Introduzione
La peritonite è un’infiammazione (irritazione) del peritoneo, una sottile membrana presente nella parete interna dell’addome che copre e riveste la maggioranza degli organi addominali.
La condizione è causata da un’infezione che si diffonde rapidamente e, proprio per questo, richiede un intervento medico tempestivo per contrastarla e per trattare eventuali condizioni sottostanti. Il trattamento generalmente necessita di antibiotici e, in alcuni casi, della chirurgia. Se non trattata può portare a un’infezione disseminata grave, potenzialmente mortale.
I sintomi principali della peritonite acuta sono:
- improvviso dolore addominale, che diviene via via più severo,
- nausea,
- mancanza di appetito,
- febbre.
La ragione per cui l’ appendicite viene di solito trattata molto rapidamente ed in modo aggressivo (con antibiotici o con l’intervento chirurgico) è per ridurre il possibile rischio che degeneri in peritonite, che rappresenterebbe di fatto un’estensione a tutto il peritoneo dell’infiammazione nata a livello dell’appendice con possibile esito fatale.
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Cause
Il peritoneo è una sottile membrana trasparente che avvolge la maggior parte dei visceri contenuti nella cavità addominale e in parte di quella pelvica; in caso di infiammazione si parla di peritonite.
Può essere classificata in
- primitiva (con infezione che nasce a livello peritoneale),
- secondaria (causata cioè da una qualche infezione nei distretti a stretto contatto con il peritoneo).
La causa più comune della peritonite è la perforazione del tratto gastrointestinale, con fuoriuscita di succhi gastrici e/o microbiota umano intestinale, dovuta tipicamente ad un’appendicite non curata tempestivamente o alla presenza di corpi estranei nell’intestino (peritonite secondaria).
Peritonite spontanea (o primitiva)
La peritonite spontanea è per lo più dovuta all’infezione del liquido che si raccoglie nella cavità peritoneale (ascite). Malattie avanzate del rene o del fegato sono spesso associate a raccolte di liquido.
I fattori di rischio per le malattie del fegato (epatiche) sono:
- forte abuso di alcolici.
- epatite virale cronica (epatite B o C).
- altre malattie che inducono cirrosi.
La peritonite spontanea si manifesta anche in individui in dialisi peritoneale per insufficienza renale, oppure può essere dovuta a
- infiammazione,
- infezione,
- lesioni dell’intestino.
Peritonite secondaria
Questa denominazione implica che la peritonite sia conseguente (secondaria) ad un’altra condizione. È quasi sempre causata da un’infezione che si diffonde dal tratto digerente, con i batteri possono arrivare al peritoneo a seguito di una perforazione del tratto gastrointestinale.
La perforazione può originare da
- rottura dell’appendice (appendicite),
- ulcera gastrica,
- perforazione del colon (per esempio a seguito di diverticolite).
Può anche essere conseguente ad una ferita, ad esempio da arma da sparo o da taglio.
La forma secondaria può essere innescata anche dall’eventuale presenza di bile o altre sostanze chimiche prodotte dal pancreas (gli enzimi pancreatici) penetrate per una qualche ragione nella cavità addominale.
Sostanze esterne al corpo possono anch’esse causare una peritonite secondaria, se entrano nella cavità peritoneale; può succedere per esempio con l’impiego di cateteri di dialisi peritoneale o di sonde alimentari.
Ricordiamo infine che può essere una complicazione di:
- disturbi al tratto digerente (morbo di Crohn, pancreatite, cirrosi, colecistite, …),
- interventi chirurgici addominali,
- malattia infiammatoria pelvica.
L’infezione può anche colpire neonati prematuri con enterocolite necrotizzante.
Fattori di rischio
Tra i principali fattori di rischio ricordiamo:
- procedure mediche, come la dialisi peritoneale;
- rottura dell’appendice, ulcera gastrica o colon perforato;
- pancreatite: l’infiammazione del pancreas (pancreatite) complicata da un’infezione può portare a peritonite se i batteri si diffondono al di fuori del pancreas;
- diverticolite: l’infezione di piccole tasche protruse (diverticoli) del tratto digerente può portare a peritonite se un diverticolo si rompe, spandendo residui intestinali in addome;
- trauma: ferite o traumi possono portare a peritonite consentendo a batteri o sostanze chimiche provenienti da altre parti del corpo di entrare in peritoneo.
Una peritonite che si sviluppi in assenza di rotture in addome (spontanea) è generalmente una complicanza di una malattia epatica, come la cirrosi. Negli stadi più avanzati la cirrosi causa grossi accumuli di fluido nella cavità addominale (ascite), ossia raccolte di liquido particolarmente soggette a infezioni batteriche.
Sintomi
Il paziente con peritonite presente una pancia (addome) molto dolente e/o sensibile al tocco; il dolore può peggiorare quando si tocca la pancia o con il movimento e per questo i pazienti tendono ad assumere e mantenere la cosiddetta posizione fetale.
La pancia può essere, o essere percepita, gonfia (questa condizione viene chiamata distensione addominale).
Altri sintomi della peritonite consistono in
- febbre e brividi,
- stanchezza e grave affaticamento,
- ridotta emissione di urina,
- nausea e vomito,
- polso accelerato,
- affanno,
- riduzione dell’appetito,
- sete,
- incapacità a defecare o emettere gas.
In alcuni pazienti possono essere presenti segni di shock.
Pericoli e complicazioni
Il decorso spazia dalla completa guarigione alla comparsa di infezioni drammatiche, anche mortali. I fattori che determinano la prognosi sono:
- durata della sintomatologia prima dell’inizio del trattamento,
- condizioni generali del paziente.
L’infiammazione della cavità peritoneale causata da batteri può determinare un’infezione del sangue (sepsi), una malattia grave.
È necessario identificare la causa e trattarla tempestivamente per evitare vari tipi di complicazioni, come ad esempio:
- Peritonite spontanea:
- encefalopatia epatica,
- sindrome epatorenale,
- sepsi.
- Peritonite secondaria:
- ascessi,
- cancrena (morte del tessuto) intestinale,
- aderenze intraperitoneali (una causa potenziale di ostruzioni intestinali nel tempo),
- shock settico.
Quando chiamare il medico
La malattia può rivelarsi fatale se non viene trattata tempestivamente, si raccomanda quindi di contattare il proprio medico immediatamente, o rivolgersi al Pronto Soccorso, a fronte di
- dolore forte all’addome che peggiora con il tempo,
- gonfiore di pancia o una sensazione di pienezza
associati a
- febbre,
- nausea e vomito,
- scarsa emissione di urina,
- sete,
- incapacità a defecare o emettere gas,
Diagnosi
La diagnosi di peritonite è un’emergenza clinica che richiede un approccio rapido e multidisciplinare. Il sospetto nasce quasi sempre durante la valutazione iniziale in Pronto Soccorso, basandosi sulla presentazione dei sintomi e sulla stabilità dei parametri vitali del paziente.
Valutazione clinica
Il medico procede innanzitutto con l’esame obiettivo dell’addome. Segni caratteristici includono la “difesa addominale” (una contrazione involontaria dei muscoli della pancia al tocco) e l’addome “a tavola”, ovvero estremamente rigido. Un segno clinico fondamentale è la positività alla manovra di Blumberg (dolore acuto che si scatena quando il medico rilascia improvvisamente la pressione esercitata sulla parete addominale), che indica un’irritazione del peritoneo.
Esami di laboratorio
Le analisi del sangue sono fondamentali per quantificare l’entità dell’infiammazione e monitorare la funzionalità degli organi. I test principali includono:
- Emocromo completo: per verificare l’aumento dei globuli bianchi (leucocitosi), tipico segnale di infezione.
- Biomarcatori di flogosi: la Proteina C Reattiva (PCR) e, in contesti critici, la Procalcitonina, che aiutano a distinguere la gravità dell’infezione batterica.
- Profilo metabolico e renale: per escludere complicanze come l’insufficienza renale o squilibri elettrolitici.
- Emocolture: prelievi di sangue per identificare eventuali batteri che sono entrati nel circolo sanguigno.
Imaging diagnostico
La diagnostica per immagini è essenziale per individuare la causa sottostante (come una perforazione o un ascesso) e guidare l’eventuale intervento chirurgico:
- TAC addominale (Tomografia Assiale Computerizzata): rappresenta oggi il gold standard. È l’esame più preciso per localizzare perforazioni, ascessi, ischemie intestinali o versamenti liquidi.
- Ecografia addominale: utile soprattutto per valutare la presenza di liquido libero (ascite) o problemi alle vie biliari e alla cistifellea.
- Raggi X (diretta addome): può essere utilizzata rapidamente per cercare la presenza di aria libera sotto il diaframma, segno inequivocabile di una perforazione intestinale.
Analisi del liquido peritoneale (Paracentesi)
Se il paziente presenta un accumulo di liquido nell’addome (ascite), il medico può eseguire una paracentesi: il prelievo di un piccolo campione di liquido tramite un ago sottile. L’analisi del liquido permette di diagnosticare con certezza la peritonite batterica spontanea contando il numero di globuli bianchi (neutrofili) presenti e identificando il microrganismo responsabile tramite esame colturale.
Trattamento e prospettive terapeutiche
Il trattamento della peritonite richiede sempre il ricovero ospedaliero immediato. Gli obiettivi principali sono la stabilizzazione del paziente, l’eradicazione dell’infezione e, nel caso della peritonite secondaria, la correzione fisica della causa scatenante.
Stabilizzazione e supporto vitale
Prima di procedere a terapie specifiche, è necessario supportare le funzioni vitali del paziente attraverso:
- Reidratazione endovenosa: somministrazione massiva di liquidi e sali minerali per correggere la disidratazione e prevenire lo shock.
- Gestione del dolore: uso di analgesici per via endovenosa.
- Monitoraggio dei parametri: controllo costante di pressione, frequenza cardiaca e diuresi.
- Supporto nutrizionale: poiché il tratto digerente deve riposare, la nutrizione viene spesso somministrata per via endovenosa (parenterale) o tramite un sondino.
- Eventuale trasfusione: necessaria solo in caso di emorragie concomitanti o grave anemia.
Terapia farmacologica (Antibiotici e Antimicotici)
La terapia antibiotica viene iniziata immediatamente per via endovenosa, spesso prima ancora di conoscere il nome del batterio responsabile (terapia empirica ad ampio spettro). Una volta ottenuti i risultati delle colture, il medico potrà selezionare l’antibiotico più mirato. La durata del trattamento varia solitamente dai 7 ai 14 giorni, a seconda della gravità e della risposta del paziente.
Intervento chirurgico (Source Control)
Nella peritonite secondaria (da perforazione), l’intervento chirurgico è indispensabile e spesso salvavita. Il chirurgo ha il compito di:
- Riparare la fonte del danno (chiudere una perforazione, rimuovere un’appendice o una porzione di intestino necrotico).
- Eseguire un lavaggio accurato della cavità peritoneale con soluzione fisiologica per rimuovere pus, residui alimentari o batteri.
- Posizionare eventuali drenaggi per permettere la fuoriuscita di liquidi residui nei giorni successivi.
Oggi, quando le condizioni del paziente lo permettono, si predilige l’approccio in laparoscopia (chirurgia mini-invasiva), che garantisce tempi di recupero più rapidi, sebbene la chirurgia aperta (laparotomia) rimanga necessaria nei casi più critici.
Gestione della peritonite spontanea
In caso di peritonite spontanea (tipica dei pazienti con cirrosi), l’intervento chirurgico non è solitamente indicato. Oltre agli antibiotici, viene spesso somministrata albumina per via endovenosa per proteggere la funzione dei reni, riducendo significativamente il rischio di mortalità.
Stile di vita e recupero
Dopo la fase acuta, il ritorno alla normalità è graduale. Al paziente viene consigliato di:
- Riprendere la mobilitazione precoce (camminare appena possibile) per prevenire complicanze respiratorie e venose.
- Seguire una dieta leggera e progressiva, concordata con i medici, per permettere all’intestino di riprendere le sue normali funzioni.
- Curare con estrema attenzione le ferite chirurgiche o il sito del catetere se il paziente è in dialisi, per evitare recidive.
Prevenzione
La peritonite associata alla dialisi peritoneale è spesso causata da microrganismi presenti sul catetere, per cui si raccomanda quanto segue:
- Lavarsi bene le mani, insistendo sotto le unghie, prima di maneggiare il catetere.
- Disinfettare la pelle attorno al catetere tutti i giorni.
- Indossare una mascherina durante la dialisi.
- In caso di animali in casa non dormire con loro.
- Farsi spiegare dal nefrologo come maneggiare il catetere.
Fonti e bibliografia
- MedlinePlus
- Peritonitis – secondary
- NHS, licensed under the OGL
(adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Barbara Greppi, medico chirurgo)
