Introduzione
La sindrome nefrosica è una condizione clinica caratterizzata principalmente da quattro sintomi:
- edema (cioè gonfiore, soprattutto a livello del viso, palpebre, caviglie, piedi e mani),
- proteinuria (presenza di proteine nelle urine),
- ipoalbuminemia (diminuzione dei livelli di albumina nel sangue),
- ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue).
Questa sindrome può colpire sia gli adulti che i bambini e viene classificata in:
- forma primaria, nel caso di patologie che colpiscono primariamente il rene,
- forma secondaria, quando una patologia sistemica provoca anche un danno a livello renale.
Nella forma primaria le cause più frequenti di sindrome nefrosica sono essenzialmente le glomerulonefriti.
Nella forma secondaria tra le cause principali troviamo:
- diabete mellito,
- lupus e altre patologie autoimmuni,
- vari tipi di tumore (carcinomi, leucemie, linfomi, mielomi,…),
- infezioni,
- gravidanza.
Clinicamente la sindrome nefrosica si caratterizza per la presenza di sintomi come:
- edemi in varie parti del corpo,
- malessere generalizzato e astenia,
- ipercoagulabilità (con aumentato rischio di formazione di trombi a livello dei vasi sanguigni),
- anemia (riduzione dei globuli rossi e dell’emoglobina nel sangue),
- aumentato rischio di contrarre infezioni.
La diagnosi viene formulata integrando l’osservazione clinica, esami di laboratorio mirati e, nella maggior parte degli adulti, una biopsia renale, sebbene oggi esistano biomarcatori specifici che possono guidare il percorso diagnostico in modo meno invasivo.
La terapia è basata sull’utilizzo di farmaci a scopo sintomatico (ovvero utili nel ridurre i sintomi) e approcci immunologici mirati; un trattamento specifico è richiesto per rimuovere la causa sottostante responsabile della sindrome nefrosica.
La prognosi varia in base alla causa della sindrome:
- nei bambini è piuttosto buona con guarigione completa nella maggior parte dei casi;
- negli adulti la prognosi peggiora in caso di malattie croniche o tumori, con la possibilità di una sindrome nefrosica permanente che può evolvere sino ad un quadro di insufficienza renale cronica.
Sindrome nefritica e nefrosica, che differenza c’è?
La sindrome nefrosica è una patologia propria del rene, mentre la sindrome nefritica è un insieme di segni e sintomi conseguenti all’infiammazione dei glomeruli del rene (glomerulonefrite).
La principale differenza a livello pratica consiste nella diversa concentrazione delle proteine nelle urine, che nell’individuo sano sono praticamente assenti:
- sindrome nefrosica: grave proteinuria,
- sindrome nefritica: lieve proteinuria.
Sono inoltre differenti le cause che portano allo sviluppo delle sue condizioni.
Classificazione
La sindrome nefrosica si presenta negli adulti con incidenza sovrapponibile in entrambi i sessi. La causa più frequente è la glomerulonefrite membranosa, nel 30% dei casi ci si trova invece di fronte una forma secondaria a patologie come
- diabete,
- lupus,
- patologia tumorale.
Nei bambini la causa più frequente è la glomerulonefrite a lesioni a minime o glomerulonefrite focale, riscontrate in oltre il 90% dei casi.
Forma primaria
La sindrome è dovuta ad un danno primitivamente renale. Le cause più frequenti sono le glomerulonefriti, processi infiammatori che colpiscono i glomeruli e altre strutture del rene. Le glomerulonefriti che più frequentemente si associano ad un quadro di sindrome nefrosica sono:
- glomerulonefrite a lesioni minime,
- glomerulonefrite focale o segmentaria,
- glomerulonefrite membranosa e membrano-proliferativa.
Forma secondaria
Sono svariate patologie e le condizioni che coinvolgono il rene solo secondariamente, tra cui:
- diabete mellito,
- patologie autoimmuni
- lupus,
- sindrome di Sjögren,
- amiloidosi,
- …
- tumori solidi o ematologici,
- gravidanza (pre-eclampsia),
- infezioni, di natura:
- nefropatie congenite,
- sostanze tossiche:
- alcool,
- eroina,
- farmaci,
- tossine animali e vegetali,
- altre sostanze chimiche.
Patogenesi
Nella sindrome nefrosica si registra un’alterazione nella struttura o nella funzione della barriera presente a livello glomerulare. Questa barriera normalmente funge da filtro per le diverse sostanze che dal sangue devono attraversare il rene per essere espulse con le urine, ma in seguito alla sua alterazione la funzionalità viene meno e il paziente va incontro alla perdita di notevoli quantità di proteine e di altre preziose sostanze.
Nel giro di poco tempo questa perdita diviene tale da portare allo sviluppo di tutti i sintomi caratteristici della sindrome nefrosica.
- Nello specifico la perdita dell’albumina diminuisce la pressione colloido-osmotica del sangue, cui consegue la formazione di edemi per fuoriuscita di liquidi nel “terzo spazio”.
- Vengono persi alcuni fattori proteici importanti per la regolazione del metabolismo lipidico: questo conduce all’ipercolesterolemia (colesterolo) e all’aumento dei lipidi con aumentato rischio cardiovascolare (infarto cardiaco, ictus cerebrale).
- La perdita dell’antitrombina III e di altri fattori che regolano la coagulazione, portano ad uno stato di ipercoagulabilità del sangue, con aumento del rischio di trombosi vascolare (sia venosa che arteriosa).
- La perdita di un fattore legante la vitamina D, porta alla riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio, con possibile ipocalcemia; la stessa ipocalcemia è secondaria anche a perdite di calcio a livello renale.
- Infine la perdita di anticorpi e fattori del complemento aumenta la suscettibilità alle infezioni.
Sintomi
Il sintomo cardine della sindrome nefrosica è l’edema, ovvero l’accumulo di liquido nello spazio interstiziale dei tessuti che si manifesta con il tipico gonfiore e tumefazione.
L’edema si forma inizialmente a livello del volto e intorno agli occhi (edema periorbitario). Da qui si estende in altre zone come la caviglia: qui è possibile verificarne la presenza con il “segno della fovea” (il medico effettua una digito-pressione a questo livello: in caso di edema si forma una piccola fossetta transitoria).
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L’edema col tempo interessa anche il dorso dei piedi, le mani e la regione pre-sacrale. Infine può coinvolgere le cavità interne come quella addominale (si parla in tal caso di ascite), e lo spazio pleurico e pericardico con formazione di versamento pleurico e pericardico. Nelle fasi tardive si arriva ad un’estensione dell’edema a tutto il corpo con quadro di anasarca, ovvero un quadro di edema generalizzato molto grave .
Oltre all’edema la sindrome nefrosica si presenta con i seguenti sintomi:
- urine schiumose (per la presenza di grosse quantità di proteine),
- malessere generalizzato e astenia,
- dimagrimento e denutrizione da discrasia proteica,
- ipercoagulabilità,
- anemia,
- aumentato rischio di contrarre infezioni,
- ematuria (emissione di sangue con le urine) che può essere
- microscopica (non visibile ad occhio nudo)
- o macroscopica,
- ipocalcemia da carenza di vitamina D,
- iperparatiroidismo secondario al quadro di ipocalcemia,
- dolori addominali diffusi.
Diagnosi
Il percorso diagnostico della sindrome nefrosica è oggi estremamente preciso e mira non solo a confermare la presenza della sindrome, ma soprattutto a identificarne la causa sottostante per personalizzare la terapia.
Valutazione clinica e test di primo livello
Il primo sospetto nasce spesso durante l’esame obiettivo, osservando la distribuzione dell’edema e raccogliendo la storia clinica del paziente. I test iniziali includono:
- Esame delle urine completo: per rilevare la proteinuria (spesso indicata con “3+” o “4+” allo stick rapido) e analizzare il sedimento urinario.
- Raccolta delle urine nelle 24 ore: è il parametro fondamentale per quantificare la perdita proteica. Valori superiori a 3,5 grammi al giorno nell’adulto sono indicativi di sindrome nefrosica. In alternativa, si utilizza il rapporto proteine/creatinina su un singolo campione di urine (uPCR), più pratico per il monitoraggio costante.
- Analisi del sangue: per confermare l’ipoalbuminemia (albumina inferiore a 3 g/dL), la riduzione delle proteine totali e l’iperlipidemia (aumento di colesterolo e trigliceridi). Si valutano inoltre la creatinina e l’eGFR per stimare la funzionalità renale residua.
Biomarcatori e diagnostica avanzata
Negli ultimi anni, la diagnosi ha beneficiato della scoperta di biomarcatori specifici che possono, in casi selezionati, evitare procedure invasive. Il test per gli anticorpi anti-PLA2R (recettore della fosfolipasi A2 di tipo M) è diventato fondamentale: la loro presenza nel sangue è altamente specifica per la glomerulonefrite membranosa primaria, consentendo talvolta di iniziare il trattamento senza ricorrere immediatamente alla biopsia.
Biopsia renale
Nonostante i progressi, la biopsia renale rimane il “gold standard” diagnostico per la maggior parte degli adulti. Consiste nel prelievo di un piccolo frammento di tessuto renale sotto guida ecografica. L’analisi al microscopio (ottico, a immunofluorescenza ed elettronico) permette di distinguere tra le diverse forme (lesioni minime, focale segmentaria, membranosa) e di valutare il grado di infiammazione o di cicatrizzazione (fibrosi) del rene.
Nei bambini, dato che la stragrande maggioranza dei casi è dovuta alla “malattia a lesioni minime”, la biopsia viene solitamente posticipata e riservata solo a chi non risponde alla terapia iniziale con cortisone.
Diagnosi differenziale
È fondamentale distinguere la sindrome nefrosica da altre condizioni simili, come la sindrome nefritica (dove prevalgono sangue nelle urine e ipertensione), lo scompenso cardiaco o l’insufficienza epatica grave, che possono anch’esse causare edemi importanti.
Cura
Il trattamento della sindrome nefrosica ha un duplice obiettivo: controllare i sintomi per prevenire complicanze immediate e agire direttamente sulla causa del danno renale per indurre la remissione della malattia.
Gestione dei sintomi e prevenzione delle complicanze
Questa fase della terapia è comune a quasi tutte le forme di sindrome nefrosica e prevede:
- Controllo dell’edema: si utilizzano i diuretici (principalmente diuretici dell’ansa come la furosemide). In casi resistenti, possono essere associati diuretici tiazidici o risparmiatori di potassio.
- Riduzione della proteinuria e protezione renale: i farmaci di elezione sono gli ACE-inibitori o i sartani (ARB). Recentemente, gli inibitori SGLT2 (gliflozine), farmaci nati per il diabete, si sono dimostrati estremamente efficaci nel ridurre la perdita di proteine e proteggere i reni anche in pazienti non diabetici.
- Gestione del colesterolo: per contrastare l’iperlipidemia e ridurre il rischio cardiovascolare si utilizzano le statine.
- Prevenzione delle trombosi: a causa della perdita di fattori anticoagulanti nelle urine, il rischio di coaguli è elevato. Il medico può prescrivere acido acetilsalicilico o, se i livelli di albumina sono molto bassi, una profilassi con eparina o anticoagulanti orali.
Terapie specifiche e farmaci immunologici
Per bloccare il danno ai glomeruli, la medicina moderna punta su protocolli immunomodulatori personalizzati:
- Corticosteroidi: il prednisone rimane il trattamento di prima linea, specialmente nella malattia a lesioni minime.
- Farmaci biologici (Rituximab): questo anticorpo monoclonale ha rivoluzionato il trattamento di molte forme di sindrome nefrosica, permettendo di ottenere remissioni durature e riducendo la dipendenza dal cortisone.
- Inibitori della calcineurina: farmaci come la ciclosporina o il tacrolimus vengono utilizzati quando i corticosteroidi non sono sufficienti o causano troppi effetti collaterali.
Stile di vita e alimentazione
L’approccio dietetico è un pilastro fondamentale del trattamento. Non si tratta solo di “mangiare sano”, ma di seguire indicazioni cliniche precise:
- Riduzione drastica del sodio: è il passo più importante per gestire l’edema. Occorre evitare il sale aggiunto e i cibi processati (insaccati, formaggi stagionati, scatolame).
- Apporto proteico controllato: contrariamente a quanto si potrebbe pensare, non bisogna assumere troppe proteine per “compensare” quelle perse. Un eccesso di proteine può infatti sovraccaricare il filtro renale, peggiorando il danno. Si consiglia solitamente un apporto normale-moderato (circa 0,8 g per kg di peso corporeo).
- Attività fisica: una attività fisica regolare e moderata aiuta a migliorare il profilo lipidico e a prevenire la perdita di massa muscolare legata alla malattia.
La prognosi dipende strettamente dalla tempestività della diagnosi e dalla risposta ai farmaci. Sebbene alcune forme possano evolvere verso l’insufficienza renale cronica, le moderne terapie biologiche hanno significativamente migliorato le possibilità di recupero funzionale completo.
Fonti e bibliografia
- “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
- MedScape
In caso di nefropatia congenita nei bambini può essere utile visitare il sito del National Congenital Anomaly and Rare Diseases
