Cos’è un’emorragia subaracnoidea?
Le meningi sono 3 membrane, sovrapposte una all’altra, che si interpongono tra
- le strutture del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale)
- e l’osso che le circonda (rispettivamente cranio e colonna vertebrale).
Queste 3 membrane prendono il nome di:
- dura madre, la più esterna delle 3 meningi,
- aracnoide, la meninge intermedia,
- pia madre, la meninge più interna, che prende contatto direttamente con il cervello e con il midollo.
Gli spazi delimitati dalle meningi prendono il nome di:
- spazio epidurale, lo spazio tra la dura madre e le strutture ossee
- spazio subdurale, lo spazio tra dura madre ed aracnoide
- spazio subaracnoideo, lo spazio tra aracnoide e pia madre.
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L’emorragia subaracnoidea consiste nella presenza di sangue nello spazio subaracnoideo, cioè nello spazio compreso tra aracnoide e pia madre.
L’origine del sanguinamento può essere:
- spontanea,
- secondaria ad un trauma cranico.
A prescindere dalla causa l’emorragia subaracnoidea costituisce in ogni caso un’emergenza medica che, se non riconosciuta e trattata tempestivamente, può condurre allo sviluppo di gravi disabilità permanenti ed avere eventualmente anche esito fatale.
Molti pazienti con emorragia subaracnoidea non sopravvivono abbastanza a lungo da raggiungere l’ospedale, di quelli che riescono ad ottenere una pronta assistenza medica la prognosi dipende dalla gravità del danno cerebrale iniziale; se il paziente è sveglio e non presenta deficit neurologici la prognosi immediata è buona, anche se le condizioni possono purtroppo peggiorare in qualsiasi momento.
Cause
Tolto il trauma cranico, che viene in genere considerato come caso a parte, la causa più comune in assoluto di emorragia subaracnoidea e che ne spiega l’85% dei casi circa, è la rottura di un aneurisma cerebrale, una dilatazione di un’arteria che conduce all’indebolimento della parete della stessa; tra i fattori di rischio che possono favorirne la rottura si annoverano:
Tra le altre possibili cause mediche ricordiamo
- rottura di malformazioni arterovenose (alterazioni del circolo intracerebrale presenti fin dalla nascita, che consistono nella presenza di vasi dilatati ed aggrovigliati le cui pareti risultano essere molto fragili),
- tumori,
- vasculiti.
Può infine associarsi a
- abuso di cocaina ed altre sostanze,
- anemia falciforme.
Sintomi
In molti casi non ci sono sintomi d’esordio che possano far presagire l’imminente gravità della situazione; la rottura spontanea di vasi sanguigni può essere favorita da sforzi fisici anche banali, come un colpo di tosse, la defecazione, il sollevamento di un peso o un rapporto sessuale.
Il sintomo classico dell’emorragia subaracnoidea è il mal di testa a rombo di tuono, cioè un mal di testa spesso descritto come “il più forte mai sentito” che insorge e tende ad aumentare esponenzialmente nel giro di pochi secondi-minuti e che spesso viene percepito e descritto come una pulsazione nella parte posteriore della testa (occipite).
In circa un terzo dei soggetti questo rimane l’unico sintomo, mentre altri pazienti possono sviluppare:
- vomito,
- convulsioni e crisi epilettiche,
- alterazioni dello stato di coscienza (dalla lipotimia, alla sincope fino al coma),
- rigidità del collo,
- disturbi della visione (fotofobia, visione doppia, …).
In risposta all’emorragia l’organismo produce grosse quantità di adrenalina, questo comporta un aumento della pressione cardiaca che può portare a:
- alterazioni della frequenza cardiaca,
- alterazioni della frequenza respiratoria.
Possono infine svilupparsi gravi complicazioni neurologiche, che possono diventare irreversibili nel corso di poco tempo (minuti/ore).
Febbre, mal di testa e stato confusionale sono sintomi molto comuni che possono persistere soprattutto durante i primi 5-10 giorni, spesso anche più a lungo.
Complicazioni
L’emorragia subaracnoidea può portare allo sviluppo di gravi complicanze quali:
- Idrocefalo: il sangue può coagularsi ed ostacolare il drenaggio del liquido cefalorachidiano. L’accumulo di sangue e liquor nella scatola cranica fa in modo che la pressione al suo interno aumenti. L’idrocefalo si manifesta con:
- mal di testa,
- sonnolenza,
- nausea e vomito.
- Vasospasmo: è una rapida contrazione della parete vasale che ostacola il flusso sanguigno e portare ad un ictus ischemico. Si può manifestare con:
- debolezza ad un lato del corpo,
- perdita della sensibilità ad un lato del corpo,
- difficoltà nel linguaggio.
- meningite chimica, dovuta all’effetto di irritazione del sangue sui tessuti cerebrali.
Il rischio di sviluppare edema cerebrale (accumulo di liquidi) e vasospasmo con conseguente infarto per riduzione dell’afflusso di sangue al delicato organo è massimo tra le 72 h e i 10 giorni dall’inizio dell’emorragia; una seconda emorragia si sviluppa invece il più delle volte entro circa 7 giorni.
Le complicanze a lungo termine includono:
- epilessia,
- disturbi di memoria, attenzione e concentrazione,
- cambiamenti e disturbi dell’umore, come lo sviluppo di depressione.
Diagnosi
La diagnosi di emorragia subaracnoidea è in genere posta in base ai sintomi caratteristici, ma trova conferma attraverso esami strumentali; le procedure diagnostiche più comuni sono:
- TAC: effettuata senza mezzo di contrasto, permette di veder il sangue che occupa le cisterne cerebrali (la pia madre segue l’anatomia dell’encefalo rivestendolo intimamente, per esempio seguendolo anche nei solchi; al contrario l’aracnoide e la pia madre vi passano sopra a ponte. Questo diverso atteggiamento delle membrane fa in modo che in alcuni tratti la pia madre si separi dall’aracnoide e si vengano a creare delle cisterne in cui il sangue si accumula).
- Angiografia ed angio-TAC: permette di identificare l’origine dell’emorragia. Si effettua tramite un catetere che viene inserito all’interno di un’arteria e fatto arrivare a livello del circolo cerebrale dove viene iniettato il mezzo di contrasto, a questo punto vengono acquisite le immagini radiografiche.
- Rachicentesi (o puntura lombare): permette di evidenziare la presenza di sangue nel liquor. La puntura viene effettuata facendo posizionare il paziente su un fianco con la schiena curva (in posizione fetale), si punge dunque nello spazio compreso tra la quarta e la quinta vertebra lombare. Dopo la procedura il paziente deve rimanere in posizione supina per un paio d’ore e bere molta acqua.
La tempestività della diagnosi può influire in modo particolarmente significativo sulla prognosi.
Cura e terapia
L’emorragia subaracnoidea è un’emergenza medica che richiede immediata assistenza ospedaliera specializzata, dove il paziente verrà tenuto a completo riposo; eventuali terapie anticoagulanti e/o antiaggreganti saranno immediatamente sospese, mentre il trattamento iniziale prevede l’uso di farmaci per alleviare il mal di testa (antidolorifici come gli oppioidi, che non hanno ricadute sulla coagulazione).
Verranno trattate e o prevenute eventuali complicanze, mentre l’ipertensione arteriosa (pressione alta) viene trattata solo se molto elevata.
A seconda della causa può essere eventualmente valutata (o indispensabile, come nel caso di rottura d’aneurisma cerebrale) la chirurgia o procedure di radiologia interventistica.
Anche nei casi più lievi, il recupero può essere un processo lento e frustrante, durante il quale è comune avere problemi di:
- facile affaticamento,
- mal di testa,
- disturbi del sonno.
