Glomerulonefrite: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Per glomerulonefrite s’intende una patologia renale caratterizzata da un processo infiammatorio che coinvolge il glomerulo, una struttura fondamentale che funge da filtro e la cui attività viene di conseguenza ad essere compromessa.

L’infiammazione può danneggiare i reni alterandone la capacità di un corretto filtraggio, condizione che porta ad un pericoloso accumulo nell’organismo di liquidi, elettroliti (sali minerali) e sostanze di rifiuto.

I sintomi più tipici di una glomerulonefrite sono:

• ematuria (presenza di sangue nelle urine),
• proteinuria (presenza di proteine nelle urine),
• edemi (comparsa di gonfiore),
• sindrome nefrosica,
• stato di malessere generalizzato.

Normalmente viene diagnosticata sulla base degli esami di laboratorio ed esame delle urine, integrati oggi da biomarcatori immunologici specifici, mentre la biopsia renale rimane il gold standard per definire con precisione la tipologia istologica e guidare la terapia.

La cura per la glomerulonefrite dipende dalla causa che l’ha scatenata e oggi si avvale di un approccio combinato che include:

• corticosteroidi e farmaci biologici di ultima generazione,
• terapie nefroprotettive (come gli SGLT2 inibitori),
• dialisi o trapianto nei casi di progressione verso l’insufficienza renale terminale.

Nella maggior parte dei casi la glomerulonefrite ha un’evoluzione benigna con la guarigione che sopraggiunge dopo diversi giorni di terapia, ma ci sono delle forme particolarmente aggressive che possono condurre allo sviluppo di un’insufficienza renale cronica.

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Cause

La glomerulonefrite è una patologia relativamente frequente che interessa soprattutto il sesso maschile.

Può avere diverse cause, come infezioni, malattie genetiche ereditarie o malattie autoimmuni.

• Durante l’infanzia le glomerulonefriti più frequenti sono la forma a “lesioni minime”, e la forma “post-infettiva”,
• mentre nell’adulto è molto frequente la forma con “depositi mesangiali di IgA” (anche detta malattia di Berger), e la forma “membranosa”, dove quest’ultima rappresenta la causa più frequente di sindrome nefrosica.

Classificazione

Le glomerulonefriti possono essere classificate in varie modalià.

In base all’insorgenza e alla durata dei sintomi riconosciamo le forme:

• Acuta: insorgenza piuttosto rapida dei sintomi, con una durata di circa 10 giorni. Insorge  spesso come complicazione di un’infezione della gola o della pelle da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Nella maggior parte dei casi guarisce senza complicanze.
• Sub-acuta: questa forma arriva a durare anche più di 3 mesi, con il rischio di insufficienza renale in una modesta percentuale di casi.
• Cronica: i sintomi una volta insorti, restano costanti per più di 12 mesi. Talvolta la glomerulonefrite acuta non si risolve e si cronicizza; in molti di questi casi si andrà inesorabilmente incontro ad insufficienza renale cronica e a sindrome uremica.

In base a quelle che sono le cause di una glomerulonefrite, possiamo distinguere:

• Forma primaria o idiopatica: ovvero da malattia primaria coinvolgente il rene:
  • Malattia di Berger: È una glomerulonefrite piuttosto frequente negli adulti, caratterizzata dalla presenza di depositi mesangiali di IgA, ossia anticorpi normalmente presenti nel nostro organismo che per un motivo ancora poco chiaro iniziano a precipitare a livello del glomerulo renale attivando il processo infiammatorio con conseguente danno cellulare.
  • Glomerulonefrite ereditaria: La presenza di mutazioni genetiche che si trasmettono nelle successive generazioni è la causa rara di questo gruppo di glomerulonefriti, tra cui troviamo soprattutto la sindrome di Alport, caratterizzata da glomerulonefrite, sordità e disturbi oculari.
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva o a semilune: È una forma particolarmente grave caratterizzata dalla proliferazione extracapillare di diverse cellule che porta alla comparsa di tipiche semilune, un reperto visibile istologicamente al microscopio. La causa principale è ancora un deposito anomalo di anticorpi o di immunocomplessi a livello del glomerulo. L’insufficienza renale può sopraggiungere dopo poche settimane e la prognosi è spesso infausta.
  • Glomerulonefrite membranosa: È una forma che si presenta con un quadro clinico di sindrome nefrosica (proteinuria, bassi livelli di albumina nel sangue, edema e versamenti, tendenza alla trombosi). Molto frequente negli adulti.
  • Glomerulonefrite membrano-proliferativa: È la forma che si presenta con maggior incidenza nel sesso femminile. Il meccanismo patogenetico è simile alle altre forme, con un quadro clinico dominato da sindrome nefrosica o sindrome nefritica.
• Forma secondaria: il rene viene coinvolto da un’altra patologia sistemica che può colpire il glomerulo e innescare una glomerulonefrite.
  • Glomerulonefrite da farmaci: Piuttosto frequente negli anziani che assumono molti farmaci nel corso della giornata. Può peggiorare le condizioni cliniche del paziente, aggravando le patologie concomitanti. Spesso evolve verso una forma di insufficienza renale.
  • Glomerulonefrite diabetica: Si presenta nei soggetti con diabete conclamato da molti anni, con scarso controllo della glicemia. Il danno principale è a carico dei capillari sanguigni che vengono danneggiati e distrutti. Il dato anatomo-patologo tipico di questa forma è la glomerulo-sclerosi di tipo nodulare o diffusa.
  • Glomerulonefrite post-infettiva: È una forma tipica dell’infanzia. Consegue al deposito di immunocomplessi formati da anticorpi contro alcuni antigeni batterici; nella maggior parte dei casi si tratta dello Streptococco β-emolitico del gruppo A (SBEGA), il quale è responsabile di infezioni a livello faringeo o cutaneo. Quindi di solito dopo una faringite o faringo-tonsillite, a distanza di 10-15 giorni potrà comparire la glomerulonefrite che si manifesterà essenzialmente con sindrome nefritica (ematuria, proteinuria, ipertensione arteriosa). La prognosi generalmente è favorevole, e risponde bene alla terapia.

Sintomi

I sintomi principali della glomerulonefrite sono:

• Oliguria: riduzione della quantità di urine prodotte.
• Ematuria: emissione di sangue con le urine, con i globuli rossi che riescono passare la barriera renale a causa del danno presente a livello glomerulare. Le urine assumono un colorito scuro detto “color coca cola”, “color marsala”, o “color a lavatura di carne”.
• Proteinuria: passaggio delle proteine nelle urine in varie quantità (le urine diventano quindi schiumose).
• Cilindruria: presenza di cilindri ematici nelle urine; la loro presenza riscontrata all’esame delle urine, indica in maniera importante la presenza di un danno localizzato a livello glomerulare.
• Ritenzione di liquidi, con edema (gonfiore del viso e delle caviglie).
• Febbre e malessere generalizzato: soprattutto nella forma post-infettiva nei bambini, e nelle forme particolarmente gravi.
• Ipertensione arteriosa: innalzamento della pressione sistolica e diastolica oltre i normali valori 130/80.
• Anemia: dovuta alla perdita di globuli rossi con le urine.

Tutti questi sintomi possono essere raggruppati in due sindromi particolari:

• Sindrome nefrosica, caratterizzata da:
  • proteinuria oltre i 3 g in 24 h,
  • ipoproteinemia con bassi livelli di albumina nel sangue,
  • edemi con segno della fovea positiva (tastando con il pollice a livello delle caviglie, se è presente edema, rimarrà il segno della compressione del dìto, che scompare dopo diversi secondi); l’edema è maggiore a livello degli arti inferiori (gambe), intorno agli occhi e nei casi gravi è associato alla presenza di versamento pleurico, peritoneale (ascite), pericardico (a livello del cuore);
  • Dislipidemia, con ipercolesterolemia e aumento delle LDL (“colesterolo cattivo”),
  • Ipercoagulabilità: aumento del rischio di trombosi, soprattutto a livello della vena renale.
• Sindrome nefritica, caratterizzata da:
  • ematuria microscopica (non visibile ad occhio nudo), o macroscopica (urine color “coca cola”),
  • proteinuria non nefrosica, cioè con la perdita di meno di 3 g nelle 24 h,
  • ipertensione arteriosa.

Complicazioni

Benché in molti casi la prognostic sia favorevole, con una guarigione completa, in alcuni pazienti possono svilupparsi altri disturbi che richiedono un trattamento farmacologico specifico:

• pressione alta,
• colesterolo alto,
• formazione di coaguli di sangue (con il relativo rischio di trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare),
• danni ad altri organi,
• malattia renale cronica,
• insufficienza renale.

Un danno renale molto grave ed irreversibile potrebbe infine condurre alla necessità di dialisi e/o trapianto.

Diagnosi

Il percorso diagnostico della glomerulonefrite è oggi estremamente accurato e mira non solo a confermare la presenza di un danno renale, ma a identificarne il meccanismo immunologico sottostante. Il medico nefrologo integra la valutazione clinica con test di laboratorio avanzati e tecniche di imaging.

Anamnesi ed esame obiettivo

La diagnosi inizia con un’analisi dettagliata della storia clinica del paziente. Il medico indaga sulla recente comparsa di infezioni (come il mal di gola o infezioni cutanee), l’esposizione a farmaci, la presenza di malattie sistemiche (come il lupus) o una storia familiare di patologie renali. Durante l’esame obiettivo, particolare attenzione viene posta alla misurazione della pressione arteriosa e alla ricerca di edemi, tipicamente localizzati alle caviglie o alle palpebre.

Analisi di laboratorio

Gli esami dei liquidi biologici rappresentano il pilastro della diagnosi:

• Esame delle urine: permette di rilevare la presenza di sangue (ematuria), proteine (proteinuria) e cilindri ematici. La quantificazione della proteinuria nelle 24 ore o il rapporto proteine/creatinina su campione singolo sono essenziali per definire la gravità del danno.
• Esami del sangue: la valutazione della funzionalità renale avviene monitorando i livelli di creatinina e calcolando la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR). Si analizzano inoltre i livelli di urea, albumina ed elettroliti.
• Pannello immunologico e biomarcatori: la medicina moderna si avvale di test specifici per individuare anticorpi responsabili di forme particolari, come gli anti-PLA2R per la glomerulonefrite membranosa, gli ANCA per le vasculiti e i livelli del complemento (C3 e C4), che risultano alterati in molte forme infiammatorie.

Imaging e biopsia

L’ecografia renale è l’esame di primo livello per valutare le dimensioni e la morfologia dei reni, escludendo altre cause di disfunzione (come ostruzioni o calcolosi).

La biopsia renale rimane tuttavia lo strumento decisivo per la diagnosi di certezza. Attraverso il prelievo di un piccolo frammento di tessuto renale, analizzato al microscopio ottico, elettronico e in immunofluorescenza, è possibile identificare esattamente il tipo di glomerulonefrite e il grado di attività dell’infiammazione. Sebbene sia una procedura invasiva, è oggi considerata sicura grazie alla guida ecografica costante e viene eseguita quando la diagnosi non è chiara o per personalizzare la strategia terapeutica.

Cura

L’approccio terapeutico moderno alla glomerulonefrite è multidisciplinare e personalizzato. Gli obiettivi principali sono spegnere il processo infiammatorio, ridurre la perdita di proteine nelle urine e prevenire la progressione verso l’insufficienza renale terminale.

Terapie farmacologiche

La scelta dei farmaci dipende strettamente dalla causa individuata durante la diagnosi:

• Immunosoppressori e farmaci biologici: i corticosteroidi (come il prednisone) restano spesso la terapia di prima linea per ridurre l’infiammazione. In molti protocolli attuali vengono associati a farmaci biologici mirati, come il rituximab, o ad altri immunosoppressori (micofenolato mofetile, ciclofosfamide) per colpire selettivamente le cellule del sistema immunitario responsabili del danno.
• Nefroprotezione e controllo della pressione: il controllo rigoroso della pressione arteriosa è cruciale. I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori o i sartani (ARBs), che riducono la pressione all’interno dei glomeruli e limitano la proteinuria. Una novità consolidata nel trattamento è l’uso degli SGLT2 inibitori (gliflozine), farmaci nati per il diabete che hanno dimostrato una straordinaria efficacia nel proteggere il rene anche nelle glomerulonefriti non diabetiche.
• Terapie di supporto: possono essere prescritti diuretici per gestire gli edemi e statine per controllare l’ipercolesterolemia associata alla sindrome nefrosica. In casi selezionati di glomerulonefriti acute gravi, si ricorre alla plasmaferesi per “pulire” il sangue dagli anticorpi dannosi.

Trattamenti in fase avanzata

Se il danno glomerulare evolve verso un’insufficienza renale severa, le opzioni includono:

• Dialisi: per sostituire artificialmente la funzione di filtraggio dei reni.
• Trapianto di rene: rappresenta la soluzione definitiva. Grazie ai nuovi protocolli di immunosoppressione, le probabilità di successo sono molto elevate, sebbene sia necessario monitorare il rischio che la malattia originale si ripresenti nel nuovo organo.

Stile di vita e alimentazione

La gestione dietetica è un pilastro fondamentale del trattamento e deve essere coordinata da un nutrizionista esperto in nefrologia. I punti cardine includono:

• Riduzione del sodio: fondamentale per controllare la pressione e ridurre il gonfiore (edema). Si consiglia di limitare il sale aggiunto e i cibi pronti.
• Controllo delle proteine: a seconda della fase della malattia, può essere necessaria una dieta ipoproteica per ridurre il carico di lavoro dei reni e la produzione di scorie azotate.
• Gestione dei liquidi: necessaria solo in presenza di edemi gravi o riduzione significativa della diuresi, sempre sotto stretto controllo medico.
• Attività fisica e peso corporeo: mantenere un peso sano e praticare attività fisica regolare aiuta a controllare la pressione arteriosa e il metabolismo glicemico, fattori che influenzano direttamente la salute dei capillari renali.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna (McGraw Hill)
• Linee Guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) per il trattamento delle Glomerulonefriti.
• “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, L. Gesualdo. Ed. McGraw-Hill.