Trombofilia e trombi: sintomi, diagnosi, gravidanza, cure

Introduzione

In condizioni normali il sangue si coagula per cicatrizzare le ferite e le piccole lesioni delle pareti dei vasi sanguigni, cioè per arrestare e prevenire le emorragie; si definisce invece trombo una massa solida che si forma attraverso il processo di coagulazione del sangue in assenza di danno, che è la caratteristica che lo differenzia dal coagulo, che invece si forma all’esterno di un vaso a seguito di una ferita.

La trombofilia, cioè l’eccessivo aumento del rischio di formazione di trombi (trombosi), può avere molte cause diverse:

• problemi del sangue,
• anomalie dei vasi sanguigni,
• altri fattori.

Indipendentemente dalla causa i trombi possono limitare o ostruire la circolazione, danneggiando quindi gli organi e causando potenzialmente addirittura il decesso del paziente; la formazione dei coaguli sanguigni può avvenire praticamente in qualsiasi distretto dell’organismo, ma tra i più comuni ricordiamo

• le vene profonde degli arti inferiori (trombosi venosa profonda o TVP),
• le arterie cardiache (trombosi cardiaca).

Il distacco di piccole o grandi parti del coagulo (trombo) può diventare causa dell’interruzione del flusso sanguigno in altri parti del corpo, come nel caso dell’embolia polmonare (blocco di un’arteria polmonare).

È un disturbo che può essere acquisito o genetico:

• “Acquisito” significa che il disturbo è provocato da un’altra patologia o da altri fattori; ad esempio l’aterosclerosi può danneggiare i vasi sanguigni, causando la formazione dei trombi. L’aterosclerosi è una patologia in cui si accumulano placche di sostanza grassa all’interno delle arterie. Tra le altre cause acquisite dell’ipercoagulazione ricordiamo il fumo, il sovrappeso, l’obesità e l’immobilità prolungata (ad esempio dovuta alla degenza in ospedale dopo un intervento chirurgico). Le cause acquisite sono molto più comuni di quelle genetiche.
• Se l’ipercoagulazione è di natura genetica significa che è causata da un gene difettoso. La maggior parte delle anomalie genetiche che causano la trombofilia si verifica a livello delle proteine necessarie per la coagulazione, ma si possono anche verificare anomalie nelle sostanze che rallentano la formazione dei coaguli o li dissolvono. Tra le più comuni ricordiamo:
  • fattore V di Leiden
  • deficit congenito della proteina C
  • deficit di proteina S
  • deficit di antitrombina III
  • sindrome antifosfolipidi.

Le cause acquisite e quelle genetiche non sono connesse, ma possono coesistere in una stessa persona. I pazienti più a rischio presentano cause di entrambi i tipi.

Purtroppo la trombofilia non manifesta alcun sintomo, fino allo sviluppo di trombosi, che ad esempio nel caso della gamba può invece essere caratterizzata da:

• dolore lancinante o crampi, di solito avvertiti al polpaccio o alla coscia,
• gonfiore
• pelle calda intorno all’area dolorante
• arrossamento
• vene gonfie, dure o doloranti alla palpazione.

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Processo di coagulazione

Per meglio comprendere i meccanismi della trombofilia può essere utile capire come funziona il processo di coagulazione del sangue: in condizioni normali il sangue si coagula per sigillare le lesioni o le piccole ferite delle pareti dei vasi sanguigni e per arrestare le emorragie. Quando l’emorragia si ferma e il vaso sanguigno guarisce, l’organismo distrugge i coaguli e li smaltisce.

La coagulazione del sangue è un processo complesso, che coinvolge:

• La parete interna delle cellule che rivestono i vasi sanguigni. Queste cellule hanno un ruolo fondamentale nella formazione dei coaguli.
• I fattori di coagulazione. Queste proteine servono per creare una rete di fibrina (un altro tipo di proteina) che si comporta come una specie di colla che tiene insieme i coaguli.
• Le piastrine. Sono piccole cellule del sangue che si uniscono per formare i coaguli.

Nel caso in cui si osservino processo di coagulazioni anche in situazioni diverse da quelle illustrate si potrebbe essere in presenza di un’eccessiva tendenza alla coagulazione, con formazione di trombi; i trombi si possono formare all’interno di tutte le arterie e le vene dell’organismo, comprese quelle del cervello, del cuore, dei reni, dei polmoni e degli arti (le arterie e le vene sono i vasi sanguigni che portano il sangue verso il cuore e l’organismo).

Cause

Una qualche forma di trombofilia viene riscontrata in circa un caso su due di trombosi non provocato da cause specifiche.

Un’eccessiva coagulazione può essere favorita da

• disturbi e patologie,
• mutazioni genetiche,
• farmaci,
• altri fattori.

Una prima classificazione delle forme di trombofilie prevede la distinzione in:

• congenita, se presente fin dalla nascita (generalmente come malattia ereditaria),
• acquisita, quando si manifesta invece nel corso della vita.

Quando in uno stesso individuo vengano riscontrate entrambe le condizioni (fattori acquisiti e  genetici) il rischio aumenta considerevolmente, come ad esempio nel caso di un ipotetico paziente che:

• fumi,
• soffra di aterosclerosi,
• mostri il fattore V di Leiden mutato.

Disturbi e patologie

Molti disturbi e patologie possono causare problemi di ipercoagulazione, oppure impedire ai coaguli di dissolversi correttamente; tra le più comuni ricordiamo:

• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Malattie del midollo osseo, ad esempio
  • Policitemia vera (aumentato numero di globuli rossi circolanti)
  • Trombocitosi (aumentato numero di piastrine circolanti)
• Porpora trombotica trombocitopenica e coagulazione intravascolare disseminata
• Problemi nella disgregazione dei trombi.
• Tendenza ad una coagulazione eccessiva, con alto rischio per il cervello e il cuore, favorita da
  • Aterosclerosi. L’aterosclerosi è un disturbo in cui una sostanza cerosa si accumula nella arterie sotto forma di placche. Con il passare del tempo, le placche possono disgregarsi. Le piastrine si aggregano e formano trombi nella zona della lesione. L’aterosclerosi è una delle cause principali delle lesioni delle pareti dei vasi sanguigni.
  • Vasculite. La vasculite è un disturbo che causa l’infiammazione dei vasi sanguigni. Le piastrine possono aderire alle zone in cui i vasi sanguigni sono danneggiati e formare così i trombi. La vasculite, inoltre, è una delle cause principali delle lesioni delle pareti dei vasi sanguigni.
  • Diabete. Il diabete fa aumentare il rischio di accumulo di placche nelle arterie e quindi di formazione di trombi pericolosi. L’80 per cento circa delle persone che soffrono di diabete muore per cause connesse alla trombosi. Molti di questi decessi sono connessi alle complicazioni relative al cuore e ai vasi sanguigni.
  • Insufficienza cardiaca. L’insufficienza cardiaca è una patologia che danneggia o indebolisce il cuore che quindi non riesce a pompare una quantità sufficiente di sangue per soddisfare le esigenze dell’organismo. L’insufficienza cardiaca rallenta la circolazione e perciò aumenta il rischio di formazione di trombi.
  • Fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale (FA) è il tipo di aritmia più diffuso. L’aritmia è un problema del ritmo o del battito cardiaco. La fibrillazione atriale può far ristagnare il sangue negli atri, cioè nelle due cavità superiori del cuore, dove quindi si possono formare i trombi.
  • Sovrappeso ed obesità. Il sovrappeso e l’obesità sono due disturbi in cui il peso è superiore a quello considerato sano. Possono causare l’aterosclerosi, che a sua volta fa aumentare il rischio di formazione di trombi.
  • Sindrome metabolica. Alcune ricerche indicano che chi soffre di sindrome metabolica presenta un rischio maggiore di coagulazione eccessiva. “Sindrome metabolica” è il nome di un gruppo di fattori di rischio che fanno aumentare il rischio di soffrire di patologie cardiache e di altri problemi di salute.
• Coagulazione eccessiva con alto rischio per gli arti
  • I trombi si possono formare nelle vene profonde degli arti: questo disturbo è detto trombosi venosa profonda (TVP). La trombosi venosa profonda normalmente colpisce le vene profonde delle gambe.
  • Il trombo che si forma in una vena profonda può staccarsi e entrare in circolo. Se raggiunge i polmoni e blocca la circolazione, si ha l’embolia polmonare (EP).
  • La coagulazione eccessiva a carico delle vene profonde degli arti può essere scatenata da particolari disturbi, patologie o fattori.
    • Ricovero in ospedale per interventi chirurgici maggiori, patologie gravi, traumi o lesioni ossee. Se si rimane inattivi per lunghi periodi, la circolazione venosa rallenta, quindi si possono formare trombi nelle gambe.
    • Sindrome della classe economica. Quest’espressione si riferisce alle situazioni in cui si deve rimanere fermi per molto tempo, ad esempio in auto o sull’aereo. Rimanere fermi può rallentare la circolazione e provocare la formazione di trombi nelle gambe.
    • Tumore e terapia antitumorale.

Cause genetiche

Le cause genetiche della coagulazione eccessiva sono connesse nella maggior parte dei casi a una mutazione genetica, cioè anomalie presenti nel DNA del paziente.

Tra le mutazioni più diffuse figurano quella del fattore V di Leiden e del gene protrombina G20210A.

Tra quelle più rare ricordiamo i deficit di

• proteina C,
• proteina S,
• antitrombina III.

Il rischio di essere portatore è maggiore se:

• si hanno famigliari che in passato hanno sofferto di trombofilia,
• ci sono precedenti personali di ipercoagulazione prima dei 40 anni,
• ci sono precedenti di aborti con cause non diagnosticate.

Quella del fattore V di Leiden è una delle mutazioni genetiche più frequenti, in grado di alterare il processo di coagulazione: da sola causa il 40-50% dei casi di disturbi genetici della coagulazione, nei pazienti di etnia caucasica.

Farmaci

Alcuni farmaci possono disturbare il normale processo di coagulazione, per esempio:

• I farmaci a base di estrogeni (ormoni femminili) sono connessi a un aumento del rischio di formazione di trombi: tra di essi ricordiamo la pillola anticoncezionale e la terapia ormonale sostitutiva.
• L’eparina è un farmaco usato comunemente per la prevenzione della trombosi, tuttavia in alcuni pazienti può causare la formazione di trombi e l’abbassamento del livello delle piastrine. Questo disturbo è detto trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Questo disturbo si verifica quasi sempre in ospedale, perché di norma l’eparina viene somministrata durante il ricovero. Nella trombocitopenia indotta da eparina, il sistema immunitario attacca l’eparina e una proteina sulla superficie delle piastrine: dopo l’attacco le piastrine iniziano a formare i trombi.

Altri fattori

Tra gli altri fattori che possono influire sulla coagulazione ricordiamo:

• Fumo. Il fumo fa aumentare il rischio di trombosi e aumenta il rischio di adesione delle piastrine. Inoltre danneggia le pareti dei vasi sanguigni e quindi fa formare i trombi.
• Eccesso di omocisteina. L’omocisteina è un amminoacido connesso a un forte rischio di patologie vascolari. Se il livello di questa sostanza è eccessivo, può danneggiare le pareti interne delle arterie.
• Gravidanza. Le donne presentano un rischio maggiore di trombosi durante la gravidanza, perché, in questa fase, aumentano le piastrine e i fattori di coagulazione. Durante la gravidanza, inoltre, l’utero comprime le vene, quindi la circolazione rallenta.
• HIV e terapie anti-HIV. Il rischio di formazione di trombi è massimo nei pazienti HIV-positivi colpiti da infezioni, che assumono determinati farmaci, sono ricoverati o hanno più di 45 anni.
• Disidratazione. La disidratazione è la carenza di liquidi dell’organismo: i vasi sanguigni si restringono e il sangue diventa più denso, quindi aumenta il rischio di formazione di trombi.
• Trapianto di organi e impianto di dispositivi, come il catetere venoso centrale e gli accessi vascolari per la dialisi. Gli interventi chirurgici o l’impianto di dispositivi nei vasi sanguigni possono danneggiare le pareti dei vasi sanguigni e quindi far formare i trombi. I cateteri e gli accessi vascolari, inoltre, hanno una superficie sintetica che può provocare la formazione di trombi.

Sintomi

La trombofilia di per sé non causa sintomi, che invece compaiono a seguito della formazione di trombi; in questo caso le manifestazioni dipendono dalla zona di formazione e, soprattutto, dal punto in cui viene occluso il vaso sanguigno.

Tra le conseguenze più temibili ricordiamo l’ostruzioni di vasi sanguigni di organi nobili, come cuore o polmone, che possono essere causa di:

• dolore al torace,
• fiato corto (dispnea),
• fastidio alle braccia, alla schiena, al collo e alla mascella.

Si noti che questi sintomi possono indicare anche un infarto o un’embolia polmonare.

I sintomi dei trombi nelle vene profonde delle gambe possono comprendere:

• dolore,
• arrossamento,
• sensazione di calore e gonfiore nella parte bassa della gamba.

Questi sintomi possono indicare una trombosi venosa profonda (TVP).

Tra i sintomi di un trombo nel cervello si possono avere:

• mal di testa,
• alterazioni della parola,
• paralisi (impossibilità di muoversi),
• giramento di testa e problemi a parlare o a capire le parole degli altri.

Questi sintomi possono indicare che è in corso un ictus.

Se si presentano i sintomi dell’infarto, dell’embolia polmonare o dell’ictus, chiamate immediatamente il 118 (o il numero unico delle emergenze 112).

Se manifestate sintomi da trombosi venosa profonda chiamate immediatamente il medico: la causa della formazione del trombo deve essere scoperta e curata il prima possibile.

Pericoli

La prognosi e la terapia della trombofilia dipendono

• dalla causa della patologia,
• dalla gravità dei trombi
• e dalla possibilità di tenerli sotto controllo.

I trombi che mettono in pericolo la vita del paziente rappresentano un’emergenza, mentre per i problemi di coagulazione di routine sono usati farmaci che diluiscono il sangue. Alcuni pazienti devono assumere questi farmaci per tutta la vita.

Con i farmaci e con la sorveglianza continua, molti pazienti riescono a tenere sotto controllo efficacemente la coagulazione eccessiva.

I trombi possono formarsi nelle o spostarsi verso le arterie o le vene del cervello, del cuore, dei reni, dei polmoni e degli arti. Possono limitare o bloccare completamente la circolazione, danneggiando gli organi interni e causando molti problemi. In alcuni casi, i trombi possono arrivare a provocare il decesso del paziente.

• Ictus: Si può verificare un ictus se la circolazione diretta al cervello si interrompe (ischemia cerebrale). Se la circolazione si interrompe per più di alcuni minuti, le cellule cerebrali iniziano a morire, causando menomazioni nelle parti del corpo da esse controllate. L’ictus può provocare lesioni cerebrali e disabilità a lungo termine, paralisi (incapacità di muoversi) o addirittura il decesso del paziente.
• Infarto: La formazione di un trombo in un’arteria coronarica può causare un infarto. L’infarto si verifica quando la circolazione diretta a una zona del cuore si interrompe. Se la circolazione non viene ripristinata velocemente, la zona del muscolo cardiaco subisce lezioni dovute alla mancanza d’ossigeno e inizia a morire. La lesione al cuore può non essere evidente oppure può causare problemi gravi e di lungo periodo, come l’insufficienza cardiaca o le aritmie (irregolarità nel battito cardiaco).
• Problemi ai reni e insufficienza renale: Un trombo nei reni può causare problemi ai reni o l’insufficienza renale. L’insufficienza renale si verifica quando i reni non sono più in grado di smaltire i liquidi e le sostanze di rifiuto dall’organismo. Si hanno, quindi, un accumulo di queste sostanze, ipertensione e altri problemi di salute.
• Embolia polmonare: Se il trombo raggiunge una vena profonda dei polmoni, si ha un’embolia polmonare. L’embolia polmonare è una patologia grave, in grado di danneggiare i polmoni e altri organi e di far abbassare il livello dell’ossigeno nel sangue.
• Trombosi venosa profonda: Un trombo in una delle vene profonde degli arti può causare dolore, gonfiore, arrossamento o sensazione di calore nell’arto colpito. Questo tipo di problema è detto trombosi venosa profonda (TVP): i trombi possono spostarsi (in questo caso sono detti emboli), raggiungere i polmoni e provocare un’embolia polmonare.

Gravidanza

I trombi possono provocare aborti, nascita di bambini morti e altri problemi, come la preeclampsia, una grave forma di ipertensione.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per la trombofilia non è standard per tutti i pazienti, ma viene personalizzato in base alla storia clinica e alla presenza di eventi trombotici precedenti. Poiché molti test possono essere influenzati dalla fase acuta di una trombosi o dall’assunzione di determinati farmaci, la diagnosi richiede una pianificazione attenta e, spesso, il supporto di un ematologo specializzato.

Anamnesi e valutazione clinica

Il medico inizia con una raccolta dettagliata di informazioni (anamnesi) per identificare i soggetti ad alto rischio che necessitano di uno screening. I criteri principali includono:

• Un primo episodio di trombosi venosa prima dei 50 anni.
• Trombosi ricorrenti o in sedi insolite (come le vene del cervello o dell’addome).
• Una forte storia familiare di eventi trombotici.
• Complicanze ostetriche inspiegate, come aborti ripetuti nel secondo o terzo trimestre.

Esami di laboratorio di primo livello

Inizialmente vengono prescritti esami generali per valutare lo stato di salute del sangue e della coagulazione:

• Emocromo completo: per controllare il numero di piastrine, globuli rossi e globuli bianchi.
• Test di screening della coagulazione: come il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), utili per monitorare la funzionalità delle vie coagulative.
• Dosaggio del D-dimero: utilizzato principalmente in emergenza per escludere una trombosi in atto, sebbene non serva a diagnosticare la trombofilia in sé.

Screening trombofilico specifico

Se il sospetto clinico è alto, si procede con test molecolari e funzionali mirati. È fondamentale che questi esami vengano eseguiti lontano da eventi acuti e, idealmente, dopo aver sospeso temporaneamente la terapia anticoagulante (sotto stretto controllo medico), per evitare falsi risultati. Lo screening include:

• Ricerca di mutazioni genetiche: i test più comuni riguardano il Fattore V di Leiden e la mutazione del gene della Protrombina (G20210A).
• Dosaggio dei naturali anticoagulanti: misurazione dell’attività della Proteina C, della Proteina S e dell’Antitrombina III.
• Ricerca degli anticorpi antifosfolipidi: test per il Lupus Anticoagulant (LAC), anticorpi anti-cardiolipina e anti-beta2-glicoproteina I, necessari per diagnosticare la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Livelli di omocisteina: per valutare eventuali deficit enzimatici o vitaminici che aumentano il rischio vascolare.

Imaging e approfondimenti

Qualora sia presente il sospetto di un trombo in atto durante la valutazione diagnostica, il medico può richiedere esami radiologici come l’Ecocolordoppler degli arti inferiori, l’Angio-TC polmonare o la Risonanza Magnetica, per localizzare l’ostruzione e valutarne l’entità.

Cura e terapia

Il trattamento della trombofilia ha due obiettivi principali: risolvere un evento trombotico acuto e prevenire la formazione di nuovi trombi a lungo termine. La scelta della terapia dipende dalla causa (genetica o acquisita), dalla gravità della situazione e dal profilo di rischio individuale del paziente.

Anticoagulanti orali diretti (DOAC)

Attualmente rappresentano la prima scelta per la maggior parte dei pazienti con trombosi venosa. Questi farmaci (come Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban e Dabigatran) agiscono bloccando direttamente specifici fattori della coagulazione.

• Vantaggi: Non richiedono il monitoraggio costante del sangue tramite il test dell’INR, hanno meno interazioni con cibi e farmaci e presentano un rischio ridotto di emorragie cerebrali rispetto alle terapie tradizionali.
• Sicurezza: Sono disponibili agenti di “reversione” (antidoti) che possono annullare rapidamente l’effetto del farmaco in caso di emergenza o necessità chirurgica.

Anticoagulanti tradizionali

Nonostante l’avvento dei nuovi farmaci, le terapie classiche restano indispensabili in contesti specifici:

• Warfarin (Coumadin): Rimane il farmaco di scelta per i pazienti con valvole cardiache meccaniche, per alcune forme gravi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi e per pazienti con insufficienza renale avanzata. Richiede controlli regolari dell’INR per aggiustare il dosaggio.
• Eparina a basso peso molecolare: Somministrata tramite iniezioni sottocutanee, è la terapia d’elezione durante la gravidanza (poiché non attraversa la placenta) e nelle fasi iniziali di un ricovero ospedaliero.

Terapie antiaggreganti

In alcuni casi selezionati di rischio cardiovascolare o come prevenzione secondaria dopo la sospensione degli anticoagulanti, il medico può prescrivere l’aspirina a basso dosaggio (come Cardioaspirin). Sebbene meno potente degli anticoagulanti, l’aspirina aiuta a prevenire l’aggregazione delle piastrine nei vasi danneggiati dall’aterosclerosi.

Gestione delle emergenze e trombolisi

In presenza di trombi massivi che mettono a rischio la vita (come una grande embolia polmonare), si ricorre ai farmaci trombolitici. Questi medicinali, somministrati in ambito ospedaliero, sono in grado di “sciogliere” attivamente il coagulo già formato, ma comportano un rischio emorragico significativo e sono riservati ai casi più critici.

Stile di vita e prevenzione meccanica

La gestione della trombofilia non può prescindere da un cambiamento nelle abitudini quotidiane, che agisce in sinergia con i farmaci:

• Attività fisica: Il movimento regolare favorisce il ritorno venoso. Durante i lunghi viaggi, è essenziale camminare periodicamente o eseguire esercizi con le caviglie.
• Idratazione: Bere a sufficienza mantiene il sangue meno denso e riduce il rischio di stasi.
• Controllo del peso e del fumo: Dimagrire e smettere di fumare sono interventi fondamentali per ridurre l’infiammazione vascolare e la viscosità del sangue.
• Calze a compressione graduata: In molti casi di insufficienza venosa o dopo una trombosi, l’uso di calze elastiche è raccomandato per prevenire la sindrome post-trombotica.

Convivere con la terapia

Il paziente in terapia anticoagulante deve essere consapevole del rischio di sanguinamento. È importante segnalare al medico comparsa di lividi spontanei, sangue nelle urine o nelle feci, o sanguinamenti gengivali prolungati. Prima di ogni intervento chirurgico o procedura dentistica, il piano terapeutico deve essere rivisto dal medico curante per garantire la massima sicurezza.

Prevenzione

Non è possibile prevenire le cause genetiche della trombofilia, tuttavia si possono prendere alcuni provvedimenti per tenere sotto controllo o per evitare alcuni dei fattori di rischio acquisiti.

1. Curare le patologie che possono causare l’ipercoagulazione, come il diabete o le patologie cardiache e vascolari.
2. Modificare lo stile di vita, ad esempio smettendo di fumare o dimagrendo.
3. Evitare i farmaci a base di estrogeni (ormoni femminili), in presenza di fattori di rischio per l’ipercoagulazione. In questo caso è opportuno chiedere al medico quali sono le alternative più sicure.
4. Rimanere il più attivi possibile. Durante i viaggi lunghi, muovere, flettere e stirare le gambe, in modo da far circolare bene il sangue nelle caviglie.
5. Chiedere al medico come si fa per abbassare il livello di omocisteina. Potrebbe essere necessario assumere integratori di vitamina B6, di vitamina B12 o di folati.

Il medico può prescrivere gli anticoagulanti prima, durante e/o dopo gli interventi chirurgici per prevenire l’ipercoagulazione.

Fonti e bibliografia

• NIH (documento originale non più disponibile: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ebc/ in data 07 gennaio 2013)