Cos’è un’emorragia subaracnoidea?
Le meningi sono 3 membrane, sovrapposte una all’altra, che si interpongono tra
- le strutture del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale)
- e l’osso che le circonda (rispettivamente cranio e colonna vertebrale).
Queste 3 membrane prendono il nome di:
- dura madre, la più esterna delle 3 meningi,
- aracnoide, la meninge intermedia,
- pia madre, la meninge più interna, che prende contatto direttamente con il cervello e con il midollo.
Gli spazi delimitati dalle meningi prendono il nome di:
- spazio epidurale, lo spazio tra la dura madre e le strutture ossee
- spazio subdurale, lo spazio tra dura madre ed aracnoide
- spazio subaracnoideo, lo spazio tra aracnoide e pia madre.
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L’emorragia subaracnoidea consiste nella presenza di sangue nello spazio subaracnoideo, cioè nello spazio compreso tra aracnoide e pia madre.
L’origine del sanguinamento può essere:
- spontanea,
- secondaria ad un trauma cranico.
A prescindere dalla causa l’emorragia subaracnoidea costituisce in ogni caso un’emergenza medica che, se non riconosciuta e trattata tempestivamente, può condurre allo sviluppo di gravi disabilità permanenti ed avere eventualmente anche esito fatale.
Molti pazienti con emorragia subaracnoidea non sopravvivono abbastanza a lungo da raggiungere l’ospedale, di quelli che riescono ad ottenere una pronta assistenza medica la prognosi dipende dalla gravità del danno cerebrale iniziale; se il paziente è sveglio e non presenta deficit neurologici la prognosi immediata è buona, anche se le condizioni possono purtroppo peggiorare in qualsiasi momento.
Cause
Tolto il trauma cranico, che viene in genere considerato come caso a parte, la causa più comune in assoluto di emorragia subaracnoidea e che ne spiega l’85% dei casi circa, è la rottura di un aneurisma cerebrale, una dilatazione di un’arteria che conduce all’indebolimento della parete della stessa; tra i fattori di rischio che possono favorirne la rottura si annoverano:
Tra le altre possibili cause mediche ricordiamo
- rottura di malformazioni arterovenose (alterazioni del circolo intracerebrale presenti fin dalla nascita, che consistono nella presenza di vasi dilatati ed aggrovigliati le cui pareti risultano essere molto fragili),
- tumori,
- vasculiti.
Può infine associarsi a
- abuso di cocaina ed altre sostanze,
- anemia falciforme.
Sintomi
In molti casi non ci sono sintomi d’esordio che possano far presagire l’imminente gravità della situazione; la rottura spontanea di vasi sanguigni può essere favorita da sforzi fisici anche banali, come un colpo di tosse, la defecazione, il sollevamento di un peso o un rapporto sessuale.
Il sintomo classico dell’emorragia subaracnoidea è il mal di testa a rombo di tuono, cioè un mal di testa spesso descritto come “il più forte mai sentito” che insorge e tende ad aumentare esponenzialmente nel giro di pochi secondi-minuti e che spesso viene percepito e descritto come una pulsazione nella parte posteriore della testa (occipite).
In circa un terzo dei soggetti questo rimane l’unico sintomo, mentre altri pazienti possono sviluppare:
- vomito,
- convulsioni e crisi epilettiche,
- alterazioni dello stato di coscienza (dalla lipotimia, alla sincope fino al coma),
- rigidità del collo,
- disturbi della visione (fotofobia, visione doppia, …).
In risposta all’emorragia l’organismo produce grosse quantità di adrenalina, questo comporta un aumento della pressione cardiaca che può portare a:
- alterazioni della frequenza cardiaca,
- alterazioni della frequenza respiratoria.
Possono infine svilupparsi gravi complicazioni neurologiche, che possono diventare irreversibili nel corso di poco tempo (minuti/ore).
Febbre, mal di testa e stato confusionale sono sintomi molto comuni che possono persistere soprattutto durante i primi 5-10 giorni, spesso anche più a lungo.
Complicazioni
L’emorragia subaracnoidea può portare allo sviluppo di gravi complicanze quali:
- Idrocefalo: il sangue può coagularsi ed ostacolare il drenaggio del liquido cefalorachidiano. L’accumulo di sangue e liquor nella scatola cranica fa in modo che la pressione al suo interno aumenti. L’idrocefalo si manifesta con:
- mal di testa,
- sonnolenza,
- nausea e vomito.
- Vasospasmo: è una rapida contrazione della parete vasale che ostacola il flusso sanguigno e portare ad un ictus ischemico. Si può manifestare con:
- debolezza ad un lato del corpo,
- perdita della sensibilità ad un lato del corpo,
- difficoltà nel linguaggio.
- meningite chimica, dovuta all’effetto di irritazione del sangue sui tessuti cerebrali.
Il rischio di sviluppare edema cerebrale (accumulo di liquidi) e vasospasmo con conseguente infarto per riduzione dell’afflusso di sangue al delicato organo è massimo tra le 72 h e i 10 giorni dall’inizio dell’emorragia; una seconda emorragia si sviluppa invece il più delle volte entro circa 7 giorni.
Le complicanze a lungo termine includono:
- epilessia,
- disturbi di memoria, attenzione e concentrazione,
- cambiamenti e disturbi dell’umore, come lo sviluppo di depressione.
Diagnosi
La diagnosi di emorragia subaracnoidea (ESA) deve essere estremamente tempestiva, poiché ogni minuto è fondamentale per limitare i danni cerebrali. Il percorso diagnostico moderno si articola in diversi passaggi chiave, mirati a confermare la presenza di sangue e a individuarne la fonte.
Esami di imaging
Il primo passo fondamentale è la TAC encefalo senza mezzo di contrasto. Questo esame ha una sensibilità vicina al 100% se eseguito entro le prime 6 ore dall’insorgenza del mal di testa. La TAC permette di visualizzare il sangue che si accumula negli spazi subaracnoidei e nelle cisterne cerebrali, apparendo come aree bianche e brillanti.
Se la TAC conferma l’emorragia, il passo successivo è identificare la causa (spesso la rottura di un aneurisma cerebrale). Per farlo si ricorre alla Angio-TAC, che utilizza un mezzo di contrasto endovenoso per mappare i vasi sanguigni e individuare eventuali malformazioni o dilatazioni.
Rachicentesi (Puntura lombare)
Qualora il sospetto clinico rimanga elevato nonostante una TAC negativa (frequente se sono passate più di 6-12 ore dall’esordio), il protocollo prevede l’esecuzione della rachicentesi. Questa procedura consiste nel prelievo di una piccola quantità di liquido cefalorachidiano tramite un ago inserito tra le vertebre lombari.
Il medico ricerca la presenza di xantocromia, ovvero una colorazione giallastra del liquido causata dalla degradazione dell’emoglobina. L’analisi moderna utilizza spesso la spettrofotometria per distinguere con certezza un’emorragia reale da una “puntura traumatica” (sangue causato accidentalmente dall’ago durante la procedura).
Angiografia cerebrale
In casi selezionati o in fase pre-operatoria, viene eseguita l’angiografia digitale a sottrazione (DSA). È un esame più invasivo che prevede l’inserimento di un catetere attraverso un’arteria (solitamente l’inguinale) fino al cervello. Rappresenta tuttora il gold standard per pianificare il trattamento chirurgico o endovascolare, permettendo una visione dettagliata della dinamica del flusso sanguigno.
Cura e terapia
L’emorragia subaracnoidea è un’emergenza critica che richiede il ricovero immediato in unità di terapia intensiva o reparti di neurochirurgia. Gli obiettivi primari sono la stabilizzazione del paziente, la prevenzione del risanguinamento e il monitoraggio delle complicanze neurologiche.
Gestione medica e farmacologica
Il trattamento iniziale si concentra sul controllo dei parametri vitali:
- Controllo della pressione arteriosa: La pressione alta deve essere gestita con farmaci endovenosi per ridurre il rischio di nuove emorragie, mantenendo comunque un afflusso di sangue adeguato al cervello.
- Prevenzione del vasospasmo: La somministrazione di nimodipina (un calcio-antagonista) è il protocollo standard. Questo farmaco riduce il rischio di ictus ischemico secondario dovuto alla contrazione dei vasi irritati dal sangue.
- Gestione del dolore: Il “mal di testa a rombo di tuono” richiede antidolorifici potenti, spesso oppioidi, somministrati sotto stretto controllo medico.
- Prevenzione delle convulsioni: In alcuni casi possono essere prescritti farmaci anticonvulsivanti per prevenire crisi epilettiche che potrebbero peggiorare il quadro clinico.
Interventi per chiudere l’aneurisma
Se l’emorragia è dovuta a un aneurisma, è fondamentale “escluderlo” dal circolo sanguigno il prima possibile (solitamente entro 24-72 ore) per evitare che sanguini di nuovo. Le opzioni principali sono due:
- Trattamento endovascolare (Coiling): È oggi la tecnica più diffusa e meno invasiva. Attraverso un catetere, il medico inserisce minuscole spirali di platino all’interno dell’aneurisma per indurne la coagulazione e chiuderlo dall’interno.
- Clipping chirurgico: Attraverso un intervento di neurochirurgia (craniotomia), il chirurgo applica una piccola clip metallica alla base dell’aneurisma per sigillarlo definitivamente. Questa tecnica è spesso preferita per aneurismi di forma complessa o localizzati in punti specifici.
Trattamento delle complicanze
In caso di idrocefalo (accumulo di liquido), può essere necessario inserire un drenaggio ventricolare esterno per ridurre la pressione all’interno del cranio. Se il vasospasmo diventa severo, possono essere eseguite procedure angiografiche per dilatare i vasi ristretti direttamente dall’interno (angioplastica o infusione locale di farmaci vasodilatatori).
Stile di vita e riabilitazione
Il percorso di guarigione dopo un’ESA è lungo e richiede pazienza. La riabilitazione deve iniziare precocemente in ospedale e proseguire a casa o in centri specializzati, focalizzandosi su:
- Fisioterapia e logopedia: Per recuperare eventuali deficit motori o difficoltà nel linguaggio.
- Supporto neuropsicologico: Fondamentale per gestire depressione, ansia e disturbi della memoria.
- Modifiche dello stile di vita: È imperativo smettere di fumare, monitorare costantemente la pressione e limitare il consumo di alcol. Il fumo, in particolare, è il principale fattore di rischio modificabile per la formazione e la rottura di nuovi aneurismi.
Fonti e bibliografia
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