Emorragia interna: sintomi, pericoli e cura

Cos’è un’emorragia interna?

L’emorragia interna è un severo sanguinamento che si raccoglie all’interno del corpo, ma senza essere visibile all’esterno, derivante dalla rottura di un vaso sanguigno.

I primi sintomi dell’emorragia interna includono

• dolore nel distretto in cui si verifica l’emorragia,
• ansia,
• aumento della frequenza respiratoria,
• polso debole (battito percepito in modo lieve),
• e pelle fredda su braccia e gambe.

Se il sanguinamento interno non viene trattato

• la pressione del sangue inizierà a calare significativamente e, come tentativo di compensazione,
• il battito cardiaco e la frequenza respiratoria continueranno ad aumentare;
• compariranno i primi segni di alterazione dello stato mentale a causa della riduzione del sangue circolante e della ridotta pressione (ma un adulto può perdere più del 30% del volume di sangue prima che si verifichino cambiamenti nei segni vitali o nel livello di coscienza).

Si tratta quindi di un’emergenza medica, la cui gravità dipende dalla localizzazione e dall’entità dell’emorragia; se non trattata tempestivamente può portare allo sviluppo di shock emorragico con riduzione del volume di sangue circolante e morte del paziente.

iStock.com/Naeblys

Cause

Le cause responsabili di un sanguinamento interno possono essere numerose e di gravità variabile, ricordiamo ad esempio:

• farmaci, in particolare i fluidificanti del sangue tra cui: dicumarolici come l’acenocumarolo (Sintrom®) e il warfarin (Coumadin®), i nuovi anticoagulanti orali (NAO) tra cui l’apixaban, rivaroxaban, il dabigatran e l’edoxaban e gli antiaggreganti come l’acido acetilsalicilico, il clopidogrel e la ticlopidina;
• aneurisma, ossia la dilatazione patologica di un’arteria (cerebrale, addominale, …) che può rompersi ed iniziare a sanguinare, ad esempio a causa della pressione alta;
• disturbi emorragici ereditari, tra cui l’emofilia, una malattia genetica che impedisce la corretta coagulazione del sangue. Una lesione anche lieve, può portare alla lunga ad un sanguinamento importante se non viene riconosciuta ed adeguatamente trattata;
• cause gastrointestinali: un’emorragia interna dell’apparato digerente può essere la conseguenza di diverse patologie tra cui polipi del colon, colite, morbo di Crohn, gastrite, esofagite e varici esofagee, ulcere gastriche e duodenali, …;
• traumi: incidenti stradali o cadute di oggetti pesanti sul corpo possono danneggiare organi, vasi sanguigni oppure ossa, senza che si verifichi una lesione con l’esterno;
• gravidanza extrauterina: può causare un’emorragia interna a causa della rottura delle tube, diventando rapidamente un’emergenza medica,
• chirurgia: prima del termine del trattamento, lo specialista dovrà assicurarsi che non vi sia alcun tipo di sanguinamento;
• infezioni: sebbene poco comuni, esistono diverse infezioni in grado di causare emorragia interna, tra cui ad esempio Ebola, Dengue o infezione da virus di Marburg;
• tumori (come nel caso del tumore al colon-retto).

Sintomi dell’emorragia interna

L’emorragia interna è una condizione clinica spesso subdola, che nella maggior parte dei casi viene diagnosticata in fase avanzata perché inizialmente potrebbero non comparire sintomi.

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla localizzazione del sanguinamento:

• Emorragia a livello cerebrale: i sintomi compaiono rapidamente e sono diversi a seconda di dove si verifica la rottura del vaso sanguigno; in questo caso molte delle manifestazioni sono dovute agli effetti di compressione e di infiammazione che il sangue, anche in piccola quantità, esercita sul tessuto cerebrale. Possono comparire:
  • debolezza,
  • intorpidimento,
  • formicolio soprattutto a mani e piedi,
  • cefalea improvvisa,
  • difficoltà a masticare o deglutire,
  • perdita di equilibrio,
  • difficoltà a parlare o a scrivere,
  • alterazione dello stato di coscienza con sonnolenza, letargia fino ad arrivare al coma.
• Emorragia gastrointestinale (emorragia interna nella pancia): si può manifestare con i seguenti sintomi
  • dolore addominale intenso,
  • dispnea,
  • dolore toracico,
  • vertigini,
  • nausea/vomito,
  • sangue nelle urine (ematuria) o nelle feci.

Classificazione ATLS

L’Advanced trauma life support (ATLS) dell’American College of Surgeons distingue lo shock emorragico nelle seguenti categorie:

• Classe I (perdita di sangue fino al 15%):
  • Battito cardiaco: normale o leggermente accelerato
  • Pressione sanguigna: normale
  • Respirazione: normale
  • Altri sintomi: leggera ansia
• Classe II (perdita di sangue tra 15% e 30%):
  • Battito cardiaco: tra 100 e 120 battiti al minuto
  • Pressione sanguigna: normale o leggermente bassa
  • Respirazione: tra 20 e 30 respiri al minuto
  • Altri sintomi: ansia moderata, pelle fredda e umida
• Classe III (perdita di sangue tra 30% e 40%):
  • Battito cardiaco: tra 120 e 140 battiti al minuto
  • Pressione sanguigna: molto bassa (sotto 90 mmHg) o ridotta di oltre il 20-30%
  • Respirazione: tra 30 e 40 respiri al minuto
  • Altri sintomi: confusione, ansia, riduzione della produzione di urina
• Classe IV (perdita di sangue oltre il 40%):
  • Battito cardiaco: oltre 140 battiti al minuto
  • Pressione sanguigna: estremamente bassa (sotto 90 mmHg)
  • Respirazione: oltre 35 respiri al minuto
  • Altri sintomi: grave confusione o letargia, pelle molto fredda e umida, produzione di urina molto ridotta o assente

Complicazioni

Nei casi più gravi, quando l’emorragia interna non viene riconosciuta o trattata tempestivamente, il paziente può andare incontro a una notevole perdita di sangue con conseguente rischio di shock emorragico, i cui sintomi includono:

• tachicardia (battito accelerato),
• ipotensione (bassa pressione arteriosa),
• sudorazione abbondante,
• alterazione dello stato di coscienza con sonnolenza, confusione fino al coma,
• debolezza generale,
• ansia,
• vertigini.

In quanto tempo si muore per emorragia interna?

Statistiche americane suggeriscono che pazienti con traumi emorragici gravi portati in ospedale vengono a mancare mediamente (tempo mediano) entro 2,0-2,6 ore dal momento del ricovero. Circa l’85% delle morti emorragiche avviene entro 6 ore.

In assenza di supporto medico emorragie molto gravi possono essere fatali in pochi minuti.

Il tempo di sopravvivenza in caso di emorragia interna può comunque variare notevolmente a seconda di diversi fattori:

1. Entità del sanguinamento: Emorragie massive possono portare alla morte in pochi minuti, mentre sanguinamenti più lenti possono impiegare ore.
2. Localizzazione: La sede dell’emorragia influenza molto la gravità. Ad esempio, un’emorragia cerebrale è generalmente più pericolosa di una gastrointestinale.
3. Velocità di perdita ematica: Una perdita rapida del 20-25% del volume sanguigno totale può essere fatale.
4. Condizioni generali del paziente: Età, stato di salute e presenza di altre patologie influenzano la capacità di compensare la perdita ematica.
5. Tempestività delle cure: Un intervento medico rapido può fare la differenza tra la vita e la morte.

Diagnosi

Identificare un’emorragia interna richiede tempestività e un approccio multidisciplinare. Poiché il sangue non è visibile, il medico deve basarsi su segni indiretti, parametri vitali e tecnologie di imaging avanzate. Il percorso inizia con la valutazione ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) per stabilizzare le funzioni vitali immediatamente.

Valutazione clinica e parametri

L’esame obiettivo si concentra sulla ricerca di segni di ipoperfusione o traumi. Il medico ricerca attivamente evidenze di sindrome compartimentale, distensione addominale o ematomi espansivi. La valutazione della stabilità emodinamica (pressione arteriosa e frequenza cardiaca) è il primo indicatore della gravità, seguita dal monitoraggio della diuresi e dello stato di coscienza.

Esami di laboratorio e biomarcatori

Gli esami del sangue sono essenziali ma vanno interpretati con cautela nelle fasi iperacute:

• Emocromo seriale: Valuta il calo dei globuli rossi e dei livelli di emoglobina. È importante notare che l’anemia potrebbe non essere evidente nei primi minuti dopo un trauma massivo a causa della mancata emodiluizione.
• Lattati e deficit di basi: Questi biomarcatori indicano se i tessuti stanno ricevendo abbastanza ossigeno; livelli elevati sono segni precoci di shock, spesso più sensibili della sola pressione arteriosa.
• Profilo coagulativo: Fondamentale per identificare una coagulopatia indotta dal trauma o l’effetto di farmaci anticoagulanti.

Imaging diagnostico

La tecnologia moderna permette di localizzare il sanguinamento con estrema precisione:

• eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma): È un’ ecografia rapida eseguita direttamente in emergenza per cercare versamenti di sangue in addome, attorno al cuore o nelle pleure.
• Angio-TC (Tomografia Computerizzata): La TC con mezzo di contrasto è il gold standard per i pazienti stabili. Può identificare il “blush” (stravaso attivo di contrasto), localizzando l’esatto punto di rottura del vaso, oltre a valutare lesioni a organi solidi o emorragie cerebrali.
• Angiografia: Una procedura sia diagnostica che terapeutica (angiografia) utilizzata per mappare i vasi arteriosi e intervenire direttamente se necessario.

Trattamento e gestione terapeutica

L’obiettivo primario della cura è duplice: ripristinare il volume di sangue circolante per garantire l’ossigeno agli organi vitali e arrestare definitivamente la fonte del sanguinamento. La strategia terapeutica si è evoluta verso la cosiddetta “Rianimazione per il controllo del danno” (Damage Control Resuscitation).

Interventi di emergenza e stabilizzazione

Nei pazienti critici, si procede immediatamente con:

• Rimpiazzo dei fluidi e protocolli di trasfusione massiva: Piuttosto che somministrare solo liquidi trasparenti (cristalloidi), i protocolli attuali prevedono l’uso precoce di una trasfusione bilanciata di globuli rossi, plasma e piastrine per prevenire la coagulopatia.
• Acido Tranexamico: Un farmaco somministrato precocemente per stabilizzare i coaguli e ridurre la perdita ematica complessiva.
• Agenti di inversione: Se l’emorragia è causata da farmaci anticoagulanti, vengono somministrati antidoti specifici per neutralizzare immediatamente l’effetto del farmaco e permettere al sangue di coagulare.

Tecniche per l’arresto del sanguinamento

A seconda della sede e della gravità, si utilizzano diversi approcci:

• Procedure endovascolari (Mini-invasive): Attraverso l’angiografia, i radiologi interventisti possono inserire piccoli “coil”, colle o stent per chiudere il vaso sanguinante senza ricorrere alla chirurgia aperta (embolizzazione).
• Chirurgia di controllo del danno (Damage Control Surgery): In caso di emorragie addominali o toraciche massive, il chirurgo esegue un intervento rapido per clampare i vasi o “impacchettare” l’organo (packing) per fermare il sangue, rimandando la riparazione definitiva a un momento in cui il paziente sarà più stabile.
• REBOA (Occlusione endovascolare dell’aorta con palloncino): Una tecnica avanzata che prevede l’inserimento di un palloncino nell’aorta per bloccare temporaneamente il flusso sanguigno verso la parte inferiore del corpo, garantendo pressione a cuore e cervello durante le emorragie addominali catastrofiche.

Recupero e stile di vita

Dopo la fase acuta, il monitoraggio prosegue in terapia intensiva o sub-intensiva. Il riassorbimento del sangue residuo è un processo lento che richiede riposo assoluto. La gestione successiva prevede:

• Riabilitazione specifica: Necessaria soprattutto dopo emorragie cerebrali o traumi muscolo-scheletrici gravi.
• Revisione della terapia farmacologica: Valutazione attenta sulla ripresa di eventuali anticoagulanti, bilanciando il rischio di nuovi sanguinamenti con quello di trombosi.
• Stile di vita: È essenziale il controllo rigoroso della pressione arteriosa, l’astensione dal fumo e una dieta equilibrata per favorire la riparazione tissutale e prevenire la fragilità vascolare.

Fonti e bibliografia

• Internal Bleeding: Causes, Treatments, and More
• Internal Bleeding
• Hemorrhagic Shock
• Wikipedia EN