Introduzione

Una perforazione gastrointestinale è un buco che può svilupparsi ovunque nel tratto digerente;

La formazione di un foro nella parete intestinale permette al cibo, ai succhi gastrici e/o al contenuto intestinale di riversarsi nell’addome (o talvolta nel torace, se la perforazione riguarda l’esofago) e questi materiali, oltre che essere particolarmente irritanti, presentano una carica batterica sufficiente ad innescare pericolose infezioni.

Si tratta di una complicazione gravissima di patologie proprie dell’apparato digerente, di natura acuta o cronica, che hanno come comune conseguenza l’innesco di un importante processo infiammatorio della parete dell’intestino, fino al suo cedimento e alla perforazione con successivo rilascio di contenuto gastrointestinale; le conseguenze possono essere anche molto gravi se non si interviene chirurgicamente in regime d’urgenza.

Tra i sintomi più comuni della perforazione intestinale ricordiamo:

• dolore addominale severo,
• febbre e brividi,
• nausea e vomito.

La terapia è prettamente chirurgica e la prognosi strettamente dipendente dalle tempistiche con cui si riesce ad intervenire.

Cause

Le cause della perforazione variano in funzione della sede in cui avviene e di eventuali patologie sottostanti:

• tutto il tratto digerente:
  • trauma (ferite da taglio, penetranti, da arma da fuoco, traumi chiusi/lesione da scoppio);
• esofago:
  • presenza di lesioni della parete esofagea,
  • corpi estranei: quando ingerito, un corpo estraneo passa generalmente senza difficoltà nell’organismo ma, in alcuni casi, si blocca e provoca una perforazione (si noti che l’inserimento di corpi estranei nell’ano può causare la perforazione del retto o del colon).
  • vomito incoercibile: condizione comune negli alcolisti cronici (sindrome di Mallory-Weiss), dove sono presenti lesioni della mucosa esofagea che a seguito del vomito possono rompersi; un altro caso è quello della sindrome di Boerhaave, che consiste in una rottura spontanea dell’esofago; almeno in una parte dei casi si riconosce una predisposizione, rappresentata da uno stato di fragilità degli strati muscolari della parete esofagea. Il meccanismo patogenetico consiste in un brusco aumento della pressione all’interno del canale esofageo;
  • lesione causata da procedure mediche: la lesione viene generalmente procurata da esofagoscopio, dilatatore con palloncino o sonda (strumento sottile a forma cilindrica);
  • ingestione di materiale fortemente corrosivo (soda caustica o sostanze particolarmente acide ingerite anche a scopo suicida);
• stomaco o primo tratto dell’intestino tenue (duodeno):
  • malattia ulcerosa peptica: può presentarsi improvvisamente, senza che il soggetto abbia mai avuto sintomi di ulcera, oppure a seguito di assunzione di farmaci gastrolesivi (principalmente antinfiammatori non steroidei);
  • ingestione di materiale fortemente corrosivo: tale materiale danneggia solitamente lo stomaco e non l’intestino tenue;
  • lesioni durante interventi chirurgici o procedure endoscopiche (gastroscopia);
• colon:
  • ostruzione intestinale che interrompe il flusso di sangue (occlusione con strangolamento) od occlusioni causate da neoformazioni all’interno del colon (polipi, cancro, fecalomi, corpi estranei);
  • appendicite: l’infiammazione appendicolare può aggravarsi e causare la perforazione dell’appendice stessa;
  • diverticolite: infiammazione dei diverticoli, che può in casi estremi arrivare a perforazione (circa il 10-15% dei pazienti affetti sviluppa una perforazione);
  • malattie infiammatorie croniche intestinali: morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa;
  • infezioni intestinali (es. febbre tifoide);
  • ischemie intestinali (es. colite ischemica);
  • lesioni durante interventi chirurgici o procedure endoscopiche (colonscopia);
  • corpi estranei: l’inserimento di corpi estranei nell’ano può causare la perforazione del retto o del colon.

Sintomi

La sintomatologia dipende dagli eventi che hanno portato alla perforazione, dalla sua sede e dalla situazione generale del paziente.

La perforazione acuta dell’esofago, dello stomaco o del duodeno ha sempre un esordio brusco, causa un improvviso e forte dolore addominale (descritto dai pazienti come una pugnalata) che a seconda della sede può estendersi (irradiarsi) ad altre zone, per esempio alla schiena o alla spalla;

• il dolore in sede gastrica suggerisce la presenza di un’ulcera gastro-duodenale perforata,
• mentre il dolore nella parte inferiore dell’addome può essere spia di rottura di un diverticolo (soprattutto in pazienti anziani) o di un’appendice perforata (più comune in pazienti giovani).

Il paziente appare in ogni caso molto debilitato, presentando

• un’accelerata frequenza cardiaca,
• aumento della sudorazione,
• brividi,
• addome non trattabile (cioè dolente e impossibile da palpare, rigido al tatto (addome acuto)).

I movimenti intestinali (peristalsi) sono aboliti o comunque molto deboli e questa situazione caratterizza il così detto peritonismo, cioè la reazione infiammatoria del peritoneo (la membrana che avvolge i visceri e l’interno della parete addominale), configurando un quadro di peritonite. Il dolore nelle prime fasi è urente e ben localizzabile, mentre nelle fasi successive con interessamento del peritoneo diventa più generalizzato. In alcuni casi (ulcera gastroduodenale) può essere presente vomito con tracce di sangue (ematemesi)

La peritonite può svilupparsi come una reazione circoscritta alla zona della perforazione, almeno inizialmente, per poi divenire diffusa laddove il processo infiammatorio interessi tutto l’addome. Poiché la perforazione dell’intestino tenue o dell’intestino crasso spesso si verifica in corso di un’altra condizione dolorosa e dal momento che il contenuto che ne fuoriesce è talvolta contenuto in una piccola area della cavità addominale, senza ulteriore diffusione, i sintomi possono risultare meno gravi ed essere confusi per un’esacerbazione del problema originale

La perforazione dei tratti gastrointestinali spesso si manifesta nel contesto di altre condizioni infiammatorie dolorose. Il foro può essere inizialmente piccolo e circondato da tessuto (solitamente grasso) che tampona la perforazione stessa, impedendo l’estensione del processo infiammatorio; in questi casi il dolore si sviluppa in modo graduale e può essere localizzato. Anche la dolorabilità è più focale. Questi risultati possono rendere difficile distinguere la perforazione intestinale da un peggioramento della malattia di base o dalla mancanza di risposta al trattamento

A prescindere dal tipo e dalla causa della perforazione il soggetto manifesta generalmente

• nausea,
• vomito (spesso presente nei casi di ulcera gastrica e a volte nell’appendicite)
• e perdita di appetito.

Il quadro clinico può aggravarsi rapidamente, portano alla condizione di shock e morte.

Complicazioni

I pazienti con perforazione intestinale possono andare incontro ad un’importante riduzione dei liquidi circolanti (ipovolemia) fino allo shock ipovolemico: questa condizione comporta un serio abbassamento della pressione, con conseguente disidratazione e perdita di sostanze importanti (elettroliti quali sodio, potassio, magnesio, cloro), causa a sua volta di complicanze, per esempio aritmie cardiache anche fatali, alterazioni cerebrali e renali.

La soluzione di continuo nella parete intestinale comporta la fuoriuscita di batteri della microflora nella cavità peritoneale, con conseguente peritonite batterica; è possibile che in seguito alla perforazione si formi un ascesso (una cavità contenente pus) o comunque una massa infiammatoria, fino allo sviluppo di un quadro di infezione generale (setticemia): in questi casi è necessario il drenaggio e un accurato lavaggio della zona interessata, con un’accurata pulizia della cavità addominale per ripristinarne quanto più possibile la sterilità

Diagnosi

Una buona raccolta dei dati anamnestici del paziente è sempre di aiuto per validare un sospetto diagnostico; è utile verificare

• dinamica dell’eventuale trauma,
• storia di assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o corticosteroidi (fattore di rischio importante soprattutto nei pazienti anziani e in soggetti affetti da patologie gastriche),
• storia di gastrite o di malattie croniche infiammatorie intestinali,
• storia di recenti procedure endoscopiche o interventi chirurgici sull’intestino.

La diagnosi può essere sospettata dal quadro clinico, in base alla sintomatologia e supportata da ulteriori indagini, quali:

• Radiografie del torace e dell’addome: evidenziano la presenza di aria libera riversatasi dall’apparato digerente nel 50-75% dei casi, segno certo di perforazione. Col passar del tempo, questo segno diventa più frequente.
• TAC: individua sede ed estensione della perforazione; utile per confermare la diagnosi, valuta la presenza di aria libera endoaddominale e lo stravaso del mezzo di contrasto dall’area perforata.
• Analisi del sangue (possono mostrare squilibri idroelettrolitici e dell’equilibrio acido-base, nonché alterazioni dovute alla patologia di base o ad altre problematiche concomitanti).

Cura

Il trattamento del paziente con diagnosi di perforazione intestinale si fonda su:

• intervento chirurgico,
• somministrazione di fluidi, importanti per mantenere i valori pressori nella norma ed evitare squilibri metabolici causa di possibili complicanze (importante il monitoraggio della diuresi),
• antibiotici per via endovenosa.

Qualora sia diagnosticata la presenza di perforazione, è necessario un immediato intervento chirurgico. Si decide l’operazione specifica da svolgere in base alla sede e alla causa della perforazione: l’obiettivo immediato è chiudere la perforazione, così da arrestare il versamento del contenuto intestinale nella cavità addominale o toracica. Prima dell’intervento chirurgico il soggetto riceve fluidi e antibiotici per via endovenosa. Il decorso operatorio prevede un periodo di digiuno, con somministrazione di liquidi e prosieguo della terapia antibiotica per tempo variabile in base alle condizioni del paziente; possono essere necessari ulteriori controlli radiologici

In alcuni casi si posiziona nello stomaco una piccola sonda introducendola dal naso (sondino naso-gastrico) per aspirare i succhi gastrici acidi e impedirne così il riversamento all’esterno della perforazione per alleviare la pressione intestinale (decomprimere).

Fonti e bibliografia

• Merck Manual