Trauma cranico in adulti e bambini: sintomi e conseguenze

Introduzione

Le ossa del cranio sono spesse e dure e proteggono il cervello dalle minacce esterne; questo prezioso organo è inoltre circondato e protetto da specifiche membrane (meningi) contenenti il liquido cerebrospinale, che funge esso stesso da cuscinetto morbido. Nel complesso, quindi, la maggior parte degli urti e dei colpi viene attutita e non provoca danni.

Un trauma cranico sufficientemente grave può tuttavia causare:

• lesioni al cuoio capelluto (tagli e ferite),
• fratture al cranio,
• commozione cerebrale,
• contusioni e lacerazioni al cervello,
• accumulo di sangue all’interno del cervello oppure tra il cervello e il cranio (ematoma intracranico),
• danni alle cellule nervose diffusi in tutto il cervello (danno assonale diffuso).

Le cause principali sono:

• cadute,
• incidenti stradali,
• violenze,
• incidenti sportivi.

È molto importante riconoscere i sintomi dei traumi cranici più severi, perché il cervello può subire danni anche in assenza di fratture al cranio; a questo proposito vale la pena notare che la gravità delle lesioni visibili non è quindi necessariamente correlata alle lesioni cerebrali:

• spesso i danni subiti dal cervello sono più gravi rispetto alle ferite esterne,
• mentre a volte può succedere che il cervello non subisca danni nonostante siano presenti ferite gravi.

Tra i sintomi che devono indurre a cercare immediata assistenza medica troviamo:

• mal di testa che peggiora o che comunque non passa,
• vomito/nausea,
• convulsioni,
• incapacità di riprendere conoscenza,
• pupille dilatate in uno o in entrambi gli occhi,
• biascicamento (incapacità di parlare in modo chiaro),
• debolezza, formicolio e altre sensazioni anomale agli arti,
• perdita della capacità di coordinazione,
• confusione e/o agitazione.

La commozione cerebrale è una forma leggera di trauma cranico, molto comune in ambito sportivo o domestico, che può verificarsi ad esempio in caso di cadute. I sintomi potrebbero anche non comparire subito, talvolta possono passare anche settimane e includere:

• mal di testa o al collo,
• vertigini,
• ronzio alle orecchie,
• stanchezza,
• senso di stordimento.

Il trauma cerebrale viene talvolta indicato anche come TBI, acronimo inglese che significa Traumatic Brain Injury (lesione cerebrale traumatica).

Trauma cranico commotivo e non commotivo

Un’importante modalità di classificazione è quella che prevede la distinzioni di traumi cranici

• senza perdita di conoscenza o “non commotivi”,
• con perdita di conoscenza o “commotivi”.

La perdita di conoscenza  a causa di un trauma cranico, in passato definita come come commozione cerebrale, è causata da una sorta di spegnimento temporaneo di specifici neuroni (cellule del sistema nervoso centrale) preposti al controllo dello stato di veglia; la perdita di conoscenza (trauma commotivo), anche se temporanea, è un sintomo che non deve mai essere sottovalutato, a maggior ragione se si osserva una ripresa di conoscenza seguita da un nuovo peggioramento (possibile formazione di ematoma intracranico).

Un  trauma cranico  “non commotivo” può essere considerato meno grave, ma in presenza di altri sintomi (ematoma, perdita di memoria di quanto successo, difficoltà di visione, …) si raccomanda comunque di recarsi al Pronto Soccorso.

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Cause

Tra le cause più comuni di trauma cranico ricordiamo gli incidenti d’auto, soprattutto quando non si indossa la cintura di sicurezza; altre situazioni tipiche sono gli incidenti in bici, in moto o le cadute dalla finestra (come capita ai bambini che vivono in città), oppure le cadute in casa, molto frequenti tra i bambini piccoli e gli anziani.

Tipologie di trauma cranico

La commozione cerebrale è causata dallo scuotimento del cervello a seguito di un urto e di solito comporta una perdita di conoscenza di breve durata (trauma commotivo): chi la subisce può sentirsi stordito ed avere problemi di vista e di equilibrio per un breve periodo dopo il trauma. Viene di norma definita come “un trauma al cranio con una temporanea perdita della funzione cerebrale, accompagnata da una varietà di sintomi fisici, cognitivi ed emotivi che, se minimi, possono anche non essere riconosciuti.”

La contusione cerebrale è una lesione del cervello caratterizzata da una minima fuoriuscita di sangue che va a mischiarsi con il tessuto cerebrale causando gonfiore.

La frattura del cranio comporta la rottura delle ossa della testa: a volte i bordi delle ossa possono penetrare nel cranio causando un’emorragia o danni di altro tipo.

Si ha infine un ematoma quando un versamento emorragico nel cervello ristagna fino a formare un accumulo di dimensioni sensibili. A volte gli ematomi possono restare invisibili in una prima fase, della durata variabile da un giorno a diverse settimane: per questo è importante avvisare un medico se qualcuno che ha subito un trauma alla testa si sente poco bene o si comporta in modo strano, facendo particolare attenzione se lamenta mal di testa, se è spesso confuso o distratto, ha problemi di equilibrio o episodi di vomito.

Con il tempo può crescere la pressione cui è sottoposto il cervello (ipertensione endocranica), poiché il cranio non è in grado di espandersi per far posto a un aumento di volume di ciò che contiene (in questo caso il sangue). In seguito (di solito nel giro di un giorno o due) la pressione sempre più forte può spingere il cervello verso il basso, causando un’ernia cerebrale, cioè una protrusione anomala del tessuto cerebrale attraverso un’apertura tra le sezioni che compongono il cervello. L’ernia cerebrale può causare il coma o anche la morte se la pressione sul tronco cerebrale (la parte più bassa del cervello, che controlla funzioni vitali come il battito cardiaco e il respiro) diventa eccessiva.

Sintomi

I sintomi dipendono dall’entità del danno e dall’area del cervello colpita; alcuni possono comparire immediatamente, mentre altri possono manifestarsi anche giorni o settimane dopo.

Da notare che la perdita di conoscenza non è sempre legata a infortuni gravi.

I sintomi caratteristici di un trauma cranico medio-lieve sono:

• mal di testa,
• male al collo,
• confusione,
• vertigini,
• visione offuscata,
• sensazione di ronzio nelle orecchie,
• stanchezza o sonnolenza,
• percezione di un gusto amaro in bocca,
• alterazioni del ritmo del sonno,
• cambiamenti di umore o del comportamento,
• problemi di memoria, concentrazione, attenzione e/o di pensiero,
• perdita di coscienza (da alcuni secondi ad alcuni minuti),
• fastidio alla luce o ai rumori,
• nausea o vomito.

La commozione cerebrale è un’alterazione temporanea nelle funzioni mentali, senza alcun danno strutturale al cervello. Spesso chi ne è colpito perde i sensi per un breve periodo (qualche minuto od anche di meno), ma a volte può semplicemente entrare in stato confusionale e non riuscire a ricordarsi dell’incidente o degli istanti che l’hanno preceduto (amnesia).

In caso di traumi più severi possono comparire anche:

• mal di testa che peggiora o che non passa,
• difficoltà di linguaggio,
• convulsioni,
• incapacità di svegliarsi,
• ingrandimento di una o di entrambe le pupille,
• formicolio agli arti,
• perdita di coordinazione,
• confusione,
• insonnia,
• agitazione,
• perdita di conoscenza che dura da alcuni minuti a diverse ore.

In caso di frattura alla base del cranio, può verificarsi fuoriuscita di liquidi o di sangue dal naso o dalle orecchie.

Da notare che anche in caso di commozione cerebrale, il tipo di trauma meno grave, possono comparire sintomi anche molto diversi tra loro in grado di colpire questi aspetti specifici del comportamento:

• difficoltà di memoria e/o concentrazione,
• irritabilità, tristezza, aumentata sensibilità, ansia/nervosismo,
• dormire più/meno del solito, difficoltà a prendere sonno.

I bambini piccoli talora diventano solo più irritabili.

Può comparire un bernoccolo sulla testa e, se c’è un taglio sul cuoio capelluto, si può perdere molto sangue, dal momento che vicino alla superficie della pelle sono presenti numerosi vasi sanguigni. Proprio per questo una lacerazione al cuoio capelluto può sembrare molto più grave di quanto in realtà non sia.

I sintomi di norma scompaiono nel giro di alcune settimane, però possono continuare per più tempo se il trauma è stato molto grave; nella maggior parte dei casi il trauma cranico non causa danni permanenti.

Per chi ha subito un trauma cranico è normale non ricordarsi dell’incidente, compresi i momenti immediatamente precedenti, e talora questi ricordi sono persi per sempre. Dopo la guarigione in genere la capacità di apprendere e ricordare cose nuove ritorna quasi sempre alla normalità.

Sindrome post concussiva

Dopo aver subito una commozione cerebrale, talora si può soffrire di disturbi neurologici quali ad esempio:

• emicrania,
• giramento di testa,
• affaticamento,
• vuoti di memoria,
• incapacità di concentrarsi,
• insonnia,
• alterazioni cognitive,
• irritabilità,
• depressione e ansia.

Questi sintomi sono noti con il nome di sindrome post-concussiva.

Ematoma

All’aumentare della pressione dovuta all’ematoma od al ristagno di liquidi, quando presenti, i sintomi peggiorano e ne compaiono di nuovi. Tra i primi sintomi che indicano un aumento della pressione all’interno del cranio figurano:

• intensificarsi dell’emicrania,
• stato confusionale,
• abbassamento del livello di coscienza,
• vomito.

In seguito, il soggetto colpito può arrivare a perdere ogni reattività e le pupille possono allargarsi.

Ernia cerebrale

In questi casi la pupilla si dilata e non si contrae più in reazione alla luce. L’ernia centrale (o transtentoriale) può avere conseguenze gravissime:

• paralisi,
• stupor,
• coma,
• battito anomalo del cuore,
• respiro affannoso,
• arresto respiratorio,
• arresto cardiaco,
• morte.

Quando chiamare il medico

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In caso di traumi importanti è SEMPRE opportuno rivolgersi in Pronto Soccorso per verificare lo stato di salute del paziente, in quando alcuni sintomi possono comparire anche a distanza di giorni; il paziente in alcune circostante dovrà rimanere in ospedale in osservazione e per escludere eventuali complicazioni, sarà sottoposto a esami come la TAC (tomografia computerizzata) o la risonanza magnetica (MRI).

È particolarmente importante rivolgersi sempre ad un medico se:

• si perde conoscenza (trauma commotivo),
• sintomi come mal di testa, nausea o sonnolenza continuano a peggiorare,
• si manifestano problemi con uno o più dei 5 sensi (perdita dell’udito, visione doppia, …),
• compaiono cambiamenti nel comportamento, come irritabilità o stato confusionale,
• le pupille sono dilatate o hanno grandezza diversa,
• compaiono acufeni (percezione di un ronzio nell’orecchio),
• si hanno difficoltà nel camminare (per esempio per la presenza di vertigini),
• si hanno difficoltà nel formulare frasi di senso compiuto,
• si perde sangue o altri fluidi dalle orecchie o dal naso,
• si verificano attacchi di vomito,
• si hanno le convulsioni,
• si verifica amnesia,
• gli arti sono deboli o intorpiditi.

Bambini e neonati

Quando un bambino batte la testa, nella maggior parte dei casi si tratta fortunatamente di traumi lievi, soprattutto quando sono conseguenti a giochi autonomi (in Pronto Soccorso spesso si sente dire dai pediatri che è raro che un bambini si faccia gravemente male “da solo”, per esempio cadendo); il bambino ovviamente piangerà per il dolore e per lo spavento, ma un impacco di ghiaccio e qualche coccola da parte del genitore sono in genere sufficienti a risolvere. Se il bambino è cosciente e in grado di rispondere a semplici domande, è generalmente segno che il trauma è stato lieve, ma si raccomanda comunque di contattare telefonicamente il pediatra per descrivergli la situazione e valutare con lui/lei l’accaduto.

Nei bambini e nei neonati che subiscono traumi più importanti, oltre ai sintomi descritti per gli adulti, si raccomanda di rivolgersi al Pronto Soccorso se compaiono:

• pianto inconsolabile,
• scomparsa dell’appetito,
• irritabilità insolita,
• gravi difficoltà a tenerlo sveglio (letargia),
• severo pallore che tende a durare più di un’ora,
• difficoltà a riconoscere i genitori o gli insegnanti.

Pericoli e prognosi

Trauma cranico lieve

Nella maggior parte dei casi i pazienti si riprendono completamente, soprattutto se non si sviluppano i sintomi della sindrome post-concussiva, abbastanza frequenti nella settimana immediatamente successiva all’infortunio. Tali sintomi spesso scompaiono nel giro di una settimana, ma talora possono continuare per mesi o anche, sebbene più raramente, per anni; colpiscono con maggiore frequenza pazienti che hanno già sofferto in passato di commozione cerebrale, soprattutto se si riporta un trauma prima che siano scomparsi completamente i postumi di quello precedente (come capita, ad esempio, agli atleti che riprendono l’attività sportiva troppo presto).

Trauma cranico grave

Un adulto che abbia subito un trauma cranico grave di solito guarisce quasi completamente nel giro di 6 mesi, anche se i miglioramenti possono continuare ancora per un paio d’anni. I bambini tendono a riprendersi meglio, a prescindere dalla gravità del trauma, e continuano a migliorare per un periodo molto più lungo.

Gli eventuali problemi a lungo termine dipendono da numerosi fattori:

• gravità del trauma,
• localizzazione,
• età,
• stato di salute del paziente.

ll tipo e l’entità delle conseguenze invalidanti dipendono dalla posizione delle lesioni cerebrali e dalla loro gravità, mentre lo stato di salute del soggetto può incidere sulla capacità di recupero (nei soggetti più giovani le aree funzionanti del cervello possono in parte sostituire gradualmente quelle danneggiate).

Molti pazienti che hanno subito traumi cranici gravi andranno incontro a problemi cognitivi di vario genere, tra cui la più comune è sicuramente la perdita di memoria, ma che riguardano spesso difficoltà di concentrazione, attenzione, ragionamento, problem-solving, formulazione di giudizi, … Relativamente alle facolta mnemoniche la possibilità di recupero dipende in gran parte dal tempo trascorso in stato d’incoscienza: chi si risveglia nel giro di una settimana ha maggiori probabilità di recuperare la memoria.

Una serie di ripetuti traumi cranici (tipici per esempio di alcune attività sportive) manifesta un effetto additivo, rendendo sempre più lungo e meno efficace il completo recupero.

Numerosi i possibili deficit sensoriali possibili:

• problemi visivi,
• problemi di coordinazione,
• sviluppo di acufene
• disturbi dell’olfatto e del gusto,
• formicolio e alterata sensibilità sulla pelle.

Comuni i problemi del linguaggio (afasia, difficoltà di comprensione, …).

Molti pazienti sviluppano problemi emotivi (ansia, depressione, apatia, …) e comportamentali (agitazione, impulsività, abbassamento dei freni inibitori o mancanza di motivazione) di competenza psichiatrica.

Ricodiamo infine l’aumento del rischio di sviluppo di alcune patologie croniche:

• malattia di Parkinson,
• malattia di Alzheimer,
• altre forme di demenza.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per un trauma cranico è finalizzato a identificare rapidamente la presenza di lesioni che richiedono un trattamento immediato e a stabilire il rischio di complicanze neurologiche. L’iter inizia sempre con una valutazione clinica strutturata, che rimane il cardine della diagnosi.

Valutazione clinica e neurologica

Il personale medico adotta protocolli standardizzati per valutare lo stato di coscienza e le funzioni vitali. Lo strumento principale è la Glasgow Coma Scale (GCS), che assegna un punteggio basato sulla risposta oculare, verbale e motoria. Un punteggio inferiore a 15 indica un’alterazione dello stato neurologico, mentre valori pari o inferiori a 8 definiscono un trauma grave o uno stato di coma.

Durante l’esame obiettivo, il medico verifica la reattività delle pupille alla luce, la forza muscolare e la sensibilità degli arti, oltre alla presenza di segni di fratture alla base del cranio (come ecchimosi attorno agli occhi o dietro le orecchie).

Diagnostica per immagini

La TAC (tomografia computerizzata) encefalo rappresenta l’esame di riferimento in regime di urgenza. È fondamentale per rilevare emorragie acute, ematomi (epidurali o subdurali), contusioni e segni di gonfiore cerebrale (edema). La sua velocità di esecuzione permette di decidere in tempi brevissimi se sia necessario un intervento chirurgico.

La risonanza magnetica (RM), pur non essendo solitamente utilizzata nella fase acuta dell’emergenza, è superiore nel documentare danni microscopici o diffusi, come il danno assonale diffuso, e per monitorare l’evoluzione delle lesioni nelle settimane successive al trauma.

Biomarcatori ematici

Le attuali linee guida integrano l’uso di test biochimici su sangue per migliorare il triage dei pazienti con trauma cranico lieve. La misurazione di specifiche proteine rilasciate dal cervello in caso di lesione (come GFAP e UCH-L1) può aiutare il medico a escludere la presenza di lesioni intracraniche significative, riducendo la necessità di sottoporre il paziente, specialmente se pediatrico, a radiazioni ionizzanti non necessarie.

Trattamento e cura

La gestione del trauma cranico ha come obiettivi prioritari la salvaguardia della vita del paziente, la prevenzione di ulteriori danni cerebrali causati dalla pressione o dall’infiammazione e il recupero delle facoltà compromesse. Il piano terapeutico è strettamente legato alla gravità della lesione iniziale.

Gestione del trauma lieve e commozione cerebrale

Nella maggior parte dei casi di trauma lieve, il trattamento principale consiste nel monitoraggio e nel riposo. È fondamentale osservare il paziente per le prime 24-48 ore per intercettare tempestivamente eventuali peggioramenti dei sintomi.

L’approccio moderno punta sul “brain rest” (riposo cerebrale): è raccomandato limitare l’uso di smartphone, computer, televisione e attività che richiedono uno sforzo cognitivo intenso nei primi giorni dopo l’evento. Per il controllo del dolore è indicato il paracetamolo. È invece sconsigliato l’uso di aspirina o altri FANS (antinfiammatori non steroidei) nelle prime fasi, poiché potrebbero interferire con la coagulazione e aumentare il rischio di sanguinamento intracranico.

Trattamento del trauma grave e cure ospedaliere

I pazienti con traumi moderati o gravi richiedono il ricovero in reparti di terapia intensiva o neurochirurgia. Gli interventi possono includere:

• Controllo della pressione intracranica (ICP): Viene eseguito attraverso il monitoraggio costante della pressione all’interno della calotta cranica per prevenire danni da schiacciamento dei tessuti.
• Chirurgia d’urgenza: Necessaria per svuotare ematomi che premono sul cervello, riparare fratture craniche esposte o eseguire una craniectomia decompressiva (rimozione temporanea di parte dell’osso del cranio per dare spazio al cervello edematoso).
• Terapia farmacologica: Somministrazione di farmaci per ridurre l’edema cerebrale, anticonvulsivanti per prevenire l’epilessia post-traumatica e, se necessario, farmaci per mantenere il paziente in sedazione profonda.

Riabilitazione e stile di vita

Il recupero a lungo termine richiede un approccio multidisciplinare coordinato. La riabilitazione può coinvolgere fisioterapisti per il recupero motorio, logopedisti per i disturbi del linguaggio e neuropsicologi per la gestione delle difficoltà cognitive e comportamentali.

Dal punto di vista dello stile di vita, il paziente deve seguire alcune raccomandazioni cruciali:

• Riposo e sonno: Il cervello necessita di cicli regolari di sonno per favorire i processi di guarigione.
• Astensione dall’alcol: Il consumo di alcolici è assolutamente controindicato, poiché può rallentare il recupero neurale e aumentare il rischio di convulsioni.
• Ritorno graduale all’attività: La ripresa del lavoro, della scuola o dello sport deve essere progressiva e supervisionata dal medico, rispettando i protocolli per evitare nuovi impatti prima della completa guarigione.

Fonti e bibliografia

• Overview of Head Injuries (Manuale Merck)
• Traumatic Brain Injury & Concussion (CDC)
• Traumatic Brain Injury: Hope Through Research (NIH)
• Traumatic Brain Injury (TBI): Condition Information (NIH)
• Trauma cranico (Wikipedia)