Introduzione
L’emocromatosi è una malattia in cui si verifica un accumulo eccessivo di ferro nell’organismo (sovraccarico), tanto da diventare tossico e quindi pericoloso.
Tra i sintomi più comuni della condizione si annoverano:
- stanchezza,
- perdita di peso,
- dolori articolari,
- disfunzione erettile negli uomini,
- alterazioni del ciclo mestruale nelle donne.
Il metallo può accumularsi nella maggior parte degli organi, ma si rileva in particolare un’eccessiva deposizione in 3 organi nobili:
- L’eccesso di ferro nel fegato può causarne il rigonfiamento, insufficienza epatica, tumore o la cirrosi (una condizione caratterizzata dalla formazione di cicatrici all’interno dell’organo, che ne determinano il malfunzionamento).
- L’eccesso di ferro nel cuore può causare irregolarità del battito (aritmie) e lo sviluppo di insufficienza cardiaca.
- L’eccesso di ferro nel pancreas, invece, può causare la comparsa di diabete.
Esistono due tipi di emocromatosi, quella primaria e quella secondaria.
- La forma primaria è causata da un difetto dei geni che controllano la quantità di ferro assorbita dagli alimenti.
- La forma secondaria di solito è provocata da un’altra patologia o da un altro disturbo che causa il sovraccarico di ferro.
La maggior parte dei pazienti affetti da emocromatosi primaria eredita il disturbo dai genitori. Se i geni ereditati sono due (uno da ciascun genitore), si rischia di andare in sovraccarico di ferro e di manifestare i segni e i sintomi del disturbo. I due geni difettosi fanno assorbire all’organismo più ferro del normale dagli alimenti. Il portatore ha invece ereditato un solo gene difettoso e non rischia un sovraccarico di ferro.
Non tutti i pazienti affetti da questa alterazione genetica manifestano i segni o sintomi della patologia, si stima infatti che circa la metà dei pazienti malati non presenti in realtà alcun disturbo.
Anche la gravità con cui colpisce può variare sensibilmente:
- alcuni pazienti non presentano complicazioni anche se il livello di ferro nel loro organismo è molto elevato,
- altri invece iniziano a soffrire di complicazioni gravi o addirittura fatali.
Esistono diversi fattori in grado di influire sulla gravità della patologia, ad esempio
- un apporto elevato di vitamina C può far peggiorare la malattia, perché questa molecola favorisce l’assorbimento del ferro,
- l’assunzione di alcol può far peggiorare le lesioni al fegato e la cirrosi causati dall’emocromatosi e altri disturbi come l’epatite possono danneggiare o indebolire ulteriormente il fegato.
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Cause
Esistono due forme di emocromatosi: quella primaria e quella secondaria. Le cause sono diverse a seconda della forma che colpisce il paziente.
Emocromatosi primaria
La forma primaria (genetica) è causata da un’anomalia dei geni che controllano la quantità di ferro assorbita con l’alimentazione. Questa forma del disturbo in alcuni casi è detta emocromatosi ereditaria o classica ed è la più comune.
I geni connessi si chiamano HFE: i geni HFE difettosi fanno assorbire all’organismo una quantità eccessiva di ferro. Se il paziente eredita due copie del gene HFE difettoso (una da ciascun genitore), rischia il sovraccarico di ferro e i sintomi della malattia.
Se il paziente eredita un gene HFE difettoso e uno normale, diventa portatore sano, una condizione in cui non si sviluppano i sintomi della malattia, ma si può verificare la trasmissione del gene difettoso ai propri figli. Le stime indicano che negli Stati Uniti una persona su dieci è portatrice del gene della malattia.
Se i due genitori sono entrambi portatori sani del gene HFE difettoso, i loro figli hanno
- il 25 per cento di probabilità di ereditare entrambi i geni HFE difettosi,
- il 50% di diventare a loro volta portatori sani,
- il 25% di ereditare solo copie corrette dei geni.
L’emocromatosi può essere causata anche da altri geni, ma si tratta situazioni meno frequenti e la valutazione di tutti i diversi casi possibili va al di là dello scopo di questo articolo; per approfondire si segnala invece la seguente risorsa.
Emocromatosi secondaria
La forma secondaria di norma è provocata da una diversa condizione in grado di causare il sovraccarico di ferro, tra cui per esempio:
- alcune forme di anemia, come la talassemia e l’anemia sideroblastica,
- l’atransferrinemia e l’aceruloplasminemia (malattie ereditarie rare),
- patologie epatiche croniche, come l’epatite C cronica, le patologie del fegato causate dall’alcol o la steatoepatite non alcolica.
L’emocromatosi secondaria può anche essere causata da altri fattori, come ad esempio:
- trasfusioni di sangue,
- sovradosaggio da integratori di ferro,
- dialisi prolungata.
Fattori di rischio
Il fattore di rischio principale è ovviamente la presenza di due geni HFE difettosi, ereditati uno da ciascun genitore; tuttavia molti dei pazienti che hanno due copie del gene difettoso non sviluppano alcun sintomo della malattia.
L’emocromatosi è una delle patologie genetiche più comuni; le manifestazioni della malattia sono fino a 10 volte più frequenti nei pazienti di sesso maschile, in quanto l’espressione genica viene influenzata da fattori esterni quali la dieta (e il relativo contenuto in ferro), le perdite ematiche associate a mestruazioni e gravidanza, le donazioni di sangue, …
I sintomi generalmente non si manifestano negli uomini prima dei 40-60 anni, mentre nelle donne è raro diagnosticarla prima dei cinquant’anni d’età (in corrispondenza della menopausa). I casi di emocromatosi nei bambini sono molto rari e il rischio di complicazioni è maggiore tra gli anziani.
L’alcolismo è un altro fattore di rischio per l’emocromatosi. Anche i precedenti familiari di determinati disturbi e patologie fanno aumentare il rischio di soffrire di emocromatosi. Tra questi disturbi e patologie ricordiamo: l’infarto, le malattie epatiche, il diabete, l’artrite e la disfunzione erettile (impotenza).
Sintomi
L’emocromatosi può colpire diverse parti dell’organismo e causare segni e sintomi differenti, purtroppo spesso in forma aspecifica (simili a quelli di altre patologie).
I sintomi di solito non si verificano fino all’età adulta, esordendo in genere tra i 30 e i 60 anni.
- Le donne hanno maggiori probabilità che i sintomi generici, come la stanchezza, compaiano per primi.
- Negli uomini, le complicazioni come il diabete o la cirrosi (cicatrici nel fegato) spesso sono i primi sintomi della patologia.
I sintomi variano a seconda della gravità della malattia, tra quelli più frequenti ricordiamo:
- il dolore articolare,
- la stanchezza,
- la debolezza,
- il dimagrimento,
- il mal di stomaco e dolore addominale,
- disfunzione erettile negli uomini,
- alterazioni del ciclo mestruale nelle donne (oligomenorrea ed amenorrea).
Non tutti i pazienti affetti presentano i sintomi della malattia. Le stime sul numero di pazienti che presentano i sintomi sono molto variabili, alcune indicano che la metà circa dei pazienti malati non presenta alcun sintomo.
Con il progredire della malattia, a causa dell’instaurarsi di complicazioni, possono comparire:
- ittero,
- aumento della sete,
- dolore al petto,
- affanno,
- gonfiore di mani e piedi,
- battito cardiaco irregolare (aritmie).
Pericoli
La prognosi per i pazienti affetti da emocromatosi dipende in gran parte dalle lesioni agli organi già presenti al momento della diagnosi, quindi è molto importante un recognition precoce, che consente al paziente di poter condurre una vita normale.
Se invece la malattia non viene curata tempestivamente può causare gravi lesioni agli organi e persino il decesso del paziente, a causa di complicazioni legate all’accumulo di ferro:
- malattie del fegato, come
- epatomegalia (ingrossamento del fegato),
- insufficienza epatica,
- tumore del fegato,
- cirrosi (formazione di cicatrici nel fegato),
- problemi cardiaci, come
- aritmie (irregolarità del battito),
- insufficienza cardiaca grave,
- diabete, soprattutto nei pazienti con precedenti famigliari,
- lesioni e dolori articolari, come l’artrite,
- problemi dell’apparato riproduttore, come
- disfunzione erettile (impotenza), riduzione del volume dei testicoli e la perdita di desiderio sessuale negli uomini,
- assenza del ciclo mestruale e la menopausa precoce nelle donne,
- alterazioni del colore della pelle (pelle grigiastra o di colore bronzeo),
- scarsa attività dell’ipofisi e della tiroide,
- lesioni delle ghiandole surrenali.
Diagnosi
Il percorso diagnostico moderno per l’emocromatosi mira a identificare il sovraccarico di ferro prima che si verifichino danni d’organo irreversibili. Il medico inizia solitamente con un’accurata anamnesi familiare e personale, seguita da una valutazione clinica e da esami specifici per quantificare le riserve di ferro.
Screening biochimico
La diagnosi inizia quasi sempre con esami del sangue specifici eseguiti a digiuno. I parametri fondamentali sono due:
- Saturazione della transferrina (TSAT): rappresenta la percentuale di transferrina occupata dal ferro. Un valore superiore al 45% è considerato il primo segnale di allarme per sospettare un sovraccarico.
- Ferritina sierica: riflette l’entità dei depositi di ferro nell’organismo. Sebbene possa aumentare anche per infiammazioni, infezioni o malattie del fegato, valori persistentemente elevati in presenza di TSAT alta suggeriscono fortemente l’emocromatosi.
Test genetici
Se gli esami del sangue confermano un sovraccarico di ferro, il passo successivo è il test genetico per l’emocromatosi ereditaria. Questo esame viene eseguito su un semplice prelievo di sangue e ricerca le mutazioni più comuni del gene HFE (C282Y e H63D). L’identificazione di due mutazioni C282Y (omozigosi) conferma la diagnosi di emocromatosi ereditaria di tipo 1, la forma più diffusa in Italia.
Imaging e valutazione del danno d’organo
Una volta confermata la diagnosi, è necessario valutare se e quanto ferro si sia accumulato negli organi interni e se vi siano già dei danni.
- Risonanza magnetica (MRI): Oggi rappresenta il gold standard non invasivo per quantificare la concentrazione di ferro nel fegato e, se necessario, nel cuore. Tecniche specifiche come il Ferriscan permettono di misurare con precisione i milligrammi di ferro per grammo di tessuto epatico.
- Fibroscan (Elastografia): Viene utilizzato per valutare la rigidità del fegato e identificare precocemente segni di fibrosi o cirrosi senza ricorrere alla biopsia.
- Biopsia epatica: Un tempo indispensabile, oggi è riservata a casi selezionati, ad esempio quando i livelli di ferritina sono estremamente alti (superiori a 1000 ng/mL) o quando si sospetta una cirrosi che non può essere confermata con altri metodi.
L’individuazione precoce tramite lo screening dei familiari di primo grado di un paziente affetto è fondamentale per prevenire l’esordio clinico della malattia nei parenti asintomatici.
Cura e terapia
L’obiettivo primario del trattamento dell’emocromatosi è rimuovere il ferro in eccesso e mantenere i livelli corporei entro un range di sicurezza per prevenire o arrestare il danno agli organi. Se iniziata prima dell’insorgenza di cirrosi o diabete, la terapia garantisce un’aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale.
Salasso terapia (Flebotomia)
La flebotomia terapeutica (o salasso) rimane il pilastro fondamentale della cura. Consiste nel prelievo periodico di una quantità di sangue (solitamente 450-500 ml), simile a una donazione di sangue. Poiché la maggior parte del ferro corporeo è contenuta nei globuli rossi, ogni salasso costringe l’organismo a utilizzare il ferro accumulato negli organi per produrre nuovo sangue.
Il trattamento si divide in due fasi:
- Fase di induzione: I salassi vengono eseguiti con frequenza settimanale o quindicinale fino a quando i livelli di ferritina scendono sotto i 50 ng/mL. Questa fase può durare da pochi mesi a oltre un anno, a seconda del sovraccarico iniziale.
- Fase di mantenimento: Una volta raggiunto l’obiettivo, i salassi vengono eseguiti ogni 2-4 mesi per mantenere la ferritina tra 50 e 100 ng/mL per tutta la vita.
Eritrocitaferesi
In centri specializzati è possibile ricorrere all’eritrocitaferesi selettiva. Questa tecnica, eseguita tramite un separatore cellulare, permette di rimuovere solo i globuli rossi restituendo al paziente il plasma e le piastrine. Risulta più efficace della flebotomia tradizionale nel rimuovere ferro in tempi brevi ed è meglio tollerata dai pazienti che faticano a gestire la perdita di volume plasmatico.
Terapia chelante
Nei casi in cui il paziente non possa sottoporsi a salassi (ad esempio in presenza di gravi anemie o malattie cardiache scompensate), si utilizzano i farmaci chelanti del ferro. Queste molecole si legano al metallo e ne favoriscono l’eliminazione attraverso le urine o le feci. Sebbene efficaci, sono solitamente considerati una seconda linea per i maggiori effetti collaterali e la necessità di un monitoraggio rigoroso.
Gestione delle complicazioni e stile di vita
Il trattamento medico deve essere sempre accompagnato da una gestione multidisciplinare delle eventuali patologie associate (diabete, artropatie, cardiomiopatie).
Lo stile di vita gioca un ruolo di supporto cruciale:
- Alimentazione: Non è necessaria una dieta priva di ferro, ma è consigliabile limitare il consumo di carni rosse e frattaglie. È utile bere tè o caffè durante i pasti, poiché i tannini riducono l’assorbimento intestinale del ferro non-eme.
- Alcol: Il consumo di alcolici deve essere drasticamente limitato o evitato, specialmente se vi è già un danno epatico, poiché agisce in sinergia con il ferro nel promuovere la cirrosi e il tumore al fegato.
- Integrazione: È tassativo evitare integratori contenenti ferro o elevate dosi di vitamina C (superiori a 500 mg al giorno), che possono accelerare l’assorbimento del metallo e potenziare il danno ossidativo.
- Sicurezza alimentare: I pazienti con sovraccarico di ferro sono più suscettibili a infezioni da batteri siderofili; si raccomanda quindi di evitare il consumo di pesce o molluschi crudi per il rischio di infezioni da Vibrio vulnificus.
Fonti e bibliografia
- NIH – Hemochromatosis
- HFE Hemochromatosis – GeneReviews
- EASL Clinical Practice Guidelines on HFE hemochromatosis.
