Insufficienza epatica acuta e cronica: sintomi e cura

Introduzione

È definita insufficienza epatica una qualsiasi condizione patologica causata da malattie croniche del fegato (epatite, cirrosi biliare, …) e responsabile di una severa compromissione delle funzioni del fegato; in altre parole l’insufficienza epatica è la condizione caratterizzata dalla perdita da parte dell’organo di espletare le sue normali funzioni. È una condizione pericolosa per la vita, che richiede cure mediche urgenti.

La classificazione principale distingue:

• insufficienza acuta (o fulminante), quando compare improvvisamente, per esempio a causa di intossicazioni o infezioni virali,
• insufficienza cronica, quando è frutto di una lenta progressione e danno epatico, nonché con un decorso tipicamente meno grave rispetto alla forma acuta (tipicamente a causa di cirrosi o malnutrizione).

L’insufficienza epatica con danni epatici acuti in un soggetto con epatopatia preesistente viene indicata più propriamente come insufficienza epatica “acuta su cronica”.

I primi sintomi di insufficienza epatica sono spesso vaghi, includendo tra l’altro nausea, perdita di appetito, affaticamento e diarrea; poiché questi sintomi possono essere spiegati da numerose cause differenti, può essere difficile pensare subito al fegato, ma con il progredire del danno i sintomi diventano più gravi e il paziente può diventare confuso, disorientato ed estremamente assonnato.

È importante notare che una proporzione di casi di insufficienza epatica acuta è di fatto “indeterminata”, ossia con una causa non chiara nonostante

• un’accurata anamnesi medica,
• esami di laboratori esaurienti
• e studio del fegato con metodiche di diagnostica per immagini.

L’insufficienza epatica acuta indeterminata rappresenta circa metà dei casi di insufficienza epatica acuta nel bambino e circa 15% nell’adulto. Alcuni di questi potrebbero essere dovuti a epatite autoimmune. Altri sono probabilmente dovuti a consumi non riconosciuti di paracetamolo e un altro farmaco, dimenticato o taciuto.

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Causa

La causa più comune di insufficienza epatica acuta in Italia è probabilmente l’intossicazione da funghi, ma può essere causata anche da:

• intossicazione da farmaci, per esempio a causa di sovradosaggio del paracetamolo (Tachipirina),
• reazioni idiosincrasiche a farmaci,
• intossicazioni da prodotto erboristici,
• epatite
  • alcolica,
  • virale (soprattutto A o B),
  • autoimmune,
• infezioni virali (CMV, mononucleosi, …),
• fegato grasso acuto della gravidanza.

Tra le cause di insufficienza epatica cronica ricordiamo invece:

• epatite B o C,
• alcolismo,
• cirrosi,
• emocromatosi,
• malnutrizione.

Sintomi

I sintomi della forma acuta esordiscono in genere con un periodo prodromico caratterizzato da manifestazioni aspecifiche come

• stanchezza,
• nausea,
• mancanza di appetito,
• fastidio addominale,
• emissione di urina scura,
• ittero.

I sintomi caratteristici di insufficienza epatica sono invece:

• comparsa di encefalopatia epatica (alterazione della funzione cerebrale a causa dell’accumulo di tossine, non più eliminate dal fegato) caratterizzata da,
  • obnubilamento mentale,
  • confusione,
  • asterissi (una specifica forma di tremore),
  • sonnolenza,
  • stupore,
  • coma;
• distensione addominale (dovuta ad ascite, edemi periferici e coagulopatia),
• emorragie,
• insufficienza renale,
• alterazioni metaboliche, infiammatorie e infettive.

La rapidità d’insorgenza dei sintomi di encefalopatia epatica varia notevolmente. I casi in cui i sintomi si manifestano

• entro qualche giorno dall’inizio dell’epatite vengono in genere classificati come “iperacuti”,
• entro 5 giorni – 8 settimane come “acuti”
• e dopo 8 settimane come “subacuti”.

I sintomi iniziali di encefalopatia epatica possono essere subdoli e comprendere

• variazioni della personalità,
• smemoratezza,
• inversione del ritmo giorno-notte
• e comportamenti irrazionali o violenti.

L’insufficienza epatica cronica nelle fasi iniziali è caratterizzata da sintomi vaghi e comuni a numerose altre patologie:

• nausea,
• perdita di appetito,
• affaticamento,
• diarrea.

Con il progredire del danno al fegato anche i sintomi peggiorano e possono comparire:

• ittero,
• emorragie,
• gonfiore addominale,
• encefalopatia epatica,
• grave sonnolenza,
• coma.

Diagnosi

L’approccio diagnostico all’insufficienza epatica è un processo multidisciplinare d’emergenza che mira non solo a confermare la perdita di funzione dell’organo, ma soprattutto a identificarne la causa sottostante e la gravità del rischio vitale.

Esami di laboratorio e biomarcatori

Il pilastro della diagnosi è rappresentato dagli esami del sangue. Nel contesto di un’insufficienza epatica acuta, i criteri clinici fondamentali includono l’evidenza di un danno cellulare epatico associato a un’alterazione della coagulazione (INR superiore a 1,5) e alla presenza di alterazioni dello stato mentale (encefalopatia epatica).

• Pannello epatico: Si osserva un innalzamento marcato delle transaminasi (AST e ALT), che possono superare di oltre 10-20 volte i valori normali. Un calo repentino delle transaminasi associato a un peggioramento della bilirubina è spesso un segno prognostico negativo, indicante una massiva necrosi dei tessuti.
• Funzione sintetica: Il tempo di protrombina (PT) e il rapporto internazionale normalizzato (INR) sono i parametri più sensibili per valutare la capacità del fegato di produrre fattori della coagulazione. Bassi livelli di albumina possono indicare una condizione più cronica.
• Ammoniemia: Il dosaggio dell’ammoniaca nel sangue è cruciale per valutare il rischio di edema cerebrale e monitorare l’encefalopatia.
• Esami tossicologici e virali: Vengono eseguiti screening per il paracetamolo, tossine fungine e marcatori virali (Epatite A, B, C, D, E, CMV, HSV).

Diagnostica per immagini e staging

Le metodiche di imaging sono essenziali per escludere ostruzioni vascolari o patologie ostruttive delle vie biliari:

• Ecografia addominale con ecocolordoppler: È l’esame di primo livello per valutare la morfologia del fegato, la presenza di ascite e la pervietà delle vene epatiche e della vena porta (per escludere, ad esempio, la sindrome di Budd-Chiari).
• TC e Risonanza Magnetica (RM): Forniscono dettagli superiori sulla struttura dell’organo e possono essere necessarie in casi dubbi o per valutare complicazioni sistemiche.

Valutazione prognostica

Per determinare la necessità di un trapianto urgente, i medici utilizzano modelli matematici di staging. Nell’insufficienza acuta si applicano spesso i Criteri di King’s College, mentre nella forma cronica si ricorre al punteggio MELD (Model for End-Stage Liver Disease), che calcola il rischio di mortalità basandosi su creatinina, bilirubina e INR.

Cura

Il trattamento dell’insufficienza epatica ha l’obiettivo prioritario di stabilizzare il paziente, prevenire le complicanze fatali e, quando possibile, favorire la rigenerazione del fegato o preparare il terreno per un trapianto salvavita.

Gestione in terapia intensiva

I pazienti con insufficienza epatica acuta richiedono quasi sempre il ricovero in terapia intensiva. La gestione si focalizza sul monitoraggio costante dei parametri vitali e sulla prevenzione dell’edema cerebrale, una delle principali cause di morte. Questo può includere l’uso di agenti osmotici come il mannitolo e una ventilazione meccanica protettiva.

Terapie farmacologiche specifiche

L’approccio farmacologico varia radicalmente a seconda dell’origine del danno:

• Antidoti: In caso di sovradosaggio di paracetamolo, la N-acetilcisteina (NAC) è il trattamento d’elezione. La ricerca clinica consolidata suggerisce che la NAC possa essere utile anche in molte forme di insufficienza epatica non legate ai farmaci, migliorando la microcircolazione e l’apporto di ossigeno all’organo.
• Trattamenti antivirali e immunologici: L’uso di farmaci antivirali specifici è indicato per l’epatite B acuta, mentre i corticosteroidi possono essere impiegati nelle forme di epatite autoimmune.
• Sostanze chelanti e protettive: In caso di avvelenamento da funghi (Amanita phalloides), si utilizzano la silibinina endovena e la penicillina G come parte di protocolli specialistici.

Gestione delle complicanze

Per contrastare l’accumulo di tossine tipico dell’insufficienza epatica, si adottano diverse strategie:

• Encefalopatia: Si utilizzano lattulosio e rifaximina per ridurre la produzione e l’assorbimento di ammoniaca nell’intestino.
• Coagulopatia e ascite: Sebbene il fegato non produca più fattori della coagulazione, la somministrazione di plasma è riservata ai casi di emorragia attiva. L’ascite viene gestita con diuretici o paracentesi (rimozione manuale del liquido).
• Sistemi di supporto extracorporeo: Esistono sistemi di “fegato artificiale” (come il sistema MARS) che filtrano il sangue dalle tossine legate all’albumina, agendo come un ponte temporaneo in attesa della guarigione o del trapianto.

Il trapianto di fegato

Per molti pazienti, il trapianto di fegato rimane l’unica opzione risolutiva. La valutazione per l’inserimento in lista d’attesa deve essere rapidissima nelle forme acute fulminanti, poiché la finestra temporale per intervenire con successo è spesso di pochi giorni.

Stile di vita e nutrizione

Il supporto nutrizionale è fondamentale per prevenire la malnutrizione e la perdita di massa muscolare (sarcopenia), comuni nei pazienti epatici. Contrariamente a quanto ritenuto in passato, non è sempre necessario ridurre drasticamente le proteine, ma piuttosto modularle: si privilegiano piccoli pasti frequenti, ricchi di carboidrati complessi e proteine di origine vegetale o aminoacidi a catena ramificata, per mantenere il bilancio azotato senza sovraccaricare il cervello di ammoniaca.

L’astensione totale e permanente da qualsiasi bevanda alcolica è un requisito assoluto e non negoziabile per la gestione della malattia e per l’eventuale eleggibilità al trapianto. È inoltre essenziale limitare l’apporto di sodio (sale) per prevenire il gonfiore addominale e gli edemi.

Fonte principale

• NIH – Liver Failure

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo