Feci nere (melena): cause, sintomi e pericoli

Introduzione

Le principali cause in grado di spiegare la presenza di feci nere sono:

• consumo di liquirizia,
• assunzione di integratori a base di ferro,
• melena.

Il termine melena deriva dal greco mélaina che significa “nero” e si riferisce all’emissione di feci nere, lucide e pastose a causa di un sanguinamento intestinale acuto, al di sopra del legamento di Treiz (flessura duodeno-digiunale).

I sanguinamenti intestinali superiori rappresentano il 90% dei sanguinamenti intestinali totali e interessano

• cavità oro-faringea,
• esofago,
• stomaco,
• prima porzione del duodeno.

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Il caratteristico colore nero è dovuto all’azione dagli acidi e degli enzimi gastrici sui pigmenti dell’emoglobina del sangue che, da rosso brillante, diventano neri. Bastano 50 ml di sangue a livello gastrico per far sì che lo stomaco digerisca l’emoglobina e provochi la tipica colorazione delle feci.

La melena è indicativa di un’emorragia recente che può rappresentare una potenziale emergenza e come tale deve essere trattata.

Le emorragie gastrointestinali sono classificate in tre gruppi in base all’attività del sanguinamento:

• Tipo I: sanguinamento attivo.
• Tipo II: sanguinamento inattivo.
• Tipo III: sanguinamento passato ma che, al momento dell’indagine, non presenta segni visibili di recidiva

Occasionalmente, anche il tratto digerente inferiore (digiuno, ileo, cieco, colon e retto) può provocare melena, ad esempio se il transito intestinale è rallentato l’emoglobina ha il tempo per essere metabolizzata e per colorare le feci di rosso.

Le complicanze più importanti del sanguinamento intestinale sono:

• Shock ipovolemico: perdita critica del volume ematico
• Ipossiemia: diminuzione della saturazione di ossigeno nei tessuti
• Decesso

Cause

Le cause di melena e quindi di sanguinamento gastrointestinale superiore sono numerose:

• Ulcera peptica: la causa più comune, è una ferita della mucosa e si forma nello stomaco e nel duodeno in seguito a ipersecrezione acida, infezione batterica da Helicobacter Pilori, o utilizzo senza precauzioni di farmaci antiinfiammatori.
• Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazione e sanguinamento della mucosa a livello della giunzione esofago-gastrica dopo violenti attacchi di vomito ripetuto in presenza di abuso di alcol
• Varici gastro-esofagee e gastropatia congestizia: frequenti nella cirrosi epatica e nell’ipertensione portale, sono cause molto comuni di sanguinamenti spesso molto pericolosi
• Esofagite e gastrite: infiammazione della muscosa esofagea e gastrica dovuta alla risalita degli acidi gastrici nel reflusso gastro-esofageo.
• Tumori intestinali: alcuni tumori possono ulcerarsi e sanguinare.

Differenza fra melena ed ematochezia

Per ematochezia s’intende la presenza di feci frammiste a sangue rosso vivo; rappresenta la manifestazione delle emorragie del colon, spesso dovute a:

• Diverticolite: infiammazione e perforazione dei diverticoli del colon.
• Malformazioni artero-venose: le pareti fragili delle neoformazioni possono rompersi facilmente provocando dei sanguinamenti.
• Neoplasie e coliti ischemiche (meno frequentemente).

Sebbene la melena indichi la perdita ematica dal tratto intestinale superiore, in alcuni casi l’emorragia è così massiccia e la velocità di transito così alta da non permettere agli enzimi gastrici di digerire l’emoglobina, con il risultato di un’emissione di feci rosse; d’altra parte, in presenza di un rallentato transito intestinale, un’emorragia del tratto intestinale inferiore si può manifestare con melena.

Sintomi

I sintomi del sanguinamento si rendono evidenti quando l’emorragia è già avvenuta ed è stato perso più del 15% del sangue coporeo; in questi casi i meccanismi compensatori cominciano a non essere più in grado di mantenere il volume ematico costante.

I sintomi della melena sono:

• anemia:
  • cute pallida,
  • vertigini,
  • stanchezza;
• dolore toracico,
• dolore addominale,
• tachicardia (aumento dei battiti cardiaci),
• ipotensione,
• sete,
• dispnea (difficoltà respiratorie),
• svenimenti.

Dopo la perdita del 40-50% del volume ematico, o se non s’interviene tempestivamente per arrestare l’emorragia e non viene ripristinato il volume sanguigno perduto, compaiono i sintomi caratteristici di una severa ipoperfusione periferica, poiché i tessuti non sono più nutriti e non possono funzionare in maniera appropriata. Questi sono:

• shock ipovolemico: perdita critica del volume ematico con gravi disfunzioni multiorgano,
• ipossiemia tissutale (carenza di ossigeno a livello dei tessuti),
• acidosi lattica,
• decesso.

Oltre ai sintomi dell’emorragia saranno presenti quelli specifici della malattia concomitante come ad esempio la cirrosi e ipertensione portale.

Diagnosi

La diagnosi di melena si avvale dei dati clinici ed è confermata attraverso esami di laboratorio e strumentali, in modo da avere la certezza di non tralasciare lesioni potenzialmente pericolose che possono però essere trattate in maniera non invasiva.

In rari casi è necessaria la chirurgia a causa della gravità del sanguinamento.

• Diagnosi clinica
  • Analisi delle feci, che appaiono nere, pastose, lucide e dal caratteristico odore.
  • Sintomi di ipovolemia (perdita di sangue) come ipotensione, sudorazione, tachicardia, e svenimenti.
  • Storia e sintomi di ulcera peptica, varici gastro-esofagee, esofagiti, sindrome di Mallory-Weiss, …
• Diagnosi di laboratorio, utili ad indagare l’entità dell’anemia e la patologia sottostante come ipertensione portale, cirrosi o neoplasie:
  • emocromo con conta piastrinica,
  • funzionalità epatica,
  • markers tumorali o di epatite,
  • fattori della coagulazione,
  • …
• Diagnosi strumentale: diversi esami possono essere richiesti in base all’ipotesi clinica, all’entità del sanguinamento e alla sede sospetta:
  • Sondino nasogastrico: un tubicino flessibile viene inserito attraverso il naso e fatto avanzare fino allo stomaco per evidenziare l’emorragia e aspirare il contenuto gastrico
  • Esofagogastroduodenoscopia: è il metodo di scelta per la diagnosi delle emorragie gastrointestinali alte e per la terapia endoscopica
  • Rettoscopia e colonscopia: per il sanguinamento da emorroidi, lesioni del retto, malattie infiammatorie intestinali, diverticoli o tumori.
  • Angiografia, utile se il sanguinamento è in corso.
  • Tac addominale.

Prognosi e complicanze

Il sanguinamento cessa nella maggior parte dei pazienti, ma è comunque sempre necessario che la persona sia monitorata nel lungo periodo ed educata a riconoscere i sintomi di recidiva, in modo tale da intervenire tempestivamente se necessario.

I sanguinamenti intestinali massicci possono complicarsi e provocare:

• shock ipovolemico,
• decesso.

La mortalità è dell’8-10% e dipende dalla presenza di patologie concomitanti che compromettono i meccanismi compensatori e peggiorano la prognosi:

• disturbi della coagulazione,
• insufficienza renale,
• scompenso cardiaco,
• cirrosi,
• ipertensione portale,
• neoplasie,
• età avanzata.

Cura

Spesso il sanguinamento intestinale si arresta spontaneamente, ma se ciò non accade è necessario un trattamento immediato che dipenderà da fattori quali:

• entità dell’emorragia,
• sede,
• patologie associate.

In molti casi il trattamento può essere somministrato in concomitanza alle stesse procedure diagnostiche (ad esempio durante la gastroscopia o la colonscopia).

In base all’entità dell’emorragia, gli obiettivi del trattamento sono:

• Arresto del sanguinamento acuto e ripristino del volume ematico attraverso liquidi endovenosi o trasfusioni.
• Localizzazione della sede dell’emorragia.
• Trattamento della causa del sanguinamento:
  • riduzione dell’acidità gastrica,
  • trattamento endoscopico delle ulcere e varici gastro-esofagee,
  • trattamento dell’ipertensione portale,
  • chirurgia,
  • …
• Trattamento a lungo termine della malattia sottostante.

Fonti e bibliografia

• “Checklist Medicina Interna” di Johannes-Martin Hahn, sesta edizione, CIC ed. internazionale
• Mayo Clinic
• National Centre for Biotechnology Information – NCBI