Introduzione

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS, acronimo inglese che sta per antiphospholipid antibody syndrome), o sindrome di Hughes, è una condizione clinica caratterizzata dalla predisposizione di un soggetto a formare trombosi di tipo arterioso e venoso, e aborti ricorrenti in caso di gravidanza.

Per trombo si intende la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso sanguigno, che può essere una vena o un’arteria. Normalmente si formano in risposta alla lesione del vaso, con lo scopo di bloccare l’emorragia e iniziando il processo di riparazione vasale; esistono tuttavia diversi fattori in grado di favorire la produzione anomala di trombi anche in assenza di lesioni: questo meccanismo patogenetico è alla base della gran parte degli episodi di infarto miocardico e di ictus cerebrali, nonché di ischemie ed infarti a carico di altri organi.

Alla base di questa sindrome troviamo la produzione anomala di autoanticorpi (ossia cellule del sistema immunitario che per errore hanno come obiettivo strutture dell’organismo stesso) che vanno ad attaccare diversi tipi di proteine e fosfolipidi alterandone la funzionalità; si viene così a creare una disfunzione nel sistema di coagulazione del sangue con formazione anomala di coaguli che portano alla trombosi di arterie e vene.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può presentarsi in forma:

• primaria, senza altre malattie associate,
• secondaria, quando si associa ad altre malattie, soprattutto di tipo autoimmune come:
  • lupus eritematoso sistemico (LES) nel 50% dei casi circa,
  • artrite reumatoide,
  • sindrome di Behcet,
  • infezioni virali come da HIV o sifilide,
  • tumori maligni,
  • farmaci o altre cause più rare.

In genere la sindrome da anticorpi antifosfolipidi esordisce in giovane età o a partire dai 50 anni, ma può di fatto comparire a qualsiasi età in base alla presenza di una patologia sottostante; si ritiene che allo sviluppo della sindrome concorra una qualche predisposizione genetico/ereditaria.

Essendo la sindrome da anticorpi antifosfolipidi una patologia con possibilità di sviluppare diverse manifestazioni cliniche, anche i sintomi saranno numerosi ed eterogenei, e dipendono volta per volta dall’organo o apparato coinvolto dalla malattia.

Si riconoscono 3 tipi di anticorpi antifosfolipidi:

• lupus anticoagulant (LAC), così chiamato poiché venne scoperto in origine nel Lupus,
• anticorpi anticardiolipina, una proteina presente sulla membrana mitocondriale,
• anticorpi anti β2-glicoproteina.

Fino al 5% della popolazione sana presenta questi anticorpi in basse concentrazioni, il che comporta solo un rischio minimo di sviluppare trombosi; nella condizione patologica vera e propria, invece, questi anticorpi si presentano ad alto titolo e questo comporta un rischio molto maggiore di sviluppare trombosi arteriose e venose, nonché aborti ricorrenti in caso di gravidanza.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi prevedono la formazione anomala di trombi a livello sia arterioso e venoso, potendo coinvolgere praticamente qualsiasi organo e apparato. Dal trombo, a sua volta, si possono formare gli emboli, ovvero piccoli pezzi del coagulo principale che avendo un minor diametro possono viaggiare e raggiungere anche vasi di minor calibro inclusi i capillari: una volta che questi emboli si arrestano in questi vasi, ne bloccano il flusso sanguigno provocando ischemia dei territori a valle.

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Ad esempio:

• da un trombo presente a livello delle carotidi si può liberare un embolo che seguendo il flusso sanguigno raggiunge il cervello provocando ischemia (come un TIA), o veri e propri ictus;
• da un trombo presente a livello dell’aorta (l’arteria di maggior calibro dell’organismo) si possono liberare emboli che raggiungono l’intestino (con conseguente infarto intestinale), i reni, il fegato o gli arti inferiori, con relative ischemie d’organo.

Gli organi più colpiti dalla formazione di trombi ed emboli sono:

• Cuore:
  • con angina, ischemia ed infarto.
• Cervello:
  • con ictus ischemico o emorragia cerebrale.
• Reni:
  • con infarto renale, insufficienza renale cronica.
• Fegato:
  • con insufficienza epatica acuta.
• Polmoni:
  • con embolia polmonare ed infarto polmonare.
• Cute:
  • con ulcerazioni cutanee ed ischemia degli arti.
• Placenta:
  • con ischemia ed infarto placentare e conseguente aborto del feto.

La manifestazione più grave di cui può rendersi responsabile la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è l’insufficienza multiorgano dovuta a trombosi microcircolatoria diffusa (si parla di “sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica”).

Gravidanza

Durante la gravidanza la sindrome da anticorpi antifosfolipidi provoca l’aborto intorno alla 10’ settimana, con feto apparentemente sano. Se non riconosciuta e prontamente trattata, questa patologia può provocare aborti ricorrenti che si ripetono ad ogni gravidanza.
Talvolta, anziché l’aborto, si verifica una nascita prematura del feto, che avviene prima della 35° settimana.

Sempre questi anticorpi con la loro attività pro-coagulante possono portare ad altre problematiche correlate alla gravidanza, come:

• pre-eclampsia o eclampsia,
• ritardi di crescita fetale,
• insufficienza placentare.

Diagnosi

La diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi è basata sul riconoscimento di una manifestazione clinica associata a dati laboratoristici che evidenzino la presenza di anticorpi antifosfolipidi ad alto dosaggio.

Tra le manifestazioni cliniche va ricercata:

• trombosi vascolare di tipo venoso o arterioso in un determinato organo con accertamento sia strumentale che istologico,
• patologia della gravidanza come 2 o più aborti ricorrenti con feto apparentemente sano, ovvero avendo escluso cause genetiche, cromosomiche o di altra natura.

Tra i dati laboratoristici deve essere

• riscontrata la presenza di anticorpi anticardiolipina, LAC o anticorpi anti β-2glicoproteina ad alti livelli
• esclusa la presenza di di altre alterazioni della coagulazione di tipo genetico o di altra natura.

Cura

La cura per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi consiste nel prevenire gli episodi trombotici con una terapia anti-trombotica a scopo profilattico.

A tale scopo è possibile utilizzare:

• Farmaci antiaggreganti (ovvero che diminuiscono la capacità di aggregazione delle piastrine, che rappresenta la prima fase nella formazione di un trombo):
  • acido acetilsalicilico (Cardioaspirin®),
  • clopidogrel (Plavix®),
  • ticagrelor,
  • prasugrel.
• Farmaci anticoagulanti, che agiscono sui fattori della coagulazione diminuendone la sintesi a livello epatico o con altri meccanismi:
  • TAO: warfarin (Coumadin®), acenocumarolo (Sintrom®),
  • Eparinici: enoxaparina (Clexane®), fondaparinux (Arixtra®),
  • NAO (nuovi anticoagulanti orali): apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®).

Tutti questi farmaci con diversi meccanismi d’azione rendono il sangue più fluido e ne riducono l’attività pro-coagulante. Richiedono tuttavia un attento monitoraggio tramite PT (tempo di protrombina) e aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata), i cui valori devono rientrare all’interno di un range terapeutico ben definito. Infatti il sovradosaggio di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti può comportare delle gravissime emorragie talvolta anche mortali.
Alcuni di questi farmaci sono controindicati in gravidanza poiché teratogeni (warfarin).

Prevenzione

Si è visto come il razionale terapeutico della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sia quello di ridurre il rischio trombotico a scopo profilattico; tale risultato si ottiene, oltre che mediante l’impiego di farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti piastrinici, anche con altri accorgimenti di preventivi, quali:

• evitare l’utilizzo dei contraccettivi orali (pillola anticoncezionale),
• evitare l’uso di cortisonici ad alte dosi, se non strettamente necessario,
• evitare alcool e fumo,
• evitare il sovrappeso e l’obesità che si associano ad alti livelli di colesterolo e quindi ad aterosclerosi,
• attenersi ad una dieta sana e praticare regolarmente attività fisica.

Fonti e bibliografia

• P.L. Meroni, M. Moia, R.H. Derksen, A. Tincani, J.A. McIntyre and J.M. Arnout et al., Venous thromboembolism in the antiphospholipid syndrome: management guidelines for secondary prophylaxis, Lupus 12 (2003), pp. 504–507
• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill).