Shock ipovolemico: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Con il termine di shock si intende una condizione di squilibrio circolatorio in cui gli organi non ricevono più un’adeguata quantità di sangue e dell’ossigeno contenuto, andando quindi incontro a sofferenza e, in assenza di trattamento, a morte; in termini medici una riduzione dell’apporto di sangue è definita come riduzione della perfusione, o semplicemente ipoperfusione.

In caso di shock l’organismo mette in atto una serie di meccanismi con cui tenta di compensare la carenza di ossigeno e sono proprio questi tentativi a manifestarsi all’esterno attraverso i classici sintomi di shock.

Tra le varie possibili cause alla base di una condizione di shock troviamo la riduzione della volemia, ovvero del volume di sangue circolante nell’organismo: i tessuti ricevono meno sangue perché “nei vasi c’è meno sangue che circola”, anche se come vedremo in seguito questa definizione non è propriamente applicabile per tutti i casi di shock ipovolemico.

Il trattamento prevede approcci e metodiche differenti sulla base del meccanismo sottostante che ha comportato l’ipoperfusione.

La prognosi è variabile in base a fattori quali:

• quantità di sangue/liquidi persi,
• velocità con cui è stato perso,
• cause della perdita,
• stato di salute del soggetto e presenza di condizioni mediche croniche (diabete, malattie cardiache, polmonari e renali),
• età (gli anziani hanno maggiori probabilità di sviluppare complicazioni gravi).

Uno shock ipovolemico grave può risultare fatale nonostante l’immediato intervento di un medico.

I differenti tipi di shock

Sotto la definizione di shock, inteso come sofferenza dei tessuti periferici per ipoperfusione, troviamo differenti tipologie sottostanti che dipendono dal meccanismo di base:

• Shock cardiogeno: ipoperfusione periferica da disfunzione cardiaca.
• Shock neurogeno: ipoperfusione periferica per un mancato controllo della vascolarizzazione da parte del sistema nervoso centrale.
• Shock settico: ipoperfusione periferica da alterazione dei vasi a seguito di infezione.
• Shock anafilattico: alterazione dei vasi periferici per reazione allergica e rilascio di mediatori molecolari specifici.
• Shock ostruttivo: condizioni che alterano il normale scambio di gas a livello dei capillari polmonari (come uno pneumotorace o un’embolia polmonare).
• Shock ipovolemico: ridotta perfusione periferica per riduzione della volemia (quantità di sangue circolante).

Cause

Nel contesto dello shock ipovolemico, su cui andremo a concentrare la nostra attenzione, è possibile operare la seguente distinzione:

• Shock ipovolemico su base emorragica, dovuto ad una grande perdita di sangue (emorragia) che determina la riduzione della volemia. La causa più comune è sicuramente l’origine traumatica (pensiamo per esempio ad un incidente stradale, una caduta, …), ma tra le possibili origini ricordiamo anche
  • sanguinamento gastrointestinale,
  • sanguinamento da gravidanza extrauterina,
  • sanguinamento da intervento chirurgico,
  • sanguinamento vaginale.
• Shock ipovolemico non emorragico: riduzione della volemia per perdita di liquidi che non necessariamente sono rappresentati da perdita ematica in tutte le sue componenti. Esempi di questo tipo possono essere
  • una profusa sudorazione (pensiamo ad esempio ad un episodio febbrile importante);
  • un’alterazione di tipo renale con grossa perdita di liquidi (in questo caso anzi le componenti ematiche di per sé risulteranno più concentrante del normale);
  • perdite di liquidi a livello intestinale (come ad esempio un episodio diarroico acuto);
  • perdite di liquidi corporei per ustioni e conseguente disidratazione.

Lo shock ipovolemico è il tipo più comune di shock nei bambini, soprattutto a causa di diarrea e conseguente disidratazione nei Paesi in via di sviluppo.

Sintomi

I pazienti con una modesta riduzione di volume ematico (del sangue) possono lamentare inizialmente

• sete,
• crampi muscolari
• e / o ipotensione ortostatica.

È possibile individuare alcune manifestazioni comuni a tutte le forme di shock, a prescindere dalla causa che ne è all’origine; poiché l’ipoperfusione periferica determina fondamentalmente una riduzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti dell’organismo (ipossia), questi rispondono riducendone il consumo. Questo per le cellule significa passare da un metabolismo aerobio ad uno anaerobio, generando come prodotti di scarto degli acidi (un tipico esempio è l’acido lattico del muscolo quando questo, per sforzi prolungati, finisce la disponibilità di ossigeno per il metabolismo aerobio).

Le molecole di “reazione” che vengono liberate durante lo shock determinano alcuni segni e sintomi caratteristici:

• Aumento della frequenza cardiaca (l’organismo tenta di far quindi circolare più rapidamente quel poco sangue rimasto nel circolo, così da aumentare l’apporto energetico periferico).
• Aumento della frequenza respiratoria (per aumentare la velocità e la quantità degli scambi a carico del circolo polmonare, dove il sangue cede anidride carbonica e si ricarica di ossigeno).
• Vasocostrizione periferica (in particolar modo l’organismo, che si accorge di avere meno sangue e risorse a disposizione, reindirizza quel poco rimasto verso le strutture nobili e per poter far questo “chiude” la strada della periferia vasocostringendo, ed apre quella degli organi centrali vasodilatando).
• Sudorazione algida (fredda), tipico segno dovuto all’azione delle molecole dello shock a livello delle ghiandole sudoripare.

Ogni tipologia di shock si manifesta poi attraverso segni tipici che permettono al personale medico di intuire la causa; nel caso dello shock ipovolemico il paziente tenderà a diventare

• pallido,
• freddo a livello periferico per assenza di circolo,

oltre a manifestare spesso chiari indizi sull’origine della condizione (ustione, emorragia, …).

Tanto maggiore e rapida è la perdita di sangue, tanto più gravi sono i sintomi dello shock, che possono arrivare ad includere:

• ansia o agitazione,
• confusione,
• diminuzione o assenza di produzione di urina,
• debolezza generale,
• letargia (sonnolenza severa),
• perdita di conoscenza.

Complicanze

La principale conseguenza di uno shock è la riduzione dell’apporto di sangue agli organi più importanti. Una perfusione ridotta può generare la cosiddetta “ischemia”, la cui evoluzione nel tempo è un’area di infarto (le cellule, se non perfuse per oltre un certo limite di tempo, muoiono e non saranno più in grado di ripristinare la funzionalità in toto di quel tessuto); i fenomeni ischemici sono spesso accompagnati da dolore nell’area di insorgenza, tipicamente a livello addominale o al petto.

La conseguenza più temuta è tuttavia l’insufficienza multiorgano, condizione in cui più organi smettono di funzionare e da cui difficilmente il paziente, seppur trattato adeguatamente, riesce a riprendersi.

Diagnosi

La diagnosi di shock ipovolemico deve essere rapida e spesso avviene contemporaneamente alle prime manovre di soccorso. Il medico si basa inizialmente sulla valutazione clinica e su parametri vitali immediati.

Valutazione clinica e parametri vitali

Il primo sospetto diagnostico nasce dall’osservazione del paziente: stato mentale alterato, pallore cutaneo e tachicardia sono segnali d’allarme precoci. Uno strumento fondamentale è il calcolo dello Shock Index (Rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica): un valore superiore a 0.9 indica spesso uno stato di shock già in atto, anche se la pressione sembra ancora normale. La misurazione della pressione è infatti importante, ma può restare stabile inizialmente grazie ai meccanismi di compenso del corpo.

Biomarcatori e analisi del sangue

Le analisi di laboratorio forniscono dati oggettivi sulla gravità dell’ipoperfusione:

• Lattati nel sangue: è l’esame più critico. Livelli elevati indicano che le cellule stanno soffrendo per la mancanza di ossigeno e sono passate al metabolismo anaerobio.
• Emocromo: utile per valutare i livelli di emoglobina, anche se in caso di emorragia acuta questi possono inizialmente apparire normali.
• Ega (Emogasanalisi): permette di valutare il deficit di basi e l’equilibrio acido-base, riflettendo lo stato di acidosi metabolica tipico dello shock.
• Funzionalità renale ed epatica: per monitorare l’eventuale danno agli organi (insufficienza multiorgano).

Imaging e diagnostica strumentale

Per individuare la causa della perdita di volume, specialmente in caso di traumi, si utilizzano protocolli rapidi di imaging:

• E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma): un’ecografia rapida eseguita direttamente al letto del paziente per cercare versamenti di sangue in addome, nel torace o nel pericardio.
• TC (Tomografia Computerizzata): viene eseguita solo quando il paziente è stato parzialmente stabilizzato, per localizzare con precisione la fonte del sanguinamento.
• Elettrocardiogramma: fondamentale per escludere che l’instabilità sia dovuta a un problema primario del cuore (diagnosi differenziale con lo shock cardiogeno).

Cura

Il trattamento dello shock ipovolemico è un’emergenza medica che punta a tre obiettivi principali: arrestare la perdita di liquidi o sangue, ripristinare il volume circolante e garantire l’ossigenazione dei tessuti.

Controllo della fonte (Source Control)

Non è possibile stabilizzare un paziente se la perdita non viene fermata. In caso di emorragia esterna si procede con la compressione diretta o l’uso di lacci emostatici (tourniquet). In caso di emorragia interna, può essere necessario un intervento chirurgico d’urgenza o procedure di radiologia interventistica per embolizzare (chiudere) il vaso lesionato.

Rianimazione volemica

L’approccio moderno alla somministrazione di liquidi è mirato e prudente per evitare complicanze come l’edema polmonare o il peggioramento dei sanguinamenti:

• Soluzioni cristalloidi bilanciate: vengono utilizzate inizialmente per rimpiazzare i liquidi persi nella disidratazione o nelle fasi iniziali del trauma. Si preferiscono soluzioni isotoniche che non alterano l’equilibrio elettrolitico.
• Protocolli di trasfusione massiva: nello shock emorragico grave, la strategia d’elezione è la trasfusione di sangue e derivati (globuli rossi, plasma e piastrine) in rapporti bilanciati, per reintegrare non solo il volume ma anche la capacità di trasporto dell’ossigeno e la capacità di coagulazione.
• Farmaci antifibrinolitici: l’acido tranexamico viene somministrato precocemente (entro 3 ore dal trauma) per ridurre il sanguinamento stabilizzando i coaguli già formati.

Supporto farmacologico e monitoraggio

Se il ripristino dei liquidi non è sufficiente a mantenere una pressione arteriosa sicura, il medico può somministrare farmaci vasopressori (come la noradrenalina) per sostenere la circolazione e garantire il flusso di sangue al cuore e al cervello. Il paziente viene monitorato costantemente attraverso la saturazione dell’ossigeno, la diuresi (quantità di urina prodotta) e la ripetizione dei livelli di lattati per confermare che la terapia stia funzionando.

Stile di vita e riabilitazione

Dopo il superamento della fase acuta, il percorso di recupero dipende dalla causa scatenante. In caso di shock da disidratazione grave, è fondamentale un piano di rieducazione all’idratazione e, se necessario, il trattamento della patologia sottostante (come il diabete o disturbi gastrointestinali). In caso di shock post-traumatico, può essere necessario un lungo percorso di fisioterapia e supporto psicologico per gestire le conseguenze dell’evento critico e l’eventuale degenza prolungata in terapia intensiva.

Prevenzione

Sfortunatamente prevedere una condizione di shock ipovolemico è praticamente impossibile, essendo spesso legato ad eventi che sopraggiungono improvvisamente (come un’ustione o una ferita).

Nelle rare condizioni in cui questo possa rappresentare una complicazione prevedibile è possibile cercare di monitorare attentamente il paziente dal punto di vista dei segni di facile identificazione:

• frequenza cardiaca,
• frequenza respiratoria,
• idratazione
• e sudorazione della cute in periferia.

Fonti e bibliografia

• Hypovolemic Shock