numerose le possibili cause di insufficienza renale acuta, ma tendenzialmente vengono suddivise in base alla localizzazione e alla natura del problema:

• Diminuzione del flusso di sangue, dovuta per esempio a
  • pressione bassa o shock,
  • grave disidratazione causata da vomito o diarrea,
  • emorragia severa,
  • insufficienza epatica,
  • gravi reazioni allergiche,
  • ustioni,
  • infortuni e operazioni di chirurgia maggiore,
  • …
• disturbi cardiaci che impediscono un normale afflusso di sangue:
  • insufficienza cardiaca,
  • infarto,
  • …
• danni renali,
  • sepsi,
  • mieloma multiplo,
  • vasculite,
  • glomerulonefrite,
  • …
• blocco del tratto urinario,
  • tumori (vescica, prostata, …),
  • ipertrofia prostatica benigna,
  • calcoli renali,
  • …
• abuso di antinfiammatori.

Insufficienza renale cronica

L’insufficienza renale cronica è in genere il risultato di una malattia a monte, in grado di causare progressivamente nel tempo danni irreparabili ai reni; si stima che circa il 10% della popolazione mondiale sia interessato da un problema di insufficienza renale cronica, che nella maggior parte dei casi è sconosciuta al paziente.

La pressione alta e il diabete sono le due patologie che più comunemente (due pazienti su tre) spiegano un danno renale così grave, per le complicazioni causate a livello del microcircolo.

Tra le altre potenziali cause ricordiamo anche:

• colesterolo alto,
• infezioni renali,
• infiammazioni gravi, come la glomerulonefrite,
• rene policistico,
• ripetuti episodi di blocco urinario (per esempio a causa di problemi di prostata o di calcolosi renale),
• lupus e altre malattie autoimmuni,
• abuso di farmaci antinfiammatori.

La condizione è in costante aumento, tanto che alcuni sistemi sanitari iniziano a parlare di epidemia; alla base di questo fenomeno troviamo diversi fattori:

• invecchiamento della popolazione,
• diffusione di condizioni cliniche predisponenti (quelle elencate prima),
• aumentata sopravvivenza dei pazienti.

Stadi

La malattia renale cronica è definita come “una condizione di alterata funzione renale che persiste per più di 3 mesi” ed è classificata in 5 stadi di crescente gravità; la definizione e la stadiazione è stata originariamente proposta dalla National Kidney Foundation americana nel 2002 e in seguito modificata nel 2004 e si basa fondamentalmente sulla valutazione della velocità di filtrazione glomerulare, una stima quantità della quantità di sangue che viene filtrato dai glomeruli renali per minuto. Maggiore è il valore, migliore è la salute del rene.

• Stadio 1: Segni di danno renale con funzione normale o aumentata (GFR > 90 ml/min)
• Stadio 2: Segni di danno renale e lieve compromissione funzionale (GFR tra 60 e 89 ml/min)
• Stadio 3: Riduzione funzionale moderata (GFR tra 59 e 30 ml/min)
• Stadio 4: Compromissione funzionale grave (GFR tra 29 e 15 ml/min)
• Stadio 5: Insufficienza renale terminale (GFR < 15 ml/min o paziente in terapia sostitutiva con dialisi)

Si noti che l’assegnazione ad uno stadio si basa su due fattori:

• danno renale diagnosticato attraverso esami di laboratorio e strumentali
• riduzione della funzione renale, intesa come velocità di filtrazione glomerulare (VFG o GFR).

Data la sua insorgenza lenta e graduale e la progressiva comparsa di meccanismi di adattamento, l’insufficienza renale cronica può rimanere silente per molto tempo; tendenzialmente è lo stadio 3 quello nel quale si evidenzia una tendenza alla progressione più marcata.

Approfondiamo ora i diversi stadi di malattia.

Stadio 1

Nello stadio 1 si registra un lieve danno renale e tipicamente nessun sintomo; generalmente l’eGFR è ancora nella norma e la diagnosi è posta sulla base di altri reperti (proteine nelle urine o danni fisici ai reni, per esempio).

in questa fase l’obiettivo è essenzialmente prevenire il peggioramento del danno renale ed è possibile anche attraverso un miglioramento dello stile di vita:

• controllo ottimale della glicemia in caso di diabete,
• mantenimento della pressione sanguigna all’interno di un range di normalità,
• dieta sana,
• evitare il fumo,
• attività fisica,
• recupero e mantenimento del peso ideale.

Il medico curante valuterà l’eventuale necessità di farmaci e potrebbe essere il momento di trovare un nefrologo di fiducia.

Stadio 2

Nella fase 2 si registra un lieve danno renale e ancora nessun sintomo; diventa imperativo fare il possibile per prevenire il peggioramento del danno renale.

Un eGFR tra 60 e 89 significa che i reni funzionano ancora bene e riescono a supplire efficacemente ai danni presenti.

Stadio 3

I reni non funzionano più in modo ottimale e molti pazienti iniziano a manifestare sintomi come:

• gonfiore alle mani e ai piedi,
• mal di schiena,
• urinare più o meno del normale.

Aumenta la probabilità di iniziare a notare complicazioni dovute all’accumulo di sostanze di rifiuto, che non vengono più smaltite correttamente; possono comparire ad esempio ipertensione, anemia e disturbi ossei.

Stadio 4

Lo stadio 4 d’insufficienza renale è indicativo di un netto peggioramento della funzionalità renale; diventa più comune avere sintomi e complicazioni descritte per lo stadio 3.

In questa fase diventa ancora più importante collaborare strettamente con il nefrologo e il dietologo, anche per prepararsi alla necessità di dialisi e/o trapianto.

Stadio 5

I reni sono prossimi alla completa incapacità di funzionare, oppure hanno di fatto già smesso; i sintomi sono gravi e lo stato di salute del paziente può peggiorare drasticamente per la comparsa di:

• prurito,
• crampi muscolari
• nausea e vomito
• inappetenza
• gonfiore
• mal di schiena
• alterazioni nella quantità di urina prodotta,
• disturbi respiratori,
• disturbi del somno.

Per sopravvivere è necessario iniziare la dialisi o procedere al trapianto di rene.

Sintomi

Forma acuta

In caso di insufficienza renale acuta spesso non compare alcun sintomo, se non in alcuni pazienti una riduzione della produzione di urina; in seguito possono manifestarsi:

• gonfiore (gambe, mani, piedi, caviglie, occhi, …),
• stanchezza,
• mancanza di fiato,
• disidratazione,
• pressione alta,
• confusione,
• dolore addominale e/o mal di schiena,
• nausea e vomito.

Nei casi più gravi il paziente potrebbe sviluppare convulsioni ed eventualmente coma.

Forma cronica

Moltissime persone con insufficienza renale cronica non manifestano alcun sintomo fino alle fasi più avanzate della malattia, perché l’organismo riesce a compensare per lungo tempo le difficoltà insorte in modo graduale. Questa è una delle principale sfide della medicina, perché più viene ritardata la diagnosi e più saranno le difficoltà incontrate dal paziente in fase di trattamento.

Nelle fasi più avanzate compaiono invece i seguenti sintomi:

• diminuzione di appetito e perdita di peso,
• gonfiore di caviglie, piedi e mani,
• gonfiore attorno agli occhi, soprattutto al risveglio,
• mancanza di fiato,
• stanchezza e riduzione di energia,
• sangue nelle urine,
• aumentato bisogno di urinare, soputtosto di notte,
• insonnia e altri disturbi del sonno,
• prurito e pelle secca,
• crampi muscolari (soprattutto notturni),
• sensazione generale di malessere,
• mal di testa.

Diagnosi

La diagnosi precoce dell’insufficienza renale è cruciale, poiché il danno spesso progredisce silenziosamente. Il percorso diagnostico moderno si avvale di una combinazione di esami di laboratorio, imaging e, quando necessario, valutazioni bioptiche.

Esami del sangue e filtrazione glomerulare

Il parametro cardine per valutare la funzione renale è la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). Questo valore viene calcolato partendo dai livelli di creatinina nel sangue, una sostanza di scarto prodotta dai muscoli che i reni sani dovrebbero eliminare. In contesti clinici avanzati, si utilizza sempre più spesso anche il dosaggio della Cistatina C per ottenere una stima più precisa, specialmente in pazienti con masse muscolari atipiche.

Analisi delle urine

L’esame delle urine è fondamentale per rilevare il danno renale “strutturale”, anche quando la funzione di filtrazione appare ancora conservata. Si ricerca in particolare:

• Albuminuria: La presenza di albumina nelle urine (misurata tramite il rapporto albumina/creatinina urinaria o uACR) è il primo segno di sofferenza dei filtri renali.
• Sedimento urinario: La ricerca al microscopio di globuli rossi, globuli bianchi o “cilindri” può indirizzare verso specifiche patologie infiammatorie (glomerulonefriti).

Imaging e diagnostica strumentale

L’ecografia renale è l’esame di primo livello per visualizzare la morfologia dei reni. Consente di misurarne le dimensioni (reni piccoli indicano spesso cronicità), valutare lo spessore della corteccia e individuare eventuali ostacoli al deflusso dell’urina (calcoli, tumori o ipertrofia prostatica). In casi selezionati, possono essere richieste la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica (RM), prestando estrema cautela all’uso di mezzi di contrasto potenzialmente nefrotossici.

Biopsia renale

Qualora gli esami non invasivi non permettano di stabilire con certezza la causa del danno, si ricorre alla biopsia renale. Il prelievo di un piccolo frammento di tessuto permette l’analisi istologica, indispensabile per diagnosticare malattie autoimmuni o infiammatorie specifiche e per pianificare terapie mirate.

Cura

Gli obiettivi primari del trattamento dell’insufficienza renale sono il rallentamento della progressione verso lo stadio terminale, la prevenzione delle complicanze cardiovascolari e la gestione dei sintomi. L’approccio odierno è multidisciplinare e combina farmaci innovativi con un rigoroso controllo dello stile di vita.

Terapia farmacologica moderna

Negli ultimi anni, l’armamentario terapeutico si è arricchito di farmaci che hanno rivoluzionato la prognosi della malattia renale cronica:

• Inibitori SGLT2 (Gliflozine): Originariamente nati per il diabete, questi farmaci hanno dimostrato una straordinaria efficacia nel proteggere il rene e ridurre il rischio di dialisi anche nei pazienti non diabetici. Rappresentano oggi una pietra miliare del trattamento.
• Inibitori del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori o Sartani): Sono i farmaci di prima scelta per controllare la pressione arteriosa e ridurre la perdita di proteine nelle urine.
• Antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi non steroidei (Finerenone): Utilizzati per ridurre l’infiammazione e la fibrosi renale, particolarmente nel paziente diabetico.
• Gestione dell’anemia e del metabolismo minerale: Si utilizzano integratori di ferro, stimolanti dell’eritropoiesi e chelanti del fosforo per prevenire l’indebolimento osseo e l’anemia cronica.

Stile di vita e dieta

Il ruolo del paziente è determinante. La gestione quotidiana deve includere:

• Controllo della pressione e della glicemia: Mantenere la pressione arteriosa sotto i 130/80 mmHg e un monitoraggio stretto della glicemia è essenziale.
• Sospensione del fumo: Il fumo accelera drasticamente il declino della funzione renale. È imperativo smettere di fumare.
• Moderazione dell’alcol: Ridurre o eliminare il consumo di alcolici.
• Attività fisica: Praticare regolarmente esercizio fisico aiuta a controllare il peso e la salute vascolare.

La terapia nutrizionale deve essere personalizzata da un nutrizionista esperto in nefrologia (NDP – Nutritional Dietetic Practice):

• Riduzione del sale: Il sodio trattiene liquidi e alza la pressione; il limite è generalmente fissato sotto i 5 grammi di sale al giorno.
• Controllo proteico: Nelle fasi intermedie (stadi 3-4), una dieta ipoproteica controllata può ridurre il “carico di lavoro” dei reni.
• Gestione del potassio e del fosforo: In fasi avanzate, è necessario limitare alimenti ricchi di potassio (come banane, patate, pomodori) e fosforo (formaggi, insaccati, bevande gassate) per evitare pericolosi accumuli nel sangue.

Dialisi e trapianto

Quando la funzione renale scende sotto il 10-15% (stadio 5), i trattamenti conservativi non sono più sufficienti e si rende necessaria la terapia sostitutiva.

• Emodialisi: Il sangue viene filtrato da una macchina esterna. Richiede solitamente tre sedute settimanali in ospedale. Esistono oggi opzioni di emodialisi domiciliare più frequenti e brevi che migliorano la qualità della vita.
• Dialisi peritoneale: Utilizza il peritoneo (una membrana addominale) come filtro. Si esegue a casa, spesso durante la notte, offrendo maggiore autonomia al paziente. Maggiori informazioni sulla dialisi peritoneale sono fondamentali per una scelta consapevole.
• Trapianto di rene: Rappresenta la cura d’eccellenza. Può avvenire da donatore deceduto o, sempre più frequentemente e con ottimi risultati, da donatore vivente. In casi selezionati si può eseguire il trapianto “pre-emptive”, ovvero prima ancora di iniziare la dialisi.

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Tutte queste opzioni rientrano nel percorso di dialisi renale e richiedono un dialogo costante con il proprio team nefrologico per identificare la soluzione più adatta al profilo clinico e personale del paziente.

Prognosi

Nella maggior parte dei casi i soggetti che vanno incontro a insufficienza acuta recuperano in modo quasi sempre ottimale e solo occasionalmente sviluppano un danno permanente. Aumenta tuttavia il rischio di sviluppare in futuro nuovi disturbi renali e, più in generale, problema cardiovascolari.

Nel caso di insufficienza renale cronica, invece, non esiste purtroppo via d’uscita e l’unico obiettivo è quello di rallentare la progressione della malattia e tamponare le complicazioni che via via si presenteranno, attraverso stile di vita, farmaci, dialisi ed eventualmente trapianto.