Introduzione

Con il termine megacolon si indica una distensione gassosa del colon (uguale o superiore a 6 cm) che può essere

• congenita, se presente fin dalla nascita (come ad esempio, il morbo di Hirschsprung),
• acquisita, se si sviluppa come complicanza di una malattia preesistente.

Il megacolon acquisito si distingue in

• forme tossiche,
• forme non tossiche

a seconda della causa che lo ha determinato.

Il megacolon tossico è una complicanza grave, ma per fortuna rara, che si può sviluppare in corso di

• una malattia infiammatoria cronica dell’intestino,
• infezione colica.

Costituisce un’emergenza medica, che può condurre a morte il paziente se non prontamente riconosciuto e trattato.

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Causa

Il megacolon tossico si verifica quando il processo infiammatorio, che solitamente si limita alla mucosa intestinale in corso di una colite semplice, si è esteso a tutti e quattro gli strati della parete intestinale (mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa) causando

• un’abnorme sovradistensione del colon (ossia un’eccessivo gonfiore di tutto o, generalmente, dell’ultimo tratto discendente/sigma di circa 6-8 cm,
• un ristagno al suo interno di feci e metaboliti tossici.

Diverse condizioni cliniche possono complicarsi con un quadro di megacolon tossico, tra questi i più comuni, in Italia e nei Paesi Industrializzati, sono 2 malattie infiammatorie intestinali croniche, ossia

• rettocolite ulcerosa,
• morbo di Crohn.

Il megacolon tossico può svilupparsi nel 2-13% dei casi di rettocolite ulcerosa, mentre è più raro che interessi un paziente affetto da morbo di Crohn (2-6% dei casi).

Il magacolon tossico inoltre, può costituire una complicanza anche in corso di :

• coliti infettive da
  • Salmonella,
  • Shigella,
  • Amoeba,
  • Campylobacter,
  • Escherichia Coli,
  • Yersinia,
  • Herpes Simplex,
  • Citomegalovirus,
  • Clostridium D. (colite pseudomembranosa),
• HIV/AIDS,
• sepsi.

Il megacolon tossico da coliti infettive, HIV o quadri di sepsi è più tipico nel caso di pazienti immunodepressi, debilitati o nelle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo.

Gli anziani, invece, sono i pazienti che con maggior frequenza possono essere colpiti da megacolon non tossico, complicanza di condizioni cliniche come

• coliti ischemiche,
• malattia diverticolare,
• tumori intestinali,
• evento avverso da farmaci (chemioterapia, antibioticoterapia prolungata, antidiarroici, narcotici, anticolinergici),
• post-chirurgia,
• malattie neurologiche degenerative,
• fecaloma,
• sindrome di Olgivie.

Sintomi

I sintomi del megacolon tossico insorgono all’improvviso, in modo acuto e severo, oppure si possono instaurare lentamente ma in modo ingravescente, ossia con tendenza a peggiorare con il passare delle ore.

Comprendono:

• notevole gonfiore addominale,
• forti dolori crampiformi all’addome,
• numerose scariche di diarrea (> 10/die), seguite da costipazione,
• sangue nelle feci,
• aumento dei battiti cardiaci,
• febbre elevata,
• brividi e sudorazione fredda,
• pallore,
• disidratazione,
• confusione mentale (raro),
• nausea e vomito,
• astenia,
• malessere generale.

Complicanze

Le anse intestinali colpite risultano sovradistese e paralizzate a causa del danno provocato dal processo infiammatorio a carico della rete nervosa che regola la peristalsi intestinale, ossia dei plessi nervosi di Auerbach e di Meissner. In particolare alcuni studi sperimentali avrebbero dimostrato che i mediatori chimici che si liberano in corso di infiammazione e l’ossido nitrico avrebbero un ruolo inibitorio (di blocco) nei confronti delle fibre nervose che regolano la motilità intestinale.

La motilità intestinale, detta peristalsi, è essenziale per la vita: attraverso il movimento intestinale infatti è garantita una corretta digestione dei cibi e la progressione dei metaboliti tossici verso il retto per essere eliminati dall’organismo. Se ciò non accade per un blocco intestinale, come nel caso del megacolon tossico, la conseguenza è che le sostanze tossiche non espulse vengono riassorbite e rientrano nel sangue, instaurando un grave quadro clinico di tossicosi con

• disordini elettrolitici (alterazione delle quantità di sali minerali in circolo),
• alterazioni dell’equilibro acido-base,
• aumento dei globuli bianchi,
• febbre,
• maggior rischio di infezioni e complicanze.

Il blocco intestinale che si sviluppa in corso di megacolon tossico, determina un ristagno delle feci e dei metaboliti tossici all’interno del colon, così come l’aumento della flora batterica intestinale, che possono contribuire a sovradistendere il tratto di colon danneggiato e causare l’insorgere di infezioni.

Quando la distensione delle anse intestinali raggiunge o supera i 10 cm, il rischio a cui si può andare incontro è una perforazione dell’intestino.

Il riversamento del materiale intestinale in addome, inoltre, può essere causa di

• peritonite,
• sepsi,
• shock.

che nel 30% dei casi possono condurre il paziente a morte.

Diagnosi

Il primo passo verso una diagnosi di megacolon tossico è la raccolta della storia clinica del paziente e la visita medica, durante la quale il medico

• palpa la pancia del paziente che apparirà tesa, gonfia e fortemente dolente,
• ausculta con il fonendoscopio l’addome alla ricerca dei comuni rumori tipici della peristalsi intestinale che risulteranno ridotti o assenti.

Al paziente verrà chiesto se

• soffre di una malattia infiammatoria intestinale cronica e/o di altre patologie a lui note,
• assume farmaci, in particolare antibiotici, antidepressivi, loperamide, oppiodi, …,
• ha avuto alterazioni dell’alvo (diarrea/stitichezza),
• ha subito recentemente un intervento chirurgico,
• ha effettuato recenti viaggi all’estero,
• ha cambiato le proprie abitudini alimentari.

Il paziente potrà riferire di non riuscire più ad evacuare dopo avere avuto una profusa diarrea, con più di 10-15 scariche in un giorno con presenza di sangue nelle feci (dissenteria), ed avere difficoltà ad emettere gas. Può inoltre, risultare

• febbricitante,
• tachicardico,
• sudato,
• pallido,
• agitato,
• confuso.

Gli esami di sangue confermeranno un quadro di tossicità con

• aumento dei globuli bianchi, in particolare dei neutrofili,
• anemia,
• aumento del PH (alcalosi metabolica),
• riduzione del potassio, cloro, calcio,
• riduzione dei valori di albumina,
• aumento della proteina C reattiva (PCR),
• aumento della VES.

Il medico richiederà una radiografia diretta dell’addome in bianco, ed eventualmente una TAC dell’addome per conferma diagnostica, che mostreranno

• una distensione gassosa del colon di almeno 6 cm di diametro,
• con possibili segni di aria libera in peritoneo (indicativi di perforazione intestinale).

Il clisma opaco con bario e la colonscopia non andrebbero MAI effettuati se si sospetta un megacolon tossico, per l’alto rischio di causare una perforazione intestinale che potrebbe ulteriormente complicarsi con una peritonite e/o pneumoperitoneo.

Cura

La terapia da praticare ad un paziente che giunge al Pronto Soccorso con un megacolon tossico è duplice, medica e chirurgica.

È raccomandato eseguire una decompressione intestinale per trattare l’occlusione dell’intestino, ossia consentire uno svuotamento dell’intestino dalle feci e dalle scorie accumulate, attraverso

• un sondino naso-gastrico che consente l’aspirazione del contenuto gastrico e duodenale,
• una sonda rettale morbida.

Non è indicato l’uso di lassativi o clisteri evacuativi come cura per risolvere la costipazione.

Il paziente. inoltre, non potrà nutrirsi per bocca. ma va posto in nutrizione parenterale totale e va idratato somministrando fluidi per via endovenosa. Possono risultare utili

• una copertura antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa,
• corticosteroidi (se la causa è una malattia infiammatoria cronica),
• un catetere vescicale,
• sospensione di eventuali terapie con antidiarroici, narcotici o anticolinergici e qualsiasi farmaco che possa alterare la motilità dell’intestino, riducendola.

Se nonostante le cure praticate,

• il paziente non migliora nell’arco di 48 h,
• si evidenziano sintomi e segni di una complicanza,
• la decompressione intestinale è fallita o non è stato possibile praticarla,
• la sovradistensione intestinale è aumentata di diametro (uguale o superiore a 10 cm),

è indicato l’intervento chirurgico d’urgenza, attraverso una una resezione del tratto di colon occluso (procedura chirurgica detta colectomia) seguita da anastomosi ileo-rettale o ileostomia.

Con l’ileostomia si crea un’apertura artificiale del tratto di intestino chiamato ileo sulla superficie cutanea dell’addome e lo si collega con un sacchetto che consente di raccogliere il contenuto intestinale; con l’anastomosi ileo-rettale, vengono ricuciti chirurgicamente i due monconi di intestino (ileo e retto) per consentire un’evacuazione fisiologica al paziente.