Ascite: cause, tumore, sintomi e cura

Introduzione

L’ascite è una condizione caratterizzata dall’accumulo di liquido a livello della cavità peritoneale, che determina la distensione e l’aumento del volume addominale fino a far assumere alla pancia una forma sferica (globosa, in termini medici). Alla luce della localizzazione, viene in alcuni casi indicata come ascite addominale.

Di per sé l’ascite non è pericolosa, tuttavia è importante perché:

• le cause che possono scatenarla sono numerose, ma è più frequentemente espressione di una grave compromissione della funzionalità epatica (fegato), rappresentando la complicanza più frequente della cirrosi epatica;
• quando l’accumulo di liquido è massivo (ascite sotto tensione), può essere responsabile di una grave difficoltà respiratoria, oppure di alterazioni emodinamiche (eccessiva riduzione della pressione sanguigna, alterazioni della frequenza cardiaca), che possono compromettere la sopravvivenza;
• anche se di lieve entità, può complicarsi con squilibri elettrolitici, insufficienza renale e peritonite batterica spontanea, condizioni gravi che richiedono un immediato intervento;
• sebbene in genere non pericolosa a breve termine, l’ascite, soprattutto quella secondaria alla cirrosi epatica, ha un significato prognostico negativo (la sopravvivenza a due anni dall’insorgenza è del 50%).

Paziente con ascite ed ernia ombelicale

Qualunque sia la causa, l’ascite è un segno negativo, poiché legato a patologie in stadio avanzato.

• Il soggetto cirrotico che sviluppa l’ascite, ha una funzionalità epatica residua molto bassa, tanto che il 50% dei pazienti non sopravvive oltre i 2 anni. Inoltre solitamente l’ascite si ripresenterà successivamente in più occasioni;
• nello scompenso cardiaco la presenza di ascite potrebbe essere indicativa di una compromissione cardiaca molto marcata;
• la carcinomatosi peritoneale è espressione di una patologia neoplastica molto estesa, difficilmente eradicabile con un intervento chirurgico, ma che richiede invece una terapia sistemica (chemioterapia);
• nella pancreatite una modesta ascite può essere comune, ma un’ascite intensa è il segno di una pancreatite piuttosto estesa.

La prognosi è migliore per la:

• sindrome nefrosica, poiché esistono numerosi trattamenti farmacologici che possono arrestare questa patologia;
• sindrome di Budd-Chiari e la trombosi venosa, poiché è possibile porre rimedio con un intervento chirurgico di rimozione del trombo e le recidive possono essere evitate con la terapia anticoagulante.

Anatomia

Gli organi contenuti nella cavità addominale sono rivestiti da una membrana sottilissima (peritoneo viscerale), che si riflette a rivestire internamente la parete addominale (peritoneo parietale). Lo spazio compreso tra il peritoneo viscerale e quello parietale è definito spazio peritoneale, il quale in realtà è virtuale, poiché le due membrane sono accollate e separate tra loro solo da un esiguo strato di liquido trasparente, definito liquido peritoneale. Questo deriva dal fuoriuscita (trasudazione) di modeste quantità di liquido dal compartimento vascolare verso l’esterno.

Per diverse cause è possibile assistere al passaggio di una maggiore quantità di fluido attraverso il peritoneo, che si accumula nello spazio peritoneale, dilatandolo, e determinando così l’ascite.

Cause

Fisiologicamente è presente un rigoroso e costante equilibrio tra i liquidi intravascolari e quelli extravascolari; quando questo equilibrio viene alterato si assiste al passaggio di fluidi dai vasi verso il liquido interstiziale, o viceversa.

I meccanismi che possono determinare un aumento della trasudazione di liquidi dai vasi verso l’esterno possono essere differenti:

• Ipertensione portale: il sistema portale è costituito da numerosi vasi che raccolgono il sangue refluo dei visceri addominali, veicolandolo verso il fegato, che è una centrale metabolica. Fisiologicamente, questo sistema ha un elevato flusso ematico, con livelli pressori molto bassi (6 mmHg). Se si assiste ad un aumento della pressione (ipertensione portale), si potrà verificare un aumento del passaggio dei liquidi verso l’esterno dei vasi e il loro accumulo nello spazio peritoneale.
• Riduzione della pressione oncotica: la pressione oncotica è determinata prevalentemente dalle proteine contenute nei vasi, che provvedono a trattenere i liquidi, ostacolandone la fuoriuscita. Quando si assiste ad una riduzione della concentrazione proteica, la pressione oncotica diminuisce e si potrà avere il passaggio di liquidi verso l’esterno dei vasi.
• Aumento della permeabilità del peritoneo: se la membrana peritoneale dovesse acquisire una maggiore permeabilità, si otterrà il passaggio di una maggiore quantità di liquidi.

Le cause che di fatto possono determinare l’ascite sono numerosissime, ma le più frequenti ricordiamo:

• Ipertensione portale
  • Cirrosi epatica: è la causa più frequente di ascite (più dell’80% dei casi). La cirrosi è una patologia caratterizzata da una profonda alterazione della struttura e della funzione epatica, secondaria a diverse cause (epatite cronica e alcolismo sono tra le cause più frequenti). Il fegato viene sostituito da tessuto fibroso che ingloba anche i vasi intraepatici, determinando l’aumento della pressione portale.
  • Scompenso cardiaco: quando la funzione cardiaca è fortemente compromessa, si assiste a un ridotto ritorno venoso con ristagno di sangue nelle vene sovraepatiche ed epatiche, condizione che favorisce l’ipertensione portale e l’epatomegalia (aumento del volume del fegato).
  • Trombosi della vena porta o splenica: sono condizioni rare, in cui si assiste all’occlusione della vena porta o splenica che determina a propria volta un ristagno di sangue e ipertensione portale.
  • Cirrosi biliare primitiva: è una patologia di tipo autoimmune, caratterizzata da un danno dei dotti biliari che a lungo termine si trasforma in cirrosi epatica.
  • Neoplasie maligne o benigne epatiche: le neoplasie, soprattutto quelle maligne e diffuse, possono comprimere i vasi sanguigni epatici e determinare l’ipertensione.
  • Schistosomiasi: è una patologia parassitaria poco comune nelle nostre latitudini, caratterizzata dall’annidamento di parassiti all’interno dei vasi venosi intestinali ed epatici.
  • Sindrome di Budd-Chiari: è rara ed interessa prevalentemente le donne. È caratterizzata da un’occlusione acuta delle vene sovraepatiche, frequentemente a causa di una eccessiva coagulabilità del sangue, causando in questo modo l’ipertensione portale.
  • Tumori che infiltrano la vena cava inferiore: è una condizione rara, che prevede la crescita di tumori all’interno della vena cava (relativamente frequente nel carcinoma renale), oppure la comprimono dall’esterno.
• Riduzione della pressione oncotica
  • Cirrosi epatica: la cirrosi epatica può agire con un secondo meccanismo; a causa del sovvertimento della funzione epatica, si assiste anche ad una riduzione della sua funzione, che vede una netta riduzione della sintesi di proteine, determinando la caduta della pressione oncotica.
  • Ascite nefrogenica: la sindrome nefrosica è una patologia renale, caratterizzata da un’improvvisa ed elevata perdita di proteine con le urine, determinando una riduzione della pressione oncotica.
  • Malnutrizione: una malnutrizione spinta, soprattutto nell’anziano o nel bambino (Kwashiorkor), può essere associata ad una netta riduzione delle proteine e ad una riduzione della pressione oncotica.
• Aumento della permeabilità del peritoneo
  • Carcinomatosi peritoneale: alcuni tumori della cavità addominale possono espandersi ad interessare anche il peritoneo. Questa espansione determina una modifica del peritoneo, che diventa più permeabile al passaggio di liquidi. Il carcinoma ovarico è il tumore che più frequentemente si manifesta con l’ascite.
  • Tubercolosi intestinale: è una patologia piuttosto rara, più frequente in passato, causata dal Mycobacterium tubercolosis (lo stesso agente della tubercolosi polmonare). lo stato infiammatorio intestinale determina un aumento della permeabilità del peritoneo.
  • Infezioni intestinali: similmente alla tubercolosi, altre infezioni intestinali possono favorire l’ascite, tuttavia questa condizione si presenta di rado e soprattutto occorre nelle infezioni intestinali molto estese.
  • Pancreatite: l’infiammazione del pancreas può essere la causa di un’aumentata permeabilità peritoneale, oltre che di alterazioni sistemiche notevoli e un’intensa deplezione di liquidi, che possono favorire l’ascite.

Classificazione

In base alla quantità di liquido presente, l’ascite può essere definita:

• lieve (<15 ml): visibile solo con un esame ecografico,
• moderata: la distensione addominale è modesta e simmetrica,
• grave: la distensione addominale è notevole (in genere il liquido è superiore a 1500 ml).

Quando la quantità è superiore a 5 litri si parla di ascite sotto tensione; si tratta di una condizione che richiede un intervento medico urgente, poiché l’eccesso di liquido addominale compromette la capacità respiratoria e lo stato emodinamico.

Sintomi

L’ascite si manifesta con un aumento del volume addominale più o meno marcato, a seconda della quantità di liquido. L’aumento del volume può essere:

• graduale, tipico delle patologie croniche (per esempio nella cirrosi epatica o biliare, nell’insufficienza cardiaca cronica, o nel carcinoma ovarico);
• improvviso, tipico delle patologie acute (insufficienza cardiaca acuta, sindrome nefrosica, trombosi venosa, sindrome di Budd-Chiari), o delle patologie croniche acutizzate (cirrosi epatica).

Il liquido tenderà a localizzarsi verso il basso e verso i fianchi, con una disposizione a semiluna, con concavità rivolta verso l’alto, così l’incremento del volume addominale riguarda soprattutto le porzioni inferiori. L’addome si presenterà globoso (sferico) e se il liquido è notevole assume un aspetto definito batriaciano, con la cicatrice addominale piana o prominente.

Trattandosi di liquido, questo si sposta con il cambio di posizione pertanto, nel passaggio dalla posizione distesa supina alla posizione distesa laterale, la globosità dell’addome si modifica.

L’ascite non è dolorosa, può solo creare un modesto fastidio per via della distensione addominale.

Accanto all’ascite è possibile individuare segni e sintomi associati, differenti a seconda della patologia di base.

Complicanze

Le complicanze sono molto più frequenti nell’ascite del soggetto cirrotico.

• Sindrome epatorenale: è l’insufficienza renale secondaria all’insufficienza epatica. In particolare, l’insufficienza renale è legata alla deplezione di liquidi, che trasudano attraverso il peritoneo e alle alterazioni vascolari, secondarie all’eccessiva dilatazione dei vasi venosi del distretto splancnico (dei visceri addominali), causate dall’ipertensione portale. Questa condizione deve essere trattata rapidamente con l’infusione graduale di liquidi.
• Peritonite batterica spontanea: è tipica della cirrosi epatica. A causa della ridotta concentrazione delle proteine nel liquido ascitico, è possibile che si verifichi un’intensa proliferazione di batteri, determinando l’infezione del liquido ascitico, il quale diventa purulento. In questo caso l’ascite sarà associata a violenti dolori addominali ed alla febbre, è possibile che ci possa essere anche un’alterazione dello stato di coscienza, legato all’aumento dell’ammonio nel sangue, per la ridotta funzione epatica. Questa condizione richiede un’immediata diagnosi e l’inizio rapido della terapia antibiotica, poiché il mancato trattamento potrebbe favorire la sindrome epatorenale ed essere fatale. La peritonite batterica spontanea è un segno di prognosi negativa, poiché è possibile che possa ripresentarsi in episodi successivi.
• Ascite refrattaria: è l’ascite che non riesce ad essere ridotta con il trattamento medico.

Diagnosi

Il percorso diagnostico moderno mira non solo a confermare la presenza di liquido nella cavità addominale, ma soprattutto a identificarne con precisione la causa sottostante (eziologia) per impostare il trattamento più corretto. Data l’elevata incidenza della cirrosi epatica come causa primaria, gran parte del protocollo è orientato alla valutazione della funzionalità del fegato e della pressione nel sistema portale.

Valutazione clinica e anamnesi

Il medico inizia con un’attenta raccolta della storia clinica, indagando su fattori di rischio per malattie epatiche (consumo di alcol, esposizione a virus dell’epatite), problemi cardiaci o patologie oncologiche note. Durante l’esame obiettivo, vengono ricercati segni classici:

• Ottusità mobile e spostabile: alla percussione dell’addome, il suono cambia da timpanico (aria nelle anse intestinali) a ottuso (liquido) in base alla posizione del paziente.
• Segno del fiotto: applicando una piccola spinta su un fianco, il medico può percepire l’onda d’urto del liquido che colpisce il fianco opposto.
• Stigmate di epatopatia cronica: presenza di ittero, angiomi stellati sulla pelle o turgore delle vene addominali.

Imaging e diagnostica strumentale

L’ecografia addominale rappresenta il gold standard per la diagnosi iniziale. È un esame non invasivo in grado di rilevare anche minime quantità di liquido (ascite di grado 1) e di valutare contemporaneamente lo stato del fegato, della milza e la presenza di eventuali masse tumorali.

In casi selezionati o dubbi, il medico può richiedere una TC (Tomografia Computerizzata) o una Risonanza Magnetica, utili soprattutto per studiare nel dettaglio i vasi sanguigni (attraverso l’angio-TC) o per escludere una carcinomatosi peritoneale.

Paracentesi diagnostica e analisi del liquido

La paracentesi diagnostica è considerata la procedura più importante per la caratterizzazione dell’ascite. Consiste nel prelievo di un piccolo campione di liquido tramite un ago sottile inserito nell’addome in anestesia locale. Il liquido viene analizzato per determinare:

• Gradiente albumina siero-ascite (SAAG): è oggi il parametro principale per la diagnosi differenziale. Si calcola sottraendo la concentrazione di albumina nel liquido ascitico da quella nel sangue. Un valore di SAAG ≥ 1.1 g/dL indica con un’accuratezza del 97% che l’ascite è causata da ipertensione portale (tipica della cirrosi). Un valore < 1.1 g/dL suggerisce altre cause (tumori, tubercolosi, sindrome nefrosica).
• Conta cellulare: essenziale per diagnosticare la peritonite batterica spontanea. Una conta di neutrofili superiore a 250 cellule/mm³ conferma l’infezione.
• Esame citologico: per ricercare cellule tumorali.
• Esami biochimici: misurazione di proteine totali, glucosio, LDH e amilasi (utile se si sospetta una pancreatite).

Cura

Il trattamento dell’ascite ha come obiettivi primari il sollievo dai sintomi (difficoltà respiratoria e senso di tensione), la prevenzione delle infezioni e il miglioramento della qualità della vita del paziente. L’approccio è multidisciplinare e varia in base alla gravità dell’accumulo e alla patologia che l’ha scatenato.

Gestione dietetica e stile di vita

La base di ogni terapia per l’ascite, specialmente quella legata alla cirrosi, è la restrizione del sodio (sale). Si raccomanda generalmente un’assunzione di sodio inferiore a 2 grammi al giorno (circa 5 grammi di sale da cucina). Ridurre il sale aiuta a diminuire la ritenzione di liquidi nel corpo.

Contrariamente a quanto si possa pensare, la restrizione dei liquidi (bere meno acqua) non è necessaria per tutti i pazienti, ma viene prescritta solo in presenza di iponatriemia (bassi livelli di sodio nel sangue). Un aspetto cruciale è la nutrizione: molti pazienti con ascite sono malnutriti, pertanto è spesso consigliata una dieta ipercalorica e iperproteica per supportare la funzione epatica e muscolare.

Terapia farmacologica

Quando la sola dieta non è sufficiente, si ricorre ai diuretici. Il protocollo standard prevede solitamente l’uso combinato di due principi attivi:

• Spironolattone: è il farmaco di scelta iniziale, agisce contrastando l’ormone aldosterone e favorendo l’escrezione di sodio risparmiando il potassio.
• Furosemide: un diuretico dell’ansa che viene spesso aggiunto allo spironolattone per potenziarne l’effetto.

La risposta ai farmaci viene monitorata attraverso il peso corporeo: l’obiettivo è una perdita di peso di circa 0,5-1 kg al giorno. È fondamentale evitare un calo troppo rapido per non rischiare la disidratazione o danni ai reni.

Paracentesi evacuativa e infusione di albumina

In caso di ascite massiva o “sotto tensione” che causa dolore e dispnea, o quando i diuretici non funzionano (ascite refrattaria), si procede alla paracentesi evacuativa di grandi volumi (Large Volume Paracentesis – LVP). Questa procedura permette di rimuovere diversi litri di liquido in un’unica sessione.

Se vengono rimossi più di 5 litri, è obbligatoria l’infusione endovenosa di albumina. L’albumina serve a mantenere la pressione all’interno dei vasi sanguigni, prevenendo il collasso circolatorio e la sindrome epatorenale che potrebbero seguire allo svuotamento rapido dell’addome.

By BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=31339192

Procedure avanzate e soluzioni definitive

Per i pazienti che non rispondono più alle terapie convenzionali, esistono opzioni più invasive:

• TIPS (Shunt Porto-Sistemico Intraepatico Transgiugulare): una procedura radiologica che crea un canale all’interno del fegato per collegare la vena porta alla circolazione generale, riducendo drasticamente la pressione portale e prevenendo la formazione di nuovo liquido.
• Trapianto di fegato: rappresenta l’unica cura definitiva quando l’ascite è espressione di un’insufficienza epatica terminale. Lo sviluppo di ascite è, di per sé, un criterio di valutazione per l’inserimento in lista d’attesa.
• Terapia antibiotica: in caso di sospetta o confermata peritonite batterica spontanea, viene instaurata immediatamente una terapia con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa.