Introduzione
Le paratiroidi sono piccole ghiandole endocrine localizzate sul retro della tiroide:
- ghiandole: organi in grado di produrre sostanze utili all’organismo,
- endocrine: le sostanze vengono riversate nel sangue o nella circolazione linfatica.
Possediamo quattro paratiroidi,
- due superiori
- e due inferiori.
In soggetti sani le paratiroidi pesano circa 35 mg negli uomini e 30 mg nelle donne e hanno una altezza di 6 mm, una larghezza di 4 mm e una lunghezza antero-posteriore di 2 mm. Durante l’esame del collo non è possibile, fisiologicamente, avvertirne la loro presenza alla palpazione.
Le ghiandole paratiroidi condividono con la tiroide lo stesso
- apporto di sangue,
- drenaggio venoso
- e drenaggio linfatico.
Sebbene i loro nomi siano simili, i legami con la tiroide finiscono qui e non ci sono funzioni in comune; scopo delle paratiroidi è quello di produrre il paratormone, un ormone che riveste un ruolo chiave nella regolazione della quantità di calcio nel sangue e nelle ossa. Il paratormone (PTH) è un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi. Regola il metabolismo del calcio agendo a livello del rene e dell’osso.
- Nel rene promuove il riassorbimento di calcio, l’escrezione di fosforo e l’attivazione della vitamina D;
- a livello osseo promuove invece il suo riassorbimento.
Il suo effetto globale è quindi quello di aumentare la quantità di calcio nel sangue e per questo viene fisiologicamente secreto in risposta a bassi livelli di calcio nel sangue.
Se le paratiroidi producono quantità non corrette di ormone, questo si riflette nel delicato equilibrio del calcio:
- in caso di produzione eccessiva si manifesta iperparatiroidismo e il calcio nel sangue aumenta; in molti pazienti la causa è la presenza di un tumore benigno che rende una ghiandola iperattiva, in altri casi la quantità in eccesso può essere prodotta da ghiandole più grandi nel normale, mentre solo raramente la causa è un tumore maligno;
- in caso di produzione insufficiente si manifesta ipoparatiroidismo, in cui il sangue conterrà quantità troppo basse di calcio (e livelli aumentati di fosforo); le cause includono lesioni alle ghiandole, disturbi endocrini o condizioni genetiche.
In entrambi i casi il trattamento mira a ripristinare l’equilibrio di calcio e fosforo.
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Iperparatiroidismo
L’iperparatiroidismo è la condizione caratterizzata dall’aumentata produzione di paratormone da parte delle ghiandole paratiroidi. Può essere classificato in:
- Iperparatiroidismo primario, dovuto alla presenza di adenomi o iperplasia delle ghiandole paratiroidi. Raramente invece la causa dell’iperparatiroidismo primario è un carcinoma maligno. Può in alcuni casi avere un’origine ereditaria, associandosi alle sindromi MEN1 e MEN2A. In 4 casi su 5 è causato dalla presenza di adenoma.
- Iperparatiroidismo secondario, dovuta all’ipersecrezione di paratormone scatenata da qualsiasi causa che provochi ipocalcemia (stimolo al rilascio del paratormone). La causa più frequente di iperparatiroidismo secondario è l’insufficienza renale cronica.
- Iperparatiroidismo terziario, che si verifica quando le paratiroidi acquistano una funzionalità autonoma dopo un periodo più o meno prolungato di iperparatiroidismo secondario. In questo caso il paratormone non viene più prodotto solo in seguito a ipocalcemia, ma in maniera indipendente.
Sintomi
Il corteo sintomatologico dipende dal tipo di iperparatiroidismo.
Nell’iperparatiroidismo primario il 50% dei pazienti è asintomatico, mentre il restante 50% manifesta i classici segni e sintomi dell’ipercalcemia. Tra questi i più importanti sono
- astenia (stanchezza),
- anoressia (calo appetito),
- depressione,
- alterazione della capacità di concentrazione,
- letargia,
- dolori muscolari, soprattutto vicini al tronco,
- nausea e vomito,
- stipsi,
- poliuria (aumento della diuresi, cioè delle quantità di urina prodotte),
- polidipsia (aumento dell’apporto di liquidi, attraverso un aumento della sete).
Possono inoltre manifestarsi le seguenti complicanze
- nefrolitiasi (formazioni di calcoli a livello che renale che possono poi migrare nelle vie urinarie causando quadri di calcolosi delle vie urinarie),
- nefrocalcinosi (eccesso di deposito di calcio nel rene, una condizione strettamente correlata alla nefrolitiasi),
- insufficienza renale acuta o cronica,
- osteoporosi (riduzione della massa ossea e alterazione della sua architettura strutturale; è una condizione che predispone a fratture ossee, in particolare del femore, della colonna vertebrale e del polso),
- iperacidità gastrica con eventuale sviluppo di ulcera peptica,
- condrocalcinosi o pseudogotta, ossia un deposito di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (PPCD) nelle articolazioni e nei tessuti connettivi. Le articolazioni vengono solitamente interessate una alla volta e le più colpite sono quella del ginocchio, della spalla e della caviglia,
- ipertensione arteriosa da irrigidimento della parete delle arterie,
- pancreatite,
- accorciamento dell’intervallo Q-T all’ECG,
- aritmie ventricolari.
Anche l’iperparatiroidismo terziario può manifestarsi in maniera simile al primario, in quanto anch’esso determina ipercalcemia.
Le manifestazioni cliniche dell’iperparatiroidismo secondario sono invece dovute solo all’eccesso di paratormone e non all’ipercalcemia, in quanto l’aumento del paratormone è proprio dovuto ad una cronica ipocalcemia che ne stimola l’iperproduzione.
Tra i segni più caratteristici di iperparatiroidismo secondario ricordiamo le alterazioni del metabolismo osseo, in quanto l’aumentata concentrazione di paratormone ne stimola il riassorbimento. Le principali manifestazioni dell’iperparatiroidismo secondario sono pertanto:
- rachitismo, nel bambino,
- osteomalacia, nell’adulto,
- osteodistrofia renale,
- osteite fibroso-cistica.
tutte condizioni che predispongono a fratture e deformità ossee, soprattutto se persistono per molto tempo
Diagnosi
Il percorso diagnostico dell’iperparatiroidismo è oggi estremamente accurato e si avvale di un protocollo sequenziale che parte dagli esami di laboratorio per arrivare alla localizzazione strumentale.
Esami di laboratorio
La diagnosi biochimica è il pilastro fondamentale. Il medico richiede solitamente:
- Calcio totale e ionizzato: i livelli risultano elevati (ipercalcemia). Il calcio ionizzato è spesso più preciso perché rappresenta la quota “attiva” non legata alle proteine.
- Paratormone (PTH): livelli inappropriatamente alti o “normali” nonostante il calcio elevato confermano il sospetto.
- Fosforo: tende a essere basso (ipofosfatemia) poiché il PTH ne favorisce l’espulsione urinaria.
- Vitamina D (25-OH): essenziale per distinguere le forme primarie da quelle secondarie a carenza.
- Creatinina e funzionalità renale: per valutare l’impatto della malattia sui reni o identificare un’insufficienza renale sottostante.
- Raccolta delle urine delle 24 ore: serve a misurare l’escrezione di calcio. Questo test è fondamentale per escludere l’ipercalcemia ipocalciurica familiare (FHH), una condizione genetica benigna che non richiede chirurgia.
Imaging e localizzazione
Una volta confermata la diagnosi nel sangue, gli esami strumentali servono a individuare quale ghiandola sia malata (soprattutto in vista di un intervento):
- Ecografia del collo: primo esame non invasivo per visualizzare adenomi paratiroidei.
- Scintigrafia con Sestamibi (SPECT/CT): utilizza un tracciante radioattivo che viene assorbito selettivamente dalle paratiroidi iperattive.
- TC 4D (quadridimensionale): una tecnica radiologica avanzata che analizza la vascolarizzazione delle ghiandole nel tempo, utile nei casi complessi o nei re-interventi.
- MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata): fondamentale per valutare la densità ossea e il rischio di osteoporosi indotta dall’eccesso di ormone.
Cura
L’approccio terapeutico moderno è personalizzato in base alla gravità dei sintomi, ai livelli di calcio e all’età del paziente. L’obiettivo primario è prevenire le complicanze ossee e renali.
Intervento chirurgico (Paratiroidectomia)
La chirurgia rimane l’unico trattamento definitivo per l’iperparatiroidismo primario. È raccomandata in tutti i pazienti sintomatici e nei pazienti asintomatici che presentano criteri specifici (età inferiore a 50 anni, calcio molto elevato, insufficienza renale o osteoporosi documentata).
- Chirurgia mini-invasiva: se la ghiandola malata è chiaramente localizzata dagli esami strumentali, si può procedere con una piccola incisione mirata.
- Esplorazione bilaterale: se gli esami pre-operatori sono dubbi, il chirurgo controlla tutte e quattro le ghiandole durante l’intervento.
- Monitoraggio intraoperatorio del PTH: durante l’operazione, si effettuano prelievi rapidi di PTH per confermare che la rimozione della ghiandola abbia riportato l’ormone a livelli normali prima di chiudere l’incisione.
Terapia medica
Nei pazienti che non possono o non vogliono sottoporsi a intervento, esistono opzioni farmacologiche:
- Calcimimetici (Cinacalcet): farmaci che “ingannano” le paratiroidi facendogli percepire livelli di calcio più alti, riducendo così la produzione di PTH. Sono particolarmente utili nell’iperparatiroidismo secondario e terziario o nei carcinomi paratiroidei.
- Bisfosfonati: non curano la causa, ma aiutano a proteggere le ossa dalla perdita di densità e a ridurre il rischio di fratture.
- Idratazione: nei casi di ipercalcemia lieve, è fondamentale bere molta acqua per favorire l’eliminazione del calcio dai reni e prevenire i calcoli.
Stile di vita e monitoraggio
Il paziente con iperparatiroidismo deve adottare alcune accortezze quotidiane. È fondamentale mantenere un’idratazione costante (almeno 2 litri d’acqua al giorno) per proteggere i reni. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, non è necessaria una dieta priva di calcio, a meno di indicazioni specifiche; è invece vitale correggere l’eventuale carenza di vitamina D sotto stretto controllo medico. L’attività fisica regolare (camminata, pesi leggeri) è fortemente raccomandata per contrastare il riassorbimento osseo indotto dal paratormone.
Ipoparatiroidismo
L’ipoparatiroidismo è la condizione caratterizzata dalla ridotta produzione di paratormone dalle ghiandole paratiroidi. È una condizione meno frequente rispetto all’iperparatiroidismo.
Può essere dovuto a diverse cause, le cui principali sono
- ipoparatiroidismo acquisito, in seguito a chirurgia sulla tiroide o in seguito a rimozione delle paratiroidi per iperparatiroidismo (l’ipoparatiroidismo è infatti la principale complicanza della paratiroidectomia completa),
- ipotiroidismo congenito, associato ad alcune sindromi particolari come:
- Sindrome di DiGeorge: agenesia di timo e paratiroidi. Si associa spesso anche a malformazioni cardiache;
- Sindrome di Barakat: ipoparatiroidismo associato a sordità e patologia renale;
- Sindrome poli-ghiandolare autoimmune di tipo 1: ipoparatiroidismo associato a candidiasi muco-cutanea cronica e a insufficienza autoimmune dei surreni;
- post-radiazioni a livello del collo,
- ipomagnesemia (riduzione dei livelli di magnesio nel sangue),
- cause idiopatiche (sconosciute).
Sintomi
I pazienti affetti da ipoparatiroidismo manifestano i classici sintomi dell’ipocalcemia (bassi livelli circolanti di calcio), tra questi i principali sono:
- aumento dell’eccitabilità neuro-muscolare (tetania), questa a sua volta può manifestarsi con
- spasmi muscolari,
- iper-reflessia,
- segno di Trousseau, anche definita mano dell’ostetrico. È la flessione del polso e delle articolazioni metacarpo-falangee associata all’estensione delle dita e all’adduzione del pollice. Tale segno si manifesta quando viene applicato e gonfiato il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio del soggetto;
- segno di Chvostek, che consiste nella contrazione dei muscoli facciali in seguito alla stimolazione percussoria con un dito di specifici punti del cranio,
- spasmo laringeo,
- convulsioni,
- parestesie (alterazioni della sensibilità cutanea),
- cute secca,
- alopecia,
- senso di affaticamento persistente (astenia),
- allungamento dell’intervallo Q-T all’elettrocardiogramma con possibile comparsa di aritmie cardiache,
- disturbi psichiatrici come
- ansia,
- depressione,
- psicosi,
- cataratta.
Diagnosi
La diagnosi di ipoparatiroidismo è quasi esclusivamente biochimica e richiede un’attenta interpretazione dei livelli minerali nel sangue.
Profilo ematico
I criteri diagnostici consolidati includono:
- Calcio totale e ionizzato: costantemente al di sotto dei limiti di norma (ipocalcemia).
- Paratormone (PTH): livelli indosabili o inappropriatamente bassi rispetto alla carenza di calcio.
- Fosforo: elevato (iperfosforemia), poiché senza PTH i reni non riescono a espellerlo correttamente.
- Magnesio: la sua misurazione è cruciale, poiché livelli molto bassi di magnesio possono bloccare la produzione o l’azione del PTH, simulando un ipoparatiroidismo che si risolve semplicemente integrando il magnesio.
Esami di supporto
- Calciuria delle 24 ore: serve a monitorare l’escrezione di calcio ed è fondamentale durante il trattamento per evitare che i reni ne eliminino troppo, causando calcoli.
- Elettrocardiogramma (ECG): per monitorare l’allungamento del tratto QT, un segno elettrico di bassa concentrazione di calcio che espone a rischi cardiaci.
- Test genetici: indicati se la patologia insorge in età giovanile o in presenza di altre anomalie congenite per identificare sindromi ereditarie.
Cura
Il trattamento dell’ipoparatiroidismo mira a eliminare i sintomi acuti e a mantenere un equilibrio minerale sicuro a lungo termine, cercando di evitare danni renali dovuti alla terapia stessa.
Gestione delle fasi acute
In caso di crisi tetanica (spasmi gravi) o convulsioni ipocalcemiche, il trattamento deve essere ospedaliero e prevede la somministrazione di calcio gluconato per via endovenosa sotto monitoraggio cardiaco continuo.
Terapia di mantenimento (Cronica)
La terapia standard, che il paziente dovrà seguire per tutta la vita, si basa su:
- Calcio orale: solitamente sotto forma di calcio carbonato o calcio citrato, suddiviso in più dosi giornaliere per massimizzare l’assorbimento.
- Vitamina D attiva (Calcitriolo): indispensabile perché l’organismo senza PTH non è in grado di attivare la vitamina D normale. Aiuta l’intestino ad assorbire il calcio somministrato.
- Magnesio: se i livelli ematici sono carenti.
Terapie innovative
Per i pazienti che non rispondono bene agli integratori o che necessitano di dosi eccessive di calcio, è oggi disponibile il paratormone ricombinante umano (rhPTH). Questa terapia sostitutiva ormonale mima la funzione naturale delle ghiandole mancanti, riducendo la necessità di integratori orali e migliorando significativamente la qualità della vita.
Stile di vita e raccomandazioni pratiche
Il paziente deve seguire una dieta ricca di calcio (latticini, verdure a foglia verde, acque minerali calciche) e povera di fosforo (limitando bibite gassate e cibi eccessivamente processati). È fondamentale non saltare mai le dosi della terapia, poiché i livelli di calcio possono crollare rapidamente. I controlli del sangue e delle urine devono essere frequenti: l’obiettivo non è necessariamente riportare il calcio alla normalità assoluta, ma mantenerlo in un range “basso-normale” per proteggere i reni dal rischio di calcificazioni (nefrocalcinosi) e calcoli renali.
Fonti e bibliografia
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
