Coma: cause, sintomi, prognosi, cure

Cos’è il coma?

Il coma è uno stato di incoscienza profondo, diverso dalla morte cerebrale: chi è in coma è vivo, ma non è in grado né di muoversi, né di reagire agli stimoli dell’ambiente circostante. Può essere il risultato di una complicazione di una malattia, oppure causato da lesioni conseguenti, ad esempio, ad un trauma alla testa.

Chi è in coma

• perde le capacità cognitive e la possibilità di reagire agli stimoli ambientali,
• ma conserva le capacità non cognitive e una minima attività cerebrale, pur perdendo il normale ciclo sonno-veglia.

Durante il coma il paziente perde le funzioni cerebrali più complesse mentre altre, come ad esempio la respirazione e la circolazione, rimangono relativamente integre. Ci possono essere movimenti spontanei e gli occhi si possono aprire in risposta a stimoli esterni. Il paziente, di tanto in tanto, può fare smorfie, piangere o ridere, ma non è in grado di iniziare movimenti volontariamente.

Chi è in coma, visto dall’esterno, può sembrare immerso in un sonno profondo, ma di fatto non è in grado né di parlare, né di rispondere ai comandi.

Quanto dura il coma?

Lo stato di coma può durare generalmente da alcuni giorni a diverse settimane (tendenzialmente 1-2 mesi); superato questo periodo, a meno di risveglio, l’evoluzione può essere variabile:

• uscita dal coma,
• evoluzione verso uno stato vegetativo (il periodo più lungo riportato in letteratura è di 42 anni) o di minima coscienza,
• morte.

I pazienti in stato vegetativo, una condizione caratterizzata dall’inconsapevolezza di sé e dell’ambiente, possono recuperare in modo variabile, talvolta in modo quasi completo, ma più spesso sviluppando difficoltà motorie. La causa di morte più comune per pazienti in stato vegetativo sono le infezioni, come la polmonite.

Lo stato di minima coscienza a differenza dello stato vegetativo è

• caratterizzato da alcune prove di consapevolezza di sé e/o per l’ambiente,
• associato ad una prognosi migliore.

Il coma irreversibile, infine, è una condizione in cui il risveglio del paziente non è più possibile.

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Coma farmacologico

Il coma farmacologico (anche definito coma indotto o artificiale) consiste in uno stato  di coma provvisorio causato e sostenuto da una dose controllata di farmaci.

Le indicazioni sono essenzialmente due:

1. durante gli interventi chirurgici per
   • causare incoscienza,
   • ridurre le risposte riflesse
   • eliminare la sensibilità al dolore;
2. nelle Unità di Terapia Intensiva al fine di proteggere il cervello in caso di gravi condizioni (ustioni estese, shock settico, …) o a seguito di interventi chirurgici, riducendone al minimo l’attività.

Il paziente in stato di coma indotto richiede la ventilazione meccanica come supporto indispensabile per la respirazione e spesso diventa necessaria anche la somministrazione di farmaci per mantenere una pressione sanguigna a valori accettabili (una pressione troppo bassa non garantisce una sufficiente quantità di ossigeno ed energia al cervello, per quanto l’esigenze siano ridotte dallo stato di coma).

La completa immobilità espone infine il paziente al rischio di sviluppare piaghe da decubito.

Nonostante questi rilevanti effetti collaterali, arrestare la maggior parte delle funzioni cerebrali può dare all’organo il tempo di guarire senza reazioni abnormi o improprie dell’organismo in risposta al danno presente.

La durata del coma farmacologico viene decisa in base alla condizione del paziente e questa rappresenta anche la differenza principale rispetto al coma naturale: quello indotto farmacologicamente è reversibile in qualsiasi momento, a giudizio dei medici.

Coma etilico

L’intossicazione da alcool è una potenziale causa di coma (definito etilico), come purtroppo spesso ci ricordano i giornali parlando di casi relativi a giovani e giovanissimi.

Il rischio nasce da un consumo elevato di bevande alcoliche nell’arco di poco tempo.

Sintomi

I principali sintomi di un’intossicazione grave da alcool sono:

• confusione,
• gravi difficoltà di linguaggio,
• perdita di coordinazione,
• vomito,
• respirazione rallentata o irregolare,
• ipotermia (che si manifesta per esempio con una colorazione blu della pelle),
• mancanza di reazione agli stimoli.

Il passaggio successivo è il coma, i cui sintomi sono descritti in seguito nell’articolo.

Quando chiamare il medico

In caso di sospetta intossicazione da alcool è necessario cercare immediata assistenza medica, perché le conseguenze possono essere molto gravi ed eventualmente fatali; è utile cercare di impedire che il soggetto colpito si addormenti, quindi si raccomanda di stare con lui e per tenerlo sveglio e al caldo.

È controindicato somministrare caffè o esporre il paziente a una doccia fredda come si vede fare nei film.

Altri pericoli

Un soggetto che abbia gravemente ecceduto nel consumo di alcolici può correre il rischio di:

• soffocare a causa del proprio vomito,
• smettere di respirare,
• subire un arresto cardiaco,
• inalare il vomito, che se dovesse raggiungere i polmoni potrebbe causare gravi complicazioni (come la polmonite ab ingestis),
• disidratarsi in modo così severo da causare danni permanenti al cervello,
• manifestare convulsioni a causa del calo della glicemia.

Cause

Il coma è in genere causato da gravi problemi che interessano il cervello, che nella maggior parte dei casi riguardano lesioni traumatiche come incidenti stradali o altri tipi di traumi violenti e che hanno come conseguenza sanguinamento e gonfiore dell’organo. Essendo il cervello racchiuso nella scatola cranica, e non potendo quindi aumentare di volume, si verificano danni gravi che coinvolgono anche il sistema che presiede allo stato di consapevolezza e questo porta il soggetto a perdere conoscenza.

Il gonfiore del cervello può essere causato anche da altre condizioni, per esempio la mancanza di ossigeno dovuta a:

• Ictus, che causa una diminuzione improvvisa dell’afflusso di sangue al cervello, seguita dal rigonfiamento o dall’interruzione della circolazione diretta verso un’ampia parte del tronco encefalico.
• Annegamento.
• Infarto (in alcuni casi non ci si sveglia perché, anche per pochi secondi, il cervello non ha ricevuto sangue ed ossigeno a sufficienza).

In caso di sanguinamento del cervello, anche se l’organo non tenderebbe a gonfiarsi di per sé, la pressione intracranica aumenta comunque perché il sangue non ha modo di defluire a va quindi a esercitare una forte pressione che per gli stessi motivi visti in precedenza può causare danni gravi.

Esempi tipici sono la rottura di un aneurisma cerebrale e alcune forme tumorali.

Ricordiamo poi

• cause metaboliche, per esempio l’iperglicemia (eccesso, anche protratto nel tempo, di glucosio nel sangue) o l’ipoglicemia (carenza, anche protratta, di glucosio nel sangue) possono causare il coma.
• Infezioni. L’encefalite e la meningite sono due infezioni che causano l’infiammazione del cervello, del midollo spinale o dei tessuti che circondano il cervello. Se molto gravi possono causare il coma.
• Convulsioni. Un singolo attacco raramente ha conseguenze, ma in caso di attacchi ripetuti il cervello potrebbe non fare in tempo a recuperare completamente e il paziente rischia di andare incontro a perdita di coscienza prolungata e coma.
• Tossine. L’esposizione alle tossine, ad esempio il monossido di carbonio, o l’overdose di farmaci o droghe possono causare lesioni al cervello e il coma.
• Intossicazioni. Il coma può essere provocato da overdose di droghe o farmaci oppure dall’abuso di alcool (coma etilico).

Sintomi

I segni e i sintomi del coma possono comprendere:

• occhi chiusi,
• assenza di risposta agli stimoli ambientali (suoni, luci, dolore) se non sotto forma di movimenti riflessi,
• incapacità di comunicazione,
• incapacità di movimenti volontari,
• depressione dei riflessi troncoencefalici (ad esempio pupille che non reagiscono agli stimoli luminosi),
• respirazione irregolare che in alcuni pazienti richiede il supporto respiratorio di una macchina,
• riduzione dei riflessi di base (tosse, deglutizione, …).

Lo stato di coma potrebbe essere un risultato dell’evoluzione volto a permettere all’organismo di mettere in pausa tutti i meccanismi metabolici, neurologici, … non essenziali, per favorire il recupero e la guarigione concentrando tutte le energie sulla riparazione dei danni subiti.

Quando chiamare il medico

Il coma è una situazione di emergenza, che richiede immediata assistenza ospedaliera.

Pericoli

Tra le complicazioni che possono insorgere durante il coma ricordiamo:

• piaghe da decubito,
• infezioni alla vescica,
• polmonite.

Legato allo stato di immobilità esiste poi il rischio legato alla formazione di trombi.

Alcune delle persone che si risvegliano dal coma possono recuperare poco a poco, mentre in altri pazienti di osserva un recupero delle funzioni molto più lento (anni) e non necessariamente completo: potrebbero avere bisogno di fisioterapia, supporto psicologico e sostegno durante il periodo di riabilitazione, che potrebbe durare anche per tutta la vita.

La prognosi dipende in gran parte dalla gravità e dalla causa della lesione cerebrale, dall’età e dal tempo passato in coma.

In alcuni casi purtroppo non c’è risveglio.

Prognosi

Le possibilità che qualcuno si riprenda da un coma dipendono in gran parte dalla gravità e dalla causa della lesione cerebrale, dall’età del paziente e dalla durata del coma stesso; è impossibile prevedere con precisione se la persona alla fine si riprenderà, quanto durerà il coma e se sarà associato allo sviluppo di disturbi a lungo termine.

A seguito del risveglio la guarigione di solito avviene per gradi e il paziente può riconquistare a poco a poco la capacità di reagire agli stimoli. Il progresso di alcuni pazienti non va oltre le reazioni semplici, mentre altri si riprendono completamente e ritornano alla vita normale.

Chi esce dal coma deve essere tenuto sotto costante controllo medico; alcuni pazienti ritornano a uno stato di consapevolezza normale, altri, invece, possono rimanere in stato vegetativo per anni o per decenni. La causa più frequente del decesso dei pazienti in stato vegetativo persistente sono le infezioni, ad esempio la polmonite.

Cura e terapia

Una volta superata la situazione di emergenza, l’équipe medica cercherà di prevenire le infezioni e mantenere uno stato di salute accettabile: a questo proposito sono fondamentali la prevenzione della polmonite e delle piaghe da decubito e un’alimentazione corretta.

La fisioterapia, inoltre, può essere utile per prevenire le contratture (le contrazioni muscolari permanenti) e le deformità delle ossa, delle articolazioni e dei muscoli, disturbi che ostacolano la ripresa di chi esce dal coma.

Assistere una persona in coma

Un soggetto in coma viene normalmente ricoverato nel reparto di terapia intensiva dell’ospedale e il trattamento prevede il mantenimento e il supporto delle funzioni basilari del corpo, come la respirazione e la pressione sanguigna.

Sul lungo periodo serviranno poi diverse accortezze per evitare complicazioni, come un regolare cambio della posizione per prevenire la formazione di piaghe e una delicata fisioterapia con particolare attenzione alle articolazioni.

L’esperienza del coma viene raccontata da chi l’ha provata in molti modi diversi, ma non è raro sentire il ricordo di quanto avvenuto attorno a sé; alcuni pazienti hanno riferito di aver provato una grande rassicurazione dalla presenza di una persona cara e per questo alcuni medici consigliano di procedere alla visita di un paziente in coma in questo modo:

1. All’arrivo, spiega al paziente chi sei.
2. Parlagli normalmente, anche solo del tuo quotidiano, con la consapevolezza che tutto quello che viene detto potrebbe essere sentito.
3. Mostra ed esprimi amore e sostegno, anche attraverso piccoli gesti come tenere la mano o una carezza.

La ricerca ha infatti suggerito che una stimolazione dei principali sensi (tatto, udito, vista e olfatto) potrebbe potenzialmente aiutare una persona a riprendersi dal coma. Può quindi essere utile usare delle cuffie per permettere al paziente di ascoltare la sua musica preferita, oppure portare dei fiori profumati in camera.

Fonti e bibliografia

• NHS, licensed under the OGL
• NIH