Aneurisma aorta addominale: sintomi e intervento

Introduzione

L’aneurisma è una dilatazione (immaginabile con la forma di un piccolo palloncino) che si sviluppa su un’arteria (un vaso sanguigno che trasporta il sangue ricco di ossigeno dai polmoni alla periferia).

Le arterie hanno pareti spesse per reggere la normale pressione del sangue, tuttavia alcune condizioni mediche/genetiche e traumi possono danneggiare o lesionare le pareti arteriose. La forza del sangue che spinge costantemente, ad ogni battito del cuore, contro le pareti indebolite o lesionate può nel tempo indurre la formazione di un aneurisma.

Un aneurisma può diventare grosso e rompersi o dissecarsi:

• La rottura causa pericolose emorragie interne.
• La dissecazione consiste invece nella separazione di uno o più strati della parete arteriosa e questa separazione causa sanguinamenti dentro e lungo gli strati della parete stessa.

Nella maggior parte dei pazienti la semplice presenza di un aneurisma aortico non causa sintomi evidenti, mentre solo se di grosse dimensioni potrebbe diventare causa di

• dolore alla schiena e/o di una sensazione pulsante nell’addome (pancia) nel caso di aorta addominale,
• dolore al petto, mal di schiena, raucedine, tosse e mancanza di respiro nel caso di aorta toracica.

Il sintomo più comune di rottura dell’aneurisma aortico è invece il dolore improvviso e severo nell’addome; sia la rottura che la dissezione sono spesso fatali, mentre la prognosi è buona se si viene sottoposti a chirurgia per correggere l’aneurisma prima che questo si rompa; quando un aneurisma dell’aorta addominale inizia a lacerarsi o si rompe diventa invece un’urgenza medica e in questo caso solo un paziente su cinque sopravvive.

Si raccomanda quindi di consultarsi con il proprio medico qualora si noti la formazione di una protuberanza sul proprio corpo, che sia o meno dolorosa e pulsante; farsi accompagnare immediatamente al pronto soccorso o chiamare il 112 in caso di dolore alla pancia o alla schiena improvviso, inspiegabile e molto forte o persistente.

Richiami di anatomia

Di Edoarado – Opera propria basata su:Arterial System en.svg, Coronary arteries.svg., CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18231817

L’aorta è l’arteria principale nonché la più grande del corpo umano. Origina direttamente dal cuore, dal ventricolo sinistro, e si estende fino all’addome, dove si divide in due arterie più piccole (le arterie iliache comuni ). L’aorta è quindi responsabile della distribuzione di sangue ossigenato a tutto il corpo.

• Un aneurisma che interessa la porzione toracica dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta toracica.
• Un aneurisma che interessa la porzione addominale dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta addominale.

Alcuni pazienti potrebbero svilupparli entrambi.

Gli aneurismi possono colpire anche altre arterie, ma con frequenza minore. Questo articolo è focalizzato in particolare sugli aneurismi dell’aorta addominale

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Aneurismi dell’aorta addominale

Un aneurisma che interessa la porzione addominale dell’aorta è detto aneurisma dell’aorta addominale (AAA) ed è quello indicato in basso nella figura. La maggioranza degli aneurismi aortici è di questo tipo.

Rispetto al passato, l’AAA è riscontrato con frequenza maggiore perché è aumentato il ricorso alla TAC per altri problemi medici.

Se piccolo, l’AAA raramente va incontro a rottura. In ogni caso, l’AAA può diventare molto voluminoso senza causare sintomi. Controlli di routine e trattamenti possono impedire crescita e rottura di un AAA.

Aneurismi dell’aorta toracica

Quando l’aneurisma interessa la porzione di aorta che decorre sopra il diaframma (il muscolo preposto alla respirazione), viene detto aneurisma dell’aorta toracica (AAT); in figura è quello indicato nella sezione superiore, accanto al cuore.

Questi aneurismi non sempre causano sintomi, anche se voluminosi. Solo metà dei soggetti affetti da AAT sviluppa una qualche sintomatologia. Rispetto al passato, anche l’AAT è riscontrato con frequenza maggiore perché è aumentato il ricorso alla TAC per altri problemi medici.

In un AAT di tipo comune, le pareti dell’aorta si indeboliscono e una porzione in prossimità del cuore si dilata. Di conseguenza, la valvola tra il cuore e l’aorta non riesce a chiudersi adeguatamente. Si verifica così una perdita, con sangue che ritorna nel cuore.

Un tipo meno comune di AAT si sviluppa nel tratto posteriore alto, lontano dal cuore. Questo tipo di aneurisma può conseguire a un trauma del torace, per esempio a seguito di un incidente automobilistico.

Causa

La forza del sangue che spinge contro le pareti arteriose, unita a danni o lesioni preesistenti delle pareti stesse, può causare la formazione di un aneurisma.

Raramente infezioni come la sifilide (malattia a trasmissione sessuale) non trattata possono causare aneurismi aortici, che possono anche essere conseguenti anche a malattie infiammatorie dei vasi sanguigni come le vasculiti.

Anche la familiarità può giocare un ruolo nello sviluppo di un aneurisma aortico.

In aggiunta a tali fattori, alcune condizioni genetiche possono causare aneurismi dell’aorta toracica (AAT). Tra queste, ci sono per esempio

• la sindrome di Marfan,
• la sindrome di Loeys-Dietz,
• il tipo vascolare della sindrome di Ehlers-Danlos
• e la sindrome di Turner.

Queste condizioni possono indebolire il tessuto connettivo del corpo e danneggiare l’aorta. Gli individui affetti da queste sindromi tendono a sviluppare aneurismi più giovani degli altri. Sono inoltre a maggior rischio di rottura e dissecazione.

Anche i traumi, per esempio un incidente automobilistico, possono danneggiare le pareti aortiche e determinare l’insorgenza di AAT.

Fattori di rischio

Alcuni fattori aumentano il rischio di aneurisma aortico, tra i principali spiccano per importanza:

• Sesso maschile: l’aneurisma aortico è più frequente nel maschio.
• Età: il rischio di sviluppare un aneurisma addominale aumenta con l’età. Questi aneurismi sono più frequenti nei soggetti che hanno 65 anni o più.
• Fumo: il fumo può danneggiare e indebolire le pareti dell’aorta.
• Storia famigliare di aneurisma aortico: soggetti con famigliarità per aneurisma aortico corrono rischi maggiori e possono sviluppare la patologia prima di 65 anni.
• Anamnesi di aneurisma nelle arterie delle gambe.
• Alcune malattie e condizioni che indeboliscono le pareti dell’aorta, come ad esempio
  • ipertensione arteriosa,
  • aterosclerosi.
• Il rischio di sviluppare un aneurisma dell’aorta toracica aumenta in presenza di una valvola aortica bicuspide. Una valvola del genere è formata da due foglietti invece dei tipici tre.
• Incidenti automobilistici o traumi possono ledere le arterie e aumentare il rischio di aneurisma.

Sintomi

Un aneurisma può svilupparsi e crescere per anni senza causare segni o sintomi.

Spesso, non si manifesta finché non si rompe, non diventa di dimensioni tali da comprimere strutture adiacenti o non ostacola il flusso sanguigno.

Eventuali segni e sintomi dipendono in ogni caso da tipo e sede dell’aneurisma aortico, oltre che dall’eventuale presenza di una rottura dell’aneurisma o dal fatto che questo interessi altre parti del corpo.

Aneurismi dell’aorta addominale

La maggior parte degli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) si sviluppa lentamente nel corso di anni. L’aneurisma rimane perlopiù silente fino alla rottura. Un AAA può essere rilevato dal medico come massa pulsante durante la palpazione dell’addome.

Se sintomatico, l’aneurisma può dare:

• un senso di pulsazione in addome,
• dolore profondo alla schiena o sul fianco, in corrispondenza dell’addome,
• un dolore addominale tormentoso, costante, che dura ore o giorni,

Se un AAA si rompe, può causare

• dolore intenso e improvviso in addome inferiore e alla schiena,
• nausea (senso di malessere gastrico) e vomito,
• costipazione e problemi di minzione,
• cute sudaticcia,
• confusione
• e un polso che accelera nel momento in cui ci si alza dalla posizione seduta.

Il sanguinamento interno originato da un AAA può portare allo shock, una condizione potenzialmente mortale in cui la pressione arteriosa crolla a livelli tali che il cervello, i reni e altri organi vitali non ricevono abbastanza sangue da funzionare correttamente. Lo shock può essere fatale se non viene trattato tempestivamente.

Aneurismi dell’aorta toracica

L’aneurisma dell’aorta toracica può rimanere silente finché non si disseca o non diventa voluminoso. I sintomi possono eventualmente consistere in:

• dolore a mandibola, collo, schiena o torace ,
• tosse e/o raucedine,
• affanno e/o difficoltà a respirare o deglutire.

La dissecazione consiste in una separazione di uno o più strati della parete arteriosa. Questa separazione causa sanguinamenti dentro e lungo gli strati della parete arteriosa.

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Nel caso di rottura o dissecazione, l’AAT può provocare un dolore improvviso, intenso, acuto o lancinante che inizia alla schiena (parte alta) e si sposta in basso verso l’addome.

Il dolore può interessare torace e braccia e può insorgere rapidamente uno stato di shock.

In caso di sintomi di AAT o dissecazione aortica, chiamare il 118. In assenza di interventi, queste condizioni possono determinare danni viscerali o morte.

Diagnosi

Un aneurisma clinicamente silente può venire scoperto per caso durante un esame obiettivo di routine. In genere, però, l’aneurisma viene scoperto nel corso di esami eseguiti per altri motivi, quali dolori al torace o addominali.

Un AAA può essere rilevato dal medico come massa pulsante durante la palpazione dell’addome. Un aneurisma a crescita rapida in procinto di rompersi può essere sensibile e molto doloroso alla pressione. In soggetti sovrappeso od obesi, può essere più difficile rilevare un aneurisma addominale alla palpazione, anche se di grosse dimensioni.

All’auscultazione dell’addome con lo stetoscopio, il medico può sentire un flusso impetuoso invece del normale sibilo dell’aorta addominale.

Specialità mediche coinvolte

Il medico di base può avvalersi del chirurgo cardiotoracico o vascolare per la diagnosi e il trattamento di un aneurisma aortico.

Il chirurgo cardiotoracico interviene su cuore, polmoni e altri organi e strutture del torace, inclusa l’aorta. Il chirurgo vascolare si occupa dell’aorta e di altri vasi sanguigni, fuorché dei vasi del cuore e del cervello.

Procedure ed esami diagnostici

Per diagnosticare e indagare un aneurisma, il medico può raccomandare uno o più esami tra i seguenti.

• Ecografia ed ecocardiografia Si tratta di metodiche semplici e indolori, basate sull’utilizzo di onde a ultrasuoni per la generazione di immagini delle strutture all’interno del corpo. Questi esami possono mostrare le dimensioni di un aneurisma aortico, se presente.
• La tomografia computerizzata, o TAC, è un esame indolore basato sull’emissione di raggi X per produrre immagini nitide e dettagliate degli organi. L’esame può richiedere l’iniezione di un mezzo di contrasto per via endovenosa. Il mezzo di contrasto serve a rendere visibili le arterie, inclusa l’aorta. In caso di sospetto AAA o AAT, il medico può ricorrere a questo esame. La TAC può mostrare dimensione e forma di un eventuale aneurisma. Le immagini TAC sono più dettagliate rispetto a quelle ecografiche.
• La risonanza magnetica (RM) impiega magneti e onde radio per creare immagini di organi e strutture del corpo. Questo esame risulta efficace nell’identificazione di un aneurisma, comprese sede e dimensioni esatte.
• L’angiografia utilizza un mezzo di contrasto e raggi X speciali per mostrare l’interno delle arterie. Permette di studiare l’entità di danni e ostruzioni a carico dei vasi sanguigni. L’angiografia aortica mostra l’interno dell’aorta. L’esame può mostrare sede e dimensioni di un aneurisma.

Prognosi

Se diagnosticato in tempo l’aneurisma può essere trattato efficacemente, attraverso il ricorso a farmaci, periodici follow-up ed eventualmente con la chirurgia.

I farmaci cui si può fare affidamento hanno lo scopo di:

• abbassare la pressione arteriosa,
• rilassare i vasi sanguigni

e ridurre così il rischio di rottura.

Gli aneurismi aortici più voluminosi possono essere corretti chirurgicamente; durante l’intervento la porzione indebolita o danneggiata dell’aorta viene sostituita o rinforzata.

Cura

Gli aneurismi aortici vengono trattati con i farmaci e la chirurgia Piccoli aneurismi scoperti in fase iniziale e asintomatici possono non richiedere alcun trattamento, necessario negli altri casi.

Il trattamento può avere i seguenti obiettivi:

• prevenire la crescita dell’aneurisma,
• prevenire o invertire danni ad altre parti del corpo,
• prevenire o trattare una rottura o una dissecazione,
• consentire la prosecuzione delle normali attività quotidiane.

Il trattamento di un aneurisma aortico dipende dalle sue dimensioni. Il medico può prescrivere esami periodici per intercettare la crescita dell’aneurisma. In genere, questo approccio viene adottato in caso di aneurismi inferiori a 5 cm di larghezza.

La frequenza degli esami (per esempio, ogni qualche mese o annualmente) dipende dalle dimensioni e dalla velocità di accrescimento dell’aneurisma. Tanto più è grosso e a rapido sviluppo, quanto più spesso sarà necessario ripeterli.

Farmaci

In caso di aneurisma aortico, possono essere prescritti farmaci prima o in sostituzione della chirurgia.

I farmaci vengono usati per abbassare la pressione arteriosa, rilassare i vasi sanguigni e ridurre il rischio che l’aneurisma si rompa (“scoppi”).

I medicinali prescritti più di frequente comprendono

• beta-bloccanti,
• calcio-antagonisti.

Intervento chirurgico

La chirurgia viene raccomandata in caso di crescita rapida o di rischio di rottura o dissecazione dell’aneurisma.

I due tipi principali di chirurgia sono la riparazione addominale o toracica con approccio aperto e la riparazione endovascolare.

Riparazione addominale o toracica con approccio aperto

È il tipo di chirurgia adottato più comunemente per l’aneurisma aortico. Questi interventi richiedono una grossa incisione addominale o toracica.

La procedura avviene in anestesia generale. Il termine “anestesia” significa perdita di sensibilità e consapevolezza. L’anestesia generale determina uno stato di sonno artificiale temporaneo.

L’intervento chirurgico consiste nella rimozione dell’aneurisma. La sezione rimossa dell’aorta viene quindi sostituita con un impianto di materiale speciale, come Dacron® o Teflon®. La chirurgia richiede 3 – 6 ore; l’intervento comporta una degenza ospedaliera di 5 – 8 giorni.

Se necessario, la riparazione della valvola aortica cardiaca può essere eseguita contestualmente all’intervento sull’aneurisma con approccio aperto.

È spesso necessario circa un mese per ristabilirsi dalla chirurgia aperta addominale o toracica e ritornare alle proprie attività. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente.

Riparazione endovascolare

Con questa procedura, l’aneurisma non viene rimosso. Invece, viene inserito in aorta un impianto per rinforzarla. I chirurghi eseguono questo tipo di chirurgia introducendo cateteri (tubi) nelle arterie; non occorre aprire il torace o l’addome. La procedura avviene in anestesia generale.

Dapprima, il chirurgo introduce un catetere in un’arteria a livello inguinale e lo dirige fino all’aneurisma. Quindi, impiegando i raggi X per visualizzare l’arteria, il chirurgo dirige l’impianto, anche noto come stent, in aorta fino all’aneurisma.

A questo punto, l’impianto viene espanso in aorta e assicurato in posizione per formare un canale stabile, aperto al flusso. L’impianto rinforza la sezione aortica indebolita. Questo aiuta a impedire la rottura dell’aneurisma.

La convalescenza dopo riparazione endovascolare è più rapida rispetto alla chirurgia convenzionale, tuttavia non tutti gli aneurismi aortici possono essere corretti per via endovascolare. Sede o dimensioni dell’aneurisma possono essere tali da impedire l’uso di uno stent.

Vivere con un aneurisma

Se affetti da aneurisma aortico, è essenziale seguire un piano di trattamento e sottoporsi a continue cure mediche. Diagnosi precoce e trattamento possono aiutare a prevenire rotture e dissecazioni..

Il medico potrebbe sconsigliare il sollevamento di grossi pesi o l’esercizio fisico. Se il sollevamento di pesi fa parte delle mansioni lavorative, il medico potrebbe suggerire un cambiamento occupazionale.

È utile anche evitare emozioni forti. Queste possono causare una salita della pressione arteriosa, che aumenta il rischio di rottura o dissecazione. Consultare il medico in caso di crisi emozionale.

Questi potrà prescrivere medicinali per il trattamento dell’aneurisma. I farmaci possono abbassare la pressione arteriosa, rilassare i vasi sanguigni e ridurre il rischio che l’aneurisma si rompa (“scoppi”). Assumere la terapia esattamente come prescritta.

Se portatori di un aneurisma di piccole dimensioni che non causa dolore, può non essere necessario alcun trattamento. Comunque, un aneurisma può crescere e diventare voluminoso prima di manifestarsi con una sintomatologia. Quindi, lo screening di routine può rivelarsi utile nei soggetti ad alto rischio di aneurisma.

Prevenzione

Il modo migliore di prevenire l’aneurisma consiste nell’evitare i fattori che ne potenziano il rischio. Non tutti sono controllabili, ma lo stile di vita può aiutare a ridurre alcuni rischi.

Per esempio, se fumatori, è bene cercare di smettere. Il medico può consigliare programmi e prodotti di sostegno per riuscirci. È utile anche evitare il fumo passivo.

Altro elemento importante dello stile di vita è un’alimentazione sana. Una dieta sana si basa su frutta e verdura diversificate, e su cereali integrali. Comprende anche carni magre, pollame, pesce, legumi e latticini magri o parzialmente scremati. Una dieta è sana quando contiene pochi grassi saturi, acidi trans, colesterolo, sodio e zucchero aggiunto.

Mantenersi il più possibile fisicamente attivi. Il medico può suggerire la quantità e il tipo di attività fisica da praticare in sicurezza.

Collaborare con il medico per controllare fattori come l’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia. Seguire i piani di trattamento e le terapie come da prescrizione.

Screening per aneurismi

Anche se non necessariamente può essere prevenuto, diagnosi e trattamento precoci di un aneurisma aiutano a impedire rottura e dissecazione.

Poiché un aneurisma può svilupparsi e crescere senza causare segni o sintomi, lo screening di routine può rivelarsi utile nei soggetti ad alto rischio (per la presenza di specifici fattori di rischio).

Uno screening periodico può essere ad esempio indicato in caso di (elenco non esaustivo):

• pazienti con sindromi genetiche note per aumentare la probabilità di sviluppo
• spiccata familiarità.

Fonti e bibliografia

• NIH

Adattamento a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo