Introduzione
L’aneurisma è una dilatazione (immaginabile con la forma di un piccolo palloncino) che si sviluppa su un’arteria (un vaso sanguigno che trasporta il sangue ricco di ossigeno dai polmoni alla periferia).
Le arterie hanno pareti spesse per reggere la normale pressione del sangue, tuttavia alcune condizioni mediche/genetiche e traumi possono danneggiare o lesionare le pareti arteriose. La forza del sangue che spinge costantemente, ad ogni battito del cuore, contro le pareti indebolite o lesionate può nel tempo indurre la formazione di un aneurisma.
Un aneurisma può diventare grosso e rompersi o dissecarsi:
- La rottura causa pericolose emorragie interne.
- La dissecazione consiste invece nella separazione di uno o più strati della parete arteriosa e questa separazione causa sanguinamenti dentro e lungo gli strati della parete stessa.
Nella maggior parte dei pazienti la semplice presenza di un aneurisma aortico non causa sintomi evidenti, mentre solo se di grosse dimensioni potrebbe diventare causa di
- dolore alla schiena e/o di una sensazione pulsante nell’addome (pancia) nel caso di aorta addominale,
- dolore al petto, mal di schiena, raucedine, tosse e mancanza di respiro nel caso di aorta toracica.
Il sintomo più comune di rottura dell’aneurisma aortico è invece il dolore improvviso e severo nell’addome; sia la rottura che la dissezione sono spesso fatali, mentre la prognosi è buona se si viene sottoposti a chirurgia per correggere l’aneurisma prima che questo si rompa; quando un aneurisma dell’aorta addominale inizia a lacerarsi o si rompe diventa invece un’urgenza medica e in questo caso solo un paziente su cinque sopravvive.
Si raccomanda quindi di consultarsi con il proprio medico qualora si noti la formazione di una protuberanza sul proprio corpo, che sia o meno dolorosa e pulsante; farsi accompagnare immediatamente al pronto soccorso o chiamare il 112 in caso di dolore alla pancia o alla schiena improvviso, inspiegabile e molto forte o persistente.
Richiami di anatomia
Di Edoarado – Opera propria basata su:Arterial System en.svg, Coronary arteries.svg., CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18231817
L’aorta è l’arteria principale nonché la più grande del corpo umano. Origina direttamente dal cuore, dal ventricolo sinistro, e si estende fino all’addome, dove si divide in due arterie più piccole (le arterie iliache comuni ). L’aorta è quindi responsabile della distribuzione di sangue ossigenato a tutto il corpo.
- Un aneurisma che interessa la porzione toracica dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta toracica.
- Un aneurisma che interessa la porzione addominale dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta addominale.
Alcuni pazienti potrebbero svilupparli entrambi.
Gli aneurismi possono colpire anche altre arterie, ma con frequenza minore. Questo articolo è focalizzato in particolare sugli aneurismi dell’aorta addominale
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Aneurismi dell’aorta addominale
Un aneurisma che interessa la porzione addominale dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta addominale (AAA) ed è quello indicato in basso nella figura. La maggioranza degli aneurismi aortici è di questo tipo.
Rispetto al passato, l’AAA è riscontrato con frequenza maggiore perché è aumentato il ricorso alla TAC per altri problemi medici.
Se piccolo, l’AAA raramente va incontro a rottura. In ogni caso, l’AAA può diventare molto voluminoso senza causare sintomi. Controlli di routine e trattamenti possono impedire crescita e rottura di un AAA.
Aneurismi dell’aorta toracica
Quando l’aneurisma interessa la porzione di aorta che decorre sopra il diaframma (il muscolo preposto alla respirazione), viene detto aneurisma dell’aorta toracica (AAT); in figura è quello indicato nella sezione superiore, accanto al cuore.
Questi aneurismi non sempre causano sintomi, anche se voluminosi. Solo metà dei soggetti affetti da AAT sviluppa una qualche sintomatologia. Rispetto al passato, anche l’AAT è riscontrato con frequenza maggiore perché è aumentato il ricorso alla TAC per altri problemi medici.
In un AAT di tipo comune, le pareti dell’aorta si indeboliscono e una porzione in prossimità del cuore si dilata. Di conseguenza, la valvola tra il cuore e l’aorta non riesce a chiudersi adeguatamente. Si verifica così una perdita, con sangue che ritorna nel cuore.
Un tipo meno comune di AAT si sviluppa nel tratto posteriore alto, lontano dal cuore. Questo tipo di aneurisma può conseguire a un trauma del torace, per esempio a seguito di un incidente automobilistico.
Causa
La forza del sangue che spinge contro le pareti arteriose, unita a danni o lesioni preesistenti delle pareti stesse, può causare la formazione di un aneurisma.
Raramente infezioni come la sifilide (malattia a trasmissione sessuale) non trattata possono causare aneurismi aortici, che possono anche essere conseguenti anche a malattie infiammatorie dei vasi sanguigni come le vasculiti.
Anche la familiarità può giocare un ruolo nello sviluppo di un aneurisma aortico.
In aggiunta a tali fattori, alcune condizioni genetiche possono causare aneurismi dell’aorta toracica (AAT). Tra queste, ci sono per esempio
- la sindrome di Marfan,
- la sindrome di Loeys-Dietz,
- il tipo vascolare della sindrome di Ehlers-Danlos
- e la sindrome di Turner.
Queste condizioni possono indebolire il tessuto connettivo del corpo e danneggiare l’aorta. Gli individui affetti da queste sindromi tendono a sviluppare aneurismi più giovani degli altri. Sono inoltre a maggior rischio di rottura e dissecazione.
Anche i traumi, per esempio un incidente automobilistico, possono danneggiare le pareti aortiche e determinare l’insorgenza di AAT.
Fattori di rischio
Alcuni fattori aumentano il rischio di aneurisma aortico, tra i principali spiccano per importanza:
- Sesso maschile: l’aneurisma aortico è più frequente nel maschio.
- Età: il rischio di sviluppare un aneurisma addominale aumenta con l’età. Questi aneurismi sono più frequenti nei soggetti che hanno 65 anni o più.
- Fumo: il fumo può danneggiare e indebolire le pareti dell’aorta.
- Storia famigliare di aneurisma aortico: soggetti con famigliarità per aneurisma aortico corrono rischi maggiori e possono sviluppare la patologia prima di 65 anni.
- Anamnesi di aneurisma nelle arterie delle gambe.
- Alcune malattie e condizioni che indeboliscono le pareti dell’aorta, come ad esempio
- Il rischio di sviluppare un aneurisma dell’aorta toracica aumenta in presenza di una valvola aortica bicuspide. Una valvola del genere è formata da due foglietti invece dei tipici tre.
- Incidenti automobilistici o traumi possono ledere le arterie e aumentare il rischio di aneurisma.
Sintomi
Un aneurisma può svilupparsi e crescere per anni senza causare segni o sintomi.
Spesso, non si manifesta finché non si rompe, non diventa di dimensioni tali da comprimere strutture adiacenti o non ostacola il flusso sanguigno.
Eventuali segni e sintomi dipendono in ogni caso da tipo e sede dell’aneurisma aortico, oltre che dall’eventuale presenza di una rottura dell’aneurisma o dal fatto che questo interessi altre parti del corpo.
Aneurismi dell’aorta addominale
La maggior parte degli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) si sviluppa lentamente nel corso di anni. L’aneurisma rimane perlopiù silente fino alla rottura. Un AAA può essere rilevato dal medico come massa pulsante durante la palpazione dell’addome.
Se sintomatico, l’aneurisma può dare:
- un senso di pulsazione in addome,
- dolore profondo alla schiena o sul fianco, in corrispondenza dell’addome,
- un dolore addominale tormentoso, costante, che dura ore o giorni,
Se un AAA si rompe, può causare
- dolore intenso e improvviso in addome inferiore e alla schiena,
- nausea (senso di malessere gastrico) e vomito,
- costipazione e problemi di minzione,
- cute sudaticcia,
- confusione
- e un polso che accelera nel momento in cui ci si alza dalla posizione seduta.
Il sanguinamento interno originato da un AAA può portare allo shock, una condizione potenzialmente mortale in cui la pressione arteriosa crolla a livelli tali che il cervello, i reni e altri organi vitali non ricevono abbastanza sangue da funzionare correttamente. Lo shock può essere fatale se non viene trattato tempestivamente.
Aneurismi dell’aorta toracica
L’aneurisma dell’aorta toracica può rimanere silente finché non si disseca o non diventa voluminoso. I sintomi possono eventualmente consistere in:
- dolore a mandibola, collo, schiena o torace ,
- tosse e/o raucedine,
- affanno e/o difficoltà a respirare o deglutire.
La dissecazione consiste in una separazione di uno o più strati della parete arteriosa. Questa separazione causa sanguinamenti dentro e lungo gli strati della parete arteriosa.
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Nel caso di rottura o dissecazione, l’AAT può provocare un dolore improvviso, intenso, acuto o lancinante che inizia alla schiena (parte alta) e si sposta in basso verso l’addome.
Il dolore può interessare torace e braccia e può insorgere rapidamente uno stato di shock.
In caso di sintomi di AAT o dissecazione aortica, chiamare il 118. In assenza di interventi, queste condizioni possono determinare danni viscerali o morte.
Diagnosi
La diagnosi di aneurisma aortico rappresenta spesso una sfida clinica poiché la condizione è frequentemente asintomatica. Il percorso diagnostico moderno mira non solo a identificare la dilatazione, ma a valutarne con precisione il rischio di rottura o dissecazione per definire la strategia terapeutica più appropriata.
Specialità mediche coinvolte
La gestione dell’aneurisma richiede un approccio multidisciplinare. Il medico di medicina generale svolge un ruolo cruciale nell’identificazione dei soggetti a rischio da avviare allo screening. Lo specialista di riferimento per l’aorta addominale è il chirurgo vascolare, mentre per la porzione toracica intervengono spesso il chirurgo cardio-toracico o il cardiologo esperto in patologie dell’aorta.
Procedure ed esami diagnostici
Il protocollo diagnostico si articola attraverso diverse fasi:
- Esame obiettivo: Sebbene la palpazione dell’addome possa rivelare una massa pulsante, questa manovra ha una sensibilità limitata, specialmente in pazienti con obesità. Un reperto sospetto durante una visita di routine è spesso il primo passo verso accertamenti strumentali.
- Ecografia addominale: È l’esame di primo livello e lo standard per lo screening dell’aorta addominale. È un’indagine non invasiva, rapida e priva di radiazioni che permette di misurare con precisione il diametro del vaso. L’ecocardiografia è invece fondamentale per valutare la radice aortica e la porzione ascendente dell’aorta toracica.
- Tomografia Computerizzata (TAC) con mezzo di contrasto: Rappresenta il “gold standard” per la pianificazione chirurgica. La TAC multistrato fornisce immagini tridimensionali dettagliate, permettendo di valutare l’estensione dell’aneurisma, il coinvolgimento di altre ramificazioni arteriose e la presenza di trombi o calcificazioni.
- Risonanza Magnetica (RM): Viene utilizzata come alternativa alla TAC, specialmente in pazienti giovani che richiedono controlli ripetuti nel tempo (per evitare l’esposizione cumulativa alle radiazioni) o in caso di allergia al mezzo di contrasto iodato.
- Angiografia: Un tempo molto comune, oggi l’angiografia è riservata prevalentemente alla fase operativa dell’intervento endovascolare, servendo come guida visiva in tempo reale per il posizionamento degli stent.
Un aspetto fondamentale della diagnosi moderna è la sorveglianza attiva: una volta individuato un aneurisma di piccole dimensioni, il paziente viene inserito in un programma di monitoraggio periodico (follow-up) tramite ecografia o TAC per monitorare la velocità di crescita annuale.
Prognosi
Se diagnosticato in tempo l’aneurisma può essere trattato efficacemente, attraverso il ricorso a farmaci, periodici follow-up ed eventualmente con la chirurgia.
I farmaci cui si può fare affidamento hanno lo scopo di:
- abbassare la pressione arteriosa,
- rilassare i vasi sanguigni
e ridurre così il rischio di rottura.
Gli aneurismi aortici più voluminosi possono essere corretti chirurgicamente; durante l’intervento la porzione indebolita o danneggiata dell’aorta viene sostituita o rinforzata.
Cura
Il trattamento dell’aneurisma aortico si è evoluto verso una personalizzazione estrema, basata sul rischio individuale di rottura confrontato con il rischio procedurale dell’intervento. Gli obiettivi primari sono la prevenzione della rottura fatale e il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.
Le opzioni terapeutiche includono la sorveglianza attiva, la terapia farmacologica e l’intervento chirurgico (tradizionale o mininvasivo).
Farmaci
La terapia farmacologica è indicata per tutti i pazienti con aneurisma, indipendentemente dal fatto che debbano essere operati o meno. L’obiettivo non è far sparire l’aneurisma (che non può regredire), ma rallentarne la crescita e proteggere il cuore.
- Antipertensivi: Il controllo rigoroso della pressione arteriosa è vitale. I beta-bloccanti sono spesso la prima scelta poiché riducono la forza d’urto del sangue contro la parete aortica. In alternativa o in associazione, si utilizzano ACE-inibitori o sartani.
- Statine: Questi farmaci sono fondamentali per stabilizzare la parete arteriosa e ridurre l’infiammazione locale, oltre a gestire il colesterolo.
- Antiaggreganti: L’aspirina a basso dosaggio viene spesso prescritta per prevenire la formazione di coaguli (trombi) all’interno della sacca aneurismatica.
Intervento chirurgico
L’indicazione all’intervento si pone generalmente quando il diametro dell’aneurisma addominale supera i 5.5 cm nell’uomo o i 5.0-5.2 cm nella donna, oppure se l’accrescimento è molto rapido (superiore a 0.5 cm in 6 mesi).
Riparazione aperta (OSR)
È l’intervento tradizionale, eseguito in anestesia generale. Attraverso un’incisione sull’addome o sul torace, il chirurgo sostituisce la parte dilatata dell’aorta con una protesi in materiale sintetico (Dacron). Sebbene sia un intervento invasivo con una convalescenza più lunga (circa 4-8 settimane), offre una soluzione definitiva e molto duratura, ideale per i pazienti più giovani e in buone condizioni generali.
Riparazione endovascolare (EVAR/TEVAR)
È una tecnica mininvasiva che non richiede l’apertura dell’addome. Si inserisce un catetere attraverso le arterie femorali (all’inguine) e si posiziona una “endoprotesi” (uno stent rivestito) all’interno dell’aneurisma per escluderlo dal flusso sanguigno.
I vantaggi includono:
- Minore dolore post-operatorio e assenza di grandi cicatrici.
- Recupero molto rapido (pochi giorni di degenza).
- Possibilità di trattare pazienti fragili o anziani che non sopporterebbero la chirurgia aperta.
Tuttavia, richiede un monitoraggio radiologico a vita per assicurarsi che la protesi non si sposti o che non vi siano perdite (endoleak).
Vivere con un aneurisma
La gestione dello stile di vita è una parte integrante della cura e può influenzare direttamente la prognosi:
- Cessazione del fumo: È il fattore più importante. Il fumo è il principale responsabile della crescita rapida dell’aneurisma.
- Alimentazione: Una dieta povera di sale aiuta il controllo pressorio, mentre un regime tipo mediterraneo protegge la salute delle arterie.
- Attività fisica: È raccomandata un’attività aerobica moderata (come camminare). È invece fondamentale evitare sforzi intensi di tipo “isometrico” (sollevamento pesi pesanti, spingere oggetti molto massicci) che causano picchi improvvisi di pressione arteriosa pericolosi per la parete aortica.
- Gestione dello stress: Tecniche di rilassamento possono aiutare a mantenere stabile la pressione arteriosa.
Prevenzione
Il modo migliore di prevenire l’aneurisma consiste nell’evitare i fattori che ne potenziano il rischio. Non tutti sono controllabili, ma lo stile di vita può aiutare a ridurre alcuni rischi.
Per esempio, se fumatori, è bene cercare di smettere. Il medico può consigliare programmi e prodotti di sostegno per riuscirci. È utile anche evitare il fumo passivo.
Altro elemento importante dello stile di vita è un’alimentazione sana. Una dieta sana si basa su frutta e verdura diversificate, e su cereali integrali. Comprende anche carni magre, pollame, pesce, legumi e latticini magri o parzialmente scremati. Una dieta è sana quando contiene pochi grassi saturi, acidi trans, colesterolo, sodio e zucchero aggiunto.
Mantenersi il più possibile fisicamente attivi. Il medico può suggerire la quantità e il tipo di attività fisica da praticare in sicurezza.
Collaborare con il medico per controllare fattori come l’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia. Seguire i piani di trattamento e le terapie come da prescrizione.
Screening per aneurismi
Anche se non necessariamente può essere prevenuto, diagnosi e trattamento precoci di un aneurisma aiutano a impedire rottura e dissecazione.
Poiché un aneurisma può svilupparsi e crescere senza causare segni o sintomi, lo screening di routine può rivelarsi utile nei soggetti ad alto rischio (per la presenza di specifici fattori di rischio).
Uno screening periodico può essere ad esempio indicato in caso di (elenco non esaustivo):
- pazienti con sindromi genetiche note per aumentare la probabilità di sviluppo
- spiccata familiarità.
Fonti e bibliografia
Adattamento a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo
