Introduzione
Con il termine aneurisma si indica la dilatazione di un vaso sanguigno a causa della debolezza della parete, in genere nei punti dove il vaso si ramifica.
A seguito del costante passaggio di sangue nel vaso sanguigno indebolito, la pressione arteriosa causa il rigonfiamento di una piccola area verso l’esterno, come fosse un palloncino.
Qualunque vaso sanguigno dell’organismo può sviluppare un aneurisma, anche se perlopiù questo fenomeno interessa le seguenti due aree:
- aorta addominale (l’aorta è l’arteria che trasporta il sangue dal sangue al resto del corpo),
- cervello, oggetto di questo articolo.
In medicina un aneurisma che si sviluppi all’interno del cervello viene detto aneurisma intracranico o cerebrale.
La maggior parte di questi aneurismi causa sintomi rilevabili solo in caso di rottura, un evento drammatico che determina improvvisamente situazioni molto gravi (emorragie subaracnoidee) in cui il sanguinamento può causare danni cerebrali estesi e sintomi quali
- un dolore lancinante improvviso; questo dolore viene descritto come un fulmine a ciel sereno, simile a un improvviso colpo alla testa seguito da un dolore accecante, di violenza mai sperimentata prima,
- collo rigido,
- nausea e vomito,
- dolore in risposta a stimoli luminosi,
- perdita di coscienza e convulsioni.
Si tratta di una situazione con prognosi drammatica, ad oggi circa tre soggetti su cinque con emorragia subaracnoidea muoiono entro due settimane e la metà dei sopravvissuti riporta gravi danni cerebrali e disabilità permanenti.
La rottura di un aneurisma cerebrale è quindi un’emergenza medica e in caso di sospetta emorragia cerebrale, potenzialmente conseguente a rottura di un aneurisma, è necessario richiedere immediatamente l’intervento di un’ambulanza al 118.
È bene sottolineare tuttavia che la maggior parte degli aneurismi non si rompe e non crea problemi né sintomi; gli aneurismi di questo tipo spesso vengono scoperti durante gli esami condotti per altri disturbi, tanto che in alcuni casi può essere necessaria una terapia per un aneurisma che non si è rotto, per prevenirne un’eventuale futura rottura.
iStock.com/ttsz
Cause
Gli aneurismi cerebrali sono una conseguenza dell’assottigliamento e della degenerazione delle pareti arteriose; spesso si sviluppano in corrispondenza delle biforcazioni delle arterie, laddove i vasi sanguigni sono più deboli. Possono formarsi in qualsiasi zona del cervello, ma nella maggior parte dei casi colpiscono le arterie alla base dell’organo.
Le cause esatte che determinano l’indebolimento delle pareti vascolari sono ancora poco chiare, anche se sono stati identificati vari fattori di rischio, tra cui:
- fumo,
- ipertensione arteriosa,
- storia famigliare di aneurismi cerebrali (famigliarità).
In alcuni casi l’aneurisma può originare da una debolezza vascolare congenita (cioè presente dalla nascita).
Fattori di rischio
La stima esatta del numero di soggetti con aneurisma cerebrale è difficile, perché in genere la condizione non causa sintomi e non viene rilevata se non per caso o in seguito a rottura.
Alcuni esperti ritengono che possa colpire anche 1 persona su 20, mentre altri stimano frequenze molto inferiori, circa 1 su 100; il numero di aneurismi che va incontro a rottura è tuttavia fortunatamente di molto inferiore.
Diversi fattori possono contribuire all’indebolimento delle pareti arteriose ed aumentare così il rischio di aneurisma cerebrale. Tra di essi ricordiamo:
- Età: Il rischio aumenta soprattutto dopo i 40 anni;
- Sesso: Le donne hanno un rischio maggiore di sviluppare il problema, probabilmente a causa dell’abbassamento degli estrogeni dovuto alla menopausa, in quanto ormoni in grado di mantenere elastiche le pareti dei vasi;
- Fumo: Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte delle persone con diagnosi di aneurisma cerebrale fumano o hanno fumato in passato; la causa è ancora poco chiara, potrebbe forse essere legata alla presenza di sostanze in grado di danneggiare le pareti dei vasi;
- Pressione alta: è un fattore di rischio perché aumenta la pressione esercitata dal sangue sulle pareti;
- Indurimento delle arterie (aterosclerosi),
- Precedenti famigliari di aneurisma, soprattutto nei parenti di primo grado, ad esempio i genitori o i fratelli, anche se statisticamente l’aumento del rischio rimane ridotto;
- Abuso di droghe, in particolare di cocaina, che aumenta la pressione sanguigna e infiamma le pareti dei vasi sanguigni;
- Lesioni alla testa: si tratta di un’evenienza rara, ma possibile;
- Consumo eccessivo di alcool,
- Specifiche infezioni del sangue.
Anche alcune malattie congenite sono in grado di aumentare il rischio di aneurisma, tra di esse ricordiamo per esempio:
- Disturbi ereditari del tessuto connettivo ad esempio la sindrome di Ehlers-Danlos, che indebolisce i vasi sanguigni.
- Rene policistico (malattia policistica renale): si tratta di un disturbo ereditario che provoca la formazione di cisti nei reni e causa un aumento della pressione sanguigna.
- Coartazione aortica: l’aorta, l’arteria che trasporta il sangue ricco di ossigeno dal cuore al resto dell’organismo, si restringe in modo anomalo.
- Malformazione artero-venosa cerebrale (AVM cerebrale): un collegamento anomalo tra le arterie e le vene cerebrali interrompe la normale circolazione.
Sintomi
Un aneurisma cerebrale solo raramente è sintomatico, almeno finché non si rompe. Gli aneurismi integri causano occasionalmente sintomi solo se sufficientemente grossi da comprimere tessuti o nervi del cervello.
I sintomi di un aneurisma cerebrale non rotto possono essere:
- disturbi visivi, come la perdita o lo sdoppiamento della vista,
- dolore sopra o intorno all’occhio,
- dilatazione della pupilla (midriasi),
- mancanza di sensibilità o debolezza di un lato del viso,
- ptosi palpebrale (abbassamento di una palpebra),
- difficoltà a parlare,
- mal di testa,
- perdita di equilibrio,
- difficoltà a concentrarsi o problemi di memoria a breve termine.
In caso di sintomi compatibili con la presenza di un aneurisma cerebrale contattare il medico con tempestività; benché molti aneurismi non vadano incontro a rottura è importante controllarli nel caso sia necessario un trattamento.
Rottura di un aneurisma
La rottura di un aneurisma cerebrale in genere si annuncia con un improvviso dolore lancinante, paragonabile ad un violento colpo in testa, con un dolore accecante mai altrimenti sperimentato.
Anche gli altri sintomi di aneurisma cerebrale rotto tendono a essere improvvisi e possono comprendere:
- sensazione o condizione di malessere,
- mal di testa improvviso ed estremamente forte,
- nausea e vomito,
- irrigidimento del colo,
- visione offuscata o doppia,
- fotofobia (insofferenza alla luce),
- convulsioni,
- ptosi palpebrale (abbassamento eccessivo della palpebra superiore),
- perdita di coscienza,
- debolezza di un lato del corpo o di un qualunque arto
- confusione.
La rottura di un aneurisma cerebrale è un’emergenza medica. Chiamare immediatamente il 118 e chiedere un’ambulanza in presenza di un soggetto che manifesti sintomi compatibili con la rottura di un aneurisma cerebrale.
Aneurisma fissurato
In alcuni casi l’aneurisma può iniziare a perdere una piccola quantità di sangue, questa perdita sentinella probabilmente causerà un mal di testa improvviso e molto forte.
Il sanguinamento è comunque quasi sempre seguito da una rottura vera e propria.
Quando chiamare il medico
La rottura di un aneurisma rappresenta sempre una situazione di emergenza, anche perché in circa la metà dei casi alla rottura dell’aneurisma cerebrale segue il decesso del paziente.
È quindi assolutamente indispensabile rivolgersi immediatamente al più vicino Pronto Soccorso o chiamare il 118 in caso di:
- improvviso mal di testa con dolore lancinante,
- perdita di conoscenza,
- convulsioni.
Pericoli
Se l’aneurisma cerebrale si rompe, l’emorragia di solito dura per pochi secondi, ma il sangue può danneggiare direttamente le cellule circostanti o addirittura causarne la morte, nonché aumentare la pressione all’interno del cranio (ipertensione endocranica). Se la pressione aumenta troppo può interrompersi la fornitura di sangue e ossigeno al cervello, si può perdere conoscenza e persino morire.
Una volta rotto, l’aneurisma può rompersi di nuovo e sanguinare nel cervello; si possono sviluppare anche ulteriori aneurismi. Più comunemente, la rottura può causare un’emorragia subaracnoidea, ossia il sanguinamento nello spazio tra il cranio e il cervello.
Una grave complicanza tardiva dell’emorragia subaracnoidea è l’idrocefalo: l’eccessivo accumulo di liquido cerebrospinale nel cranio dilata i ventricoli (sorta di cisterne del cervello) che possono comprimere il tessuto cerebrale. Altra complicanza post-rottura tardiva è il vasospasmo, in cui altri vasi sanguigni del cervello si contraggono e limitano il flusso di sangue ad aree vitali del cervello. Questa riduzione del flusso sanguigno può causare ictus o danni tessutali.
Diagnosi
Il percorso diagnostico dell’aneurisma cerebrale si differenzia a seconda che il paziente si presenti in regime di emergenza (per sospetta rottura) o per una valutazione elettiva di una lesione silente. In entrambi i casi, l’accuratezza della tecnologia di imaging è fondamentale per definire la strategia terapeutica.
Accertamenti in regime di urgenza
In presenza di un mal di testa improvviso e “fulminante”, l’esame di prima scelta è la tomografia computerizzata (TC) dell’encefalo senza mezzo di contrasto. Questo test è estremamente sensibile nel rilevare la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo nelle prime ore dall’evento.
Qualora la TC risulti negativa ma il sospetto clinico resti elevato, il protocollo prevede l’esecuzione di una rachicentesi (puntura lombare). L’analisi del liquido cerebrospinale permette di individuare la presenza di globuli rossi o di prodotti di degradazione dell’emoglobina (xantocromia), confermando un sanguinamento non visibile alle immagini.
Imaging vascolare avanzato
Una volta confermata l’emorragia, è necessario mappare l’albero vascolare per localizzare l’aneurisma:
- Angio-TC (CTA): Utilizza un mezzo di contrasto iodato endovenoso per ricostruire in 3D i vasi cerebrali. È rapida e fornisce dettagli cruciali sulla morfologia della lesione.
- Angiografia cerebrale per sottrazione digitale (DSA): Considerata tuttora il “gold standard” diagnostico. Attraverso un catetere inserito solitamente dall’arteria femorale o radiale, il medico inietta il contrasto direttamente nelle arterie cerebrali. Questo esame offre la massima risoluzione spaziale e temporale, permettendo di pianificare con precisione l’intervento chirurgico o endovascolare.
Screening e valutazione degli aneurismi integri
Per gli aneurismi non rotti, spesso scoperti casualmente, si predilige la risonanza magnetica (RM) con sequenze specifiche per i vasi (Angio-RM). Questo esame non espone il paziente a radiazioni ionizzanti ed è ideale per il monitoraggio nel tempo.
Lo screening proattivo è oggi raccomandato solo in gruppi selezionati, in particolare soggetti con due o più familiari di primo grado affetti da aneurisma cerebrale o pazienti con malattie genetiche predisponenti, come il rene policistico autosomico dominante.
Cura
Gli obiettivi primari della cura sono l’esclusione dell’aneurisma dal circolo sanguigno per prevenire il sanguinamento (o il risanguinamento in caso di rottura) e la gestione delle complicanze neurologiche. La scelta tra i diversi approcci dipende dalla sede, dalla forma dell’aneurisma e dalle condizioni generali del paziente.
Approccio endovascolare (Mininvasivo)
Oggi rappresenta la prima scelta nella maggior parte dei casi grazie alla sua ridotta invasività. L’intervento avviene dall’interno dei vasi sanguigni, senza necessità di aprire il cranio.
- Embolizzazione con spirali (Coiling): Vengono inserite sottili spirali di platino all’interno della sacca aneurismatica per indurre la formazione di un coagulo (trombosi) che sigilla la lesione.
- Diversori di flusso (Flow Diverters): Sono speciali stent a maglia fitta posizionati nell’arteria principale “davanti” all’apertura dell’aneurisma. Deviano il flusso sanguigno lontano dalla sacca, favorendone la chiusura progressiva e la ricostruzione della parete vascolare naturale.
- Dispositivi endosacculari (es. WEB): Innovazioni recenti che permettono di trattare aneurismi a base larga con un unico dispositivo a forma di cesto, particolarmente utili in configurazioni anatomiche complesse.
Chirurgia tradizionale (Clippaggio)
Sebbene più invasivo, il clippaggio chirurgico rimane una tecnica fondamentale e risolutiva. Attraverso una craniotomia (apertura del cranio), il neurochirurgo posiziona una piccola clip metallica sul “colletto” dell’aneurisma. Questo metodo è spesso preferito per aneurismi con forme irregolari, in posizioni superficiali o quando è necessario rimuovere un ematoma che comprime il cervello.
Gestione clinica e farmacologica
In caso di rottura, il trattamento non termina con la chiusura dell’aneurisma. Il paziente viene monitorato intensamente per prevenire il vasospasmo (restringimento dei vasi che può causare ictus secondari). La somministrazione di nimodipina, un calcio-antagonista, è il protocollo standard per migliorare gli esiti neurologici.
In presenza di idrocefalo (accumulo di liquido), può essere necessario inserire un drenaggio ventricolare temporaneo o permanente per gestire la pressione intracranica.
Osservazione e gestione del rischio
Non tutti gli aneurismi scoperti casualmente richiedono un intervento immediato. Se il rischio di rottura stimato è molto basso, si opta per l’osservazione attiva: controlli radiologici periodici e gestione rigorosa dei fattori di rischio.
Stile di vita
Il controllo dello stile di vita è parte integrante della terapia e ha un impatto clinico determinante sulla stabilità della parete vascolare:
- Controllo della pressione arteriosa: È il fattore più critico. Una pressione mantenuta entro i limiti fisiologici riduce drasticamente lo stress sulla parete dell’aneurisma.
- Cessazione del fumo: Il fumo è direttamente correlato alla crescita e alla rottura degli aneurismi. Smettere di fumare è obbligatorio per ridurre il rischio di nuovi eventi.
- Astensione da sostanze stupefacenti: In particolare la cocaina e le anfetamine causano picchi pressori pericolosissimi.
- Attività fisica: Si consiglia un’attività aerobica moderata e regolare, evitando sforzi isometrici intensi (sollevamento pesi estremo) che potrebbero causare bruschi aumenti della pressione intracranica.
Prevenzione
Il modo migliore di prevenire un aneurisma, o comunque di ridurre il rischio che l’aneurisma diventi grosso e si rompa, è evitare attività e fattori di rischio in grado di danneggiare i vasi sanguigni, come per esempio:
- fumo,
- dieta ricca di grassi,
- ipertensione arteriosa fuori controllo,
- sovrappeso od obesità.
Fonti e bibliografia
- NHS, licensed under the OGL
- NIH
- Mayo Clinic
Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo
