Introduzione
Per encefalopatia epatica s’intende una forma di sofferenza cerebrale che si presenta come conseguenza di una insufficienza epatica, ossia una condizione causata da malattie croniche del fegato e in grado di comprometterne la funzionalità.
In questi pazienti le cellule del fegato perdono la capacità di rimuovere efficacemente le sostanze di rifiuto tossiche (soprattutto ammoniaca), causandone un pericoloso accumulo che arriva ad interessare il cervello, dove deteriora le cellule nervose e ne altera il corretto funzionamento.
Questo si manifesta attraverso la comparsa di diversi sintomi neurologici, come ad esempio:
- confusione mentale,
- alterazione dello stato coscienza,
- coma, fino alla morte.
L’encefalopatia è una condizione reversibile solo se viene tempestivamente riconosciuta e curata.
L’approccio terapeutico principale prevede l’utilizzo di lattulosio e di farmaci antibiotici non assorbibili; è importante inoltre gestire i fattori precipitanti, come
- stati di malnutrizione o squilibri proteici,
- infezioni,
- interventi chirurgici
- e disturbi elettrolitici.
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Cause
A causa dell’insufficienza epatica il fegato non riesce più a metabolizzare e smaltire efficacemente le sostanze di rifiuto che, in poco tempo, tendono ad accumularsi nell’organismo.
Tra queste la più importante è l’ammoniaca, insieme ad altri composti contenenti azoto.
L’ammoniaca riesce ad attraversare la barriera emato-encefalica, una sorta di filtro protettivo a beneficio del sistema nervoso centrale, e a raggiungere i neuroni nel cervello, dov’è in grado di alterare la struttura neuronale e i meccanismi di segnalazione cerebrale disturbandone il normale funzionamento e determinando così il progressivo instaurarsi della malattia.
Classificazione
L’encefalopatia epatica può essere:
- temporanea,
- permanente.
In base alle causa sottostante può inoltre essere suddivisa in tre forme:
- Tipo A: insorgenza rapida, si sviluppa in caso di insufficienza epatica acuta.
- Tipo B: insorge dopo interventi di chirurgia che creano uno shunt porto-sistemico.
- Tipo C: insorgenza lenta, si sviluppa in caso di insufficienza epatica cronica (cirrosi).
Esiste anche una forma di encefalopatia epatica minima, una forma lieve di encefalopatia caratterizzata da alterazioni cognitive non evidenti clinicamente, ma solo attraverso test neuropsicologici evidenti. Seppure abbia dei sintomi lievi, questa forma peggiora la qualità della vita del paziente ed è alla base di un futuro sviluppo di encefalopatia epatica conclamata.
Encefalopatia epatica acuta (TIPO A)
Presenta insorgenza e progressione piuttosto rapida, dovuta ad una patologia che ha provocato un’insufficienza epatica acuta. Le cause più frequenti sono:
- Epatite virale fulminante: infezione da virus epatotropi di tipo A, B, C, E. Sono virus con una particolare predilezione per il fegato, che tuttavia raramente hanno un decorso fulminante e grave con comparsa di encefalopatia accanto ai sintomi classici di epatite (febbre, ittero, dolore addominale).
- Epatite tossica: forma di insufficienza epatica acuta secondaria all’esposizione a sostanze tossiche per il fegato, come alcol, droghe, farmaci (soprattutto il paracetamolo, la cui intossicazione spesso è secondaria ad un tentativo di suicidio).
- Sindrome di Reye: grave insufficienza epatica che colpisce soprattutto i bambini dopo aver assunto Aspirina.
Encefalopatia da shunt porto-sistemico (TIPO B)
La creazione chirurgica di questo shunt si effettua in caso di ipertensione portale grave per ridurre il rischio di varici esofagee e di ascite.
Con questa tecnica si crea una comunicazione tra la vena porta e la vena cava, diminuendo il passaggio di sangue attraverso il fegato. Come effetto collaterale s’impedisce al fegato di metabolizzare ed inattivare importanti quantità di sostanze tossiche che, accumulandosi, possono portare allo sviluppo di encefalopatia epatica.
Encefalopatia cronica (TIPO C)
In questo caso l’insorgenza è molto più lenta e progressiva, innescata e sostenuta da un quadro di cirrosi epatica. La cirrosi è una patologia del fegato caratterizzata dalla degenerazione delle cellule epatiche con formazione di tessuto fibrotico cicatriziale che sostituisce progressivamente il parenchima epatico.
Le cause di cirrosi epatica, e quindi di encefalopatia cronica, sono svariate, ma tra queste le più frequenti sono:
- infezione cronica da virus dell’epatite B e C,
- epatite alcolica,
- emocromatosi e morbo di Wilson,
- cirrosi criptogenetiche (la causa della cirrosi è sconosciuta).
Fattori di rischio
La comparsa dell’encefalopatia, sulla base di un’insufficienza epatica, può essere favorita da alcuni fattori o condizioni:
- Innalzamento dei livelli di azoto nel sangue, che a sua volta può essere secondario a:
- eccessi proteici improvvisi non bilanciati,
- emorragia gastro-intestinale,
- insufficienza renale,
- grave stipsi.
- Disturbi elettrolitici e metabolici, come:
- iponatriemia e ipokaliemia (rispettivamente bassi livelli di sodio e potassio)
- ipossia (carenza di ossigeno nel sangue),
- grave disidratazione,
- alcalosi metabolica o respiratoria.
- Droghe e farmaci (soprattutto sedativi e benzodiazepine).
- Infezioni, come:
- polmonite,
- peritonite batterica spontanea,
- infezione delle vie urinarie.
- Interventi chirurgici o altre procedure invasive.
Sintomi
Il quadro clinico dell’encefalopatia è piuttosto complesso con diversi sintomi che variano con l’evolversi della gravità della malattia. Seguendo i criteri di West – Haven possiamo classificare la malattia in base alla gravità dei suoi sintomi.
Stadio 1
Nelle forme più lievi (encefalopatia epatica minima) si presentano sintomi soltanto ai test neuropsicologici, come ad esempio:
- disturbi della memoria e confusione,
- irritabilità ed ansia,
- deficit di attenzione ed incapacità di svolgere calcoli matematici semplici (addizioni e sottrazioni).
Stadio 2
In questo stadio compaiono progressivamente:
- alterazione del ciclo sonno-veglia con letargia,
- disorientamento spazio-temporale,
- alterazioni del comportamento e della personalità,
- asterissi (tremore a “battito d’ali”).
Stadio 3
In questa fase abbiamo:
- sonnolenza con paziente difficilmente risvegliabile,
- stupor (perdita della reattività),
- gravi alterazioni del comportamento,
- grave confusione mentale,
- parziale risposta agli stimoli verbali,
- mioclonie.
Stadio 4
Rappresenta l’ultimo stadio della malattia, nonché il più grave. Si manifesta essenzialmente con il coma e quindi con una mancata risposta agli stimoli verbali e agli stimoli dolorosi. Possono comparire convulsioni ed edema cerebrale fino al sopraggiungere della morte.
Oltre a questi sintomi prettamente cerebrali, l’encefalopatia può presentarsi associata ad altri sintomi di insufficienza epatica:
- ittero (colorazione giallastra di cute, mucose e occhi),
- ascite (versamento di liquido all’interno della cavità addominale),
- alito cattivo (foetor haepaticus),
- emorragie da varici esofagee (ed emottisi, cioè tosse con sangue, a causa della loro rottura).
Diagnosi
La diagnosi di encefalopatia epatica è un processo clinico che richiede l’identificazione di alterazioni della funzione cerebrale in presenza di una malattia del fegato accertata. Non esiste un singolo esame definitivo, ma il medico procede integrando osservazione clinica, test cognitivi ed esami strumentali.
Valutazione clinica e test psicometrici
Il primo passo consiste nell’esame obiettivo per ricercare segni tipici come l’asterissi (il caratteristico tremore delle mani) e nella valutazione dello stato mentale secondo i criteri di West Haven. Per individuare l’encefalopatia epatica minima, che non è visibile a occhio nudo, si utilizzano test psicometrici specifici, come il PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score), che valuta l’attenzione, la velocità motoria e la coordinazione.
Esami del sangue
Gli esami di laboratorio sono fondamentali per documentare lo stato del fegato e ricercare i fattori scatenanti:
- Ammoniemia: Il riscontro di livelli elevati di ammoniaca nel sangue supporta la diagnosi, sebbene il suo valore non sia sempre proporzionale alla gravità dei sintomi. Un valore normale può talvolta essere presente anche in caso di encefalopatia.
- Funzionalità epatica e renale: Si valutano le transaminasi, la bilirubina, i tempi di coagulazione (INR) e la creatinina.
- Elettroliti: Squilibri di sodio e potassio sono spesso coinvolti nell’aggravamento del quadro neurologico.
Imaging e strumentazione
Le tecniche di imaging servono principalmente per escludere altre patologie neurologiche e confermare la gravità della malattia epatica:
- Imaging cerebrale: La TC o la risonanza magnetica (RM) sono indispensabili per escludere ictus, emorragie o tumori cerebrali che potrebbero mimare i sintomi dell’encefalopatia.
- Elettroencefalogramma (EEG): Può mostrare alterazioni caratteristiche (onde triphasic) ed è utile per escludere stati di epilessia non convulsiva.
- Imaging addominale: Ecografia e TC addome consentono di visualizzare la cirrosi, la presenza di ascite o la formazione di shunt porto-sistemici.
Diagnosi differenziale
L’encefalopatia epatica entra in diagnosi differenziale con altre patologie, come:
- encefalopatie metaboliche:
- ipo/ipernatriemia,
- ipossia,
- uremia,
- ipoglicemia;
- encefalopatie tossiche da:
- alcool,
- farmaci,
- droghe,
- intossicazioni;
- patologie cerebrali:
- disturbi neuro-psichiatrici
Cura
Il trattamento dell’encefalopatia epatica ha tre obiettivi fondamentali: fornire una terapia di supporto immediata per stabilizzare il paziente, identificare e correggere i fattori scatenanti e ridurre la produzione e l’assorbimento delle tossine intestinali (ammoniaca).
Terapie farmacologiche
I farmaci agiscono principalmente a livello intestinale per limitare l’ingresso di sostanze tossiche nel circolo sanguigno:
- Disaccaridi non assorbibili (Lattulosio): È il trattamento di prima linea. Il lattulosio agisce richiamando acqua nell’intestino (effetto lassativo) e acidificando l’ambiente intestinale, trasformando l’ammoniaca in ione ammonio, che non può essere assorbito. L’obiettivo è ottenere 2-3 evacuazioni di feci morbide al giorno.
- Antibiotici non assorbibili: La rifaximina è l’antibiotico d’elezione, spesso usato in combinazione con il lattulosio per prevenire le recidive. Agisce riducendo i batteri intestinali che producono ammoniaca, con scarsi effetti collaterali poiché non entra nel sangue.
- Altri presidi: In casi selezionati possono essere prescritti amminoacidi ramificati (BCAA) o L-ornitina L-aspartato (LOLA), che aiutano il metabolismo dell’ammoniaca.
Nutrizione e stile di vita
Contrariamente alle vecchie abitudini cliniche, oggi la restrizione proteica è fortemente sconsigliata. La malnutrizione e la perdita di massa muscolare peggiorano l’encefalopatia perché il muscolo è un organo vicario che aiuta a smaltire l’ammoniaca.
- Apporto proteico: Si raccomanda una dieta normoproteica (1.2 – 1.5 g di proteine per kg di peso corporeo), privilegiando le proteine vegetali e i derivati del latte, che sono meglio tollerati.
- Frazionamento dei pasti: È utile consumare piccoli pasti frequenti e, in particolare, uno spuntino tardivo a base di carboidrati prima di coricarsi per evitare periodi prolungati di digiuno notturno.
- Gestione della stipsi: Mantenere una regolarità intestinale è cruciale per prevenire l’accumulo di tossine.
Trattamenti definitivi e gestione delle emergenze
Nelle forme acute gravi (insufficienza epatica fulminante) o nelle forme croniche che non rispondono più alla terapia farmacologica, il trapianto di fegato rappresenta l’unica cura definitiva in grado di ripristinare le normali funzioni metaboliche e risolvere la sintomatologia neurologica.
Nei casi di emergenza (Stadio 3 o 4), il paziente richiede l’ospedalizzazione in terapia intensiva per proteggere le vie aeree, monitorare l’edema cerebrale e correggere tempestivamente eventuali emorragie o squilibri elettrolitici.
Fonti e bibliografia
- Medscape
- EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy.
- AASLD Practice Guidance on Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease.
