Introduzione
L’attacco ischemico transitorio (TIA, dall’inglese Transient Ischaemic Attack), o “mini ictus”, è la conseguenza di un’interruzione temporanea del flusso sanguigno ad una parte del cervello, che determina l’assenza di ossigeno alle strutture cerebrali che si trovano a valle.
I sintomi tipici del TIA sono:
- disturbi della parola e della vista,
- difficoltà a comprendere il linguaggio altrui,
- confusione,
- intorpidimento o debolezza ai muscoli del viso, braccia e gambe (tipicamente da un solo lato, opposto a quello colpito nel cervello),
- difficoltà di movimento e comparsa di vertigini.
Si tratta quindi di un evento in grado di manifestarsi sotto forma di sintomi improvvisi simili a quelli di un ictus, ma destinati in genere a risolversi in pochi minuti, generalmente non più di un’ora.
Poiché non è possibile stabilire in anticipo se si tratti di sintomi legati a un TIA o a un ictus, il paziente va comunque sempre portato immediatamente in ospedale per accertamenti; i TIA sono spesso un segnale di avvertimento per possibili ictus futuri e per questa ragione, a seguito di uno o più episodi, vengono prescritti antiaggreganti/anticoagulanti per ridurne il rischio. Altrettanto importante è l’adozione di uno stile di vita sano, che preveda:
- abolizione del fumo,
- riduzione o abolizione del consumo di alcolici,
- seguire una dieta sana ricca di derivati vegetali e povera di grassi animali,
- praticare attività fisica.
La differenza è che il TIA non dura quanto l’ictus, gli effetti spesso durano solo pochi minuti od ore e passano completamente nelle 24 ore.
Vale la pena notare che alcuni autori considerano questa definizione superata, ritenendo che nessun evento ischemico sia realmente privo di conseguenze permanenti.
Cause
Un TIA si verifica quando un’arteria responsabile del trasporto di sangue ossigenato al cervello viene interrotta; il tessuto che non riceve più un’adeguata quantità di sangue perde progressivamente la capacità di adempiere correttamente ad alcune funzioni, generando sintomi come la parola impastata o la debolezza muscolare.
La differenza tra TIA ed ictus è però sostanziale:
- Durante un TIA il blocco si risolve rapidamente e l’apporto ematico al cervello si ripristina prima che intercorrano danni significativi.
- Nell’ictus completo il flusso di sangue si interrompe per un tempo maggiore, determinando danni cerebrali più gravi e problemi di maggior durata, o addirittura irreversibili.
Il blocco dei vasi all’origine della maggior parte degli episodi è da ricondurre alla presenza di un coagulo di sangue formatosi in qualche altro distretto corporeo, ma che successivamente ha raggiunto i vasi sanguigni del cervello; può inoltre essere dovuto anche a globuli di grasso o bolle d’aria (embolo gassoso).
In casi molto rari può essere generato da un piccolo sanguinamento nel cervello, anziché da un’ostruzione, ossia un’emorragia cerebrale che tuttavia allo stesso priva il tessuto del necessario rifornimento.
Coaguli ematici (trombi)
I coaguli all’origine dei TIA si formano tipicamente in aree in cui le arterie si sono progressivamente ristrette o bloccate per l’accumulo di depositi grassi noti come placche. Queste placche sono segno di un processo detto aterosclerosi.
Con l’invecchiamento, le arterie possono restringersi fisiologicamente, anche se alcuni fattori possono accelerare pericolosamente tale processo. In particolare:
Anche uno specifico tipo di aritmia cardiaca, la fibrillazione atriale, può essere causa di TIA; è infatti in grado di determinare la formazione di coaguli che si formano nelle camere cardiache per poi venire espulsi ed incunearsi nei vasi sanguigni che irrorano il cervello.
Ricordiamo infine l’anemia falciforme, un disturbo ereditario caratterizzato da cellule del sangue a forma di falce che portano meno ossigeno e tendono a rimanere bloccate nelle pareti delle arterie, ostacolando così il flusso di sangue destinato al cervello.
Fattori di rischio
Sono numerosi i fattori in grado di favorire lo sviluppo di TIA, alcuni modificabili e quindi sotto il controllo del paziente, per esempio lo stile di vita.
Tra i più rilevanti sono compresi:
- età: benché si possa manifestare a qualunque età (anche in bambini e giovani adulti), il TIA è decisamente più frequente dopo i 60 anni;
- etnia: soggetti che originano dall’Asia meridionale, dall’Africa o dai Caraibi hanno rischi maggiori, in parte perché questi gruppi hanno incidenze più alte di
- ipertensione arteriosa;
- anamnesi: oltre alle precedenti, altre condizioni di salute come il diabete possono aumentare il rischio di TIA;
- peso e dieta: il rischio di TIA aumenta nei soggetti sovrappeso e/o con abitudini alimentari poco sane (eccessi di grasso e sale);
- fumo e alcool: il fumo e/o il consumo abituale di quantità eccessive di alcolici possono aumentare i rischi di TIA.
Affrontare i fattori che possono essere modificati aiuterà ad abbassare il rischio di TIA o a ridurre le probabilità di avere un ictus.
Segni e sintomi
I sintomi principali di un TIA sono riassunti dall’acronimo inglese FAST (che significa anche veloce):
- Face (Faccia),
- Arms (Braccia),
- Speech (Parola),
- Time (Tempo).
Più nel dettaglio:
- Faccia: il viso può mostrarsi cadente da un lato, ovvero il soggetto diventa incapace di sorridere, e la bocca od un occhio possono pendere verso il basso.
- Braccia: il soggetto con possibile ictus può non essere in grado di mantenere alzate ambedue le braccia a causa della debolezza o dell’intorpidimento di una delle due.
- Parola: l’eloquio può risultare impastato o confuso; il soggetto può essere del tutto incapace di parlare, anche se apparentemente sveglio.
- Tempo: è il momento di chiamare immediatamente il 118.
In fotografia è possibile vedere l’esito irreversibile di un ictus sulla muscolatura del viso; nel caso dei TIA, al contrario, il sintomo tende a regredire in circa un’ora (Photo Credit: iStock.com/Highwaystarz-Photography)
Altri segni e sintomi possono includere:
- completa paralisi di un lato del corpo,
- improvvisa perdita od offuscamento della vista,
- vertigini,
- confusione,
- mal di testa,
- difficoltà a comprendere chi sta accanto,
- problemi di equilibrio e coordinazione,
- difficoltà a deglutire (disfagia).
Gli attacchi ischemici transitori in genere hanno durata limitata a pochi minuti e la maggior parte dei segni e dei sintomi scompare entro un’ora; ovviamente ci possono essere altre cause a spiegare la presenza di questi sintomi, che comunque richiedono sempre un intervento medico urgente.
Conseguenze e pericoli
In caso di attacco ischemico transitorio (TIA) la breve durata dell’interruzione del flusso sanguigno non determina in genere danni ischemici permanenti al cervello, a differenza dell’ictus, in cui la compromissione del flusso sanguigno ha una durata maggiore, tanto da determinare danni irreparabili (morte dei neuroni interessati).
Tuttavia circa un terzo dei pazienti che ha subito un TIA andrà incontro ad un ictus entro un anno; è stata formulata una stima della probabilità che questo accada e viene così calcolata (fonte: Wikipedia):
- età uguale o superiore a 60 anni: 1 punto
- valori di pressione arteriosa al momento della visita uguali o superiori a 140/90 mm Hg: 1 punto
- debolezza muscolare di un lato del corpo: 2 punti
- disturbi di linguaggio senza debolezza muscolare: 1 punto
- durata dell’attacco
- compresa tra 10 e 59 minuti: 1 punto
- uguale o superiore a 60 minuti: 2 punti
- presenza di diabete: 1 punto
Si procede quindi alla somma dei punti, che viene così valutata:
- Da 0 a 3 punti rischio basso
- 1% di probabilità di ictus entro 2 giorni
- 1,2% di probabilità di ictus entro 7 giorni
- Da 4 a 5 punti rischio moderato
- 4,1% entro 2 giorni
- 5,9% entro 7 giorni
- Da 6 a 7 punti
- 8,1% entro 2 giorni
- 11,7% entro 7 giorni
Per ridurre la probabilità di futuro ictus i fattori modificabili sono
- ipertensione,
- fumo di sigaretta,
- malattie cardiache e carotidee,
- diabete,
- consumo di alcol.
Insieme ai farmaci, quando necessari, a fare la differenza sono i cambiamenti dello stile di vita, come
- attenersi ad una dieta equilibrata,
- mantenere un peso sano,
- praticare regolare attività fisica,
- smettere di fumare,
- evitare il consumo di alcolici.
Quando rivolgersi al medico
All’insorgenza dei sintomi non è possibile stabilire se si tratti di un TIA o di un ictus, è quindi imperativo allertare immediatamente il numero unico delle emergenze 112 e richiedere un’ambulanza. Anche se i sintomi scomparissero durante l’attesa, il soggetto dovrà comunque essere sottoposto ad accertamenti ospedalieri.
Il TIA è un segnale di allarme: il soggetto è a rischio di ictus completo nell’immediato futuro. Un’attenta valutazione può aiutare a identificare il modo migliore per ridurre tale rischio.
Nel caso si ritenga di aver già avuto episodi in passato senza però essere ricorsi al medico, si dovrà richiedere un appuntamento urgente al proprio curante che valuterà l’eventualità di un ricovero ospedaliero.
Diagnosi
La diagnosi tempestiva di un attacco ischemico transitorio (TIA) è una priorità medica assoluta, poiché l’evento rappresenta un preavviso cruciale di un potenziale ictus imminente. Il percorso diagnostico moderno mira non solo a confermare l’evento, ma soprattutto a identificarne la causa specifica (eziologia) per impostare una prevenzione mirata.
Valutazione clinica e stratificazione del rischio
Il primo passo avviene solitamente in regime di pronto soccorso. Poiché i sintomi del TIA sono per definizione transitori, il medico deve ricostruire l’accaduto attraverso l’anamnesi. Viene eseguito un esame neurologico completo per valutare eventuali deficit residui minimi.
Un elemento cardine della valutazione iniziale è la stratificazione del rischio tramite punteggi clinici (come l’ABCD2), che aiutano i medici a stabilire l’urgenza degli accertamenti e la necessità di ricovero immediato in una Stroke Unit.
Imaging cerebrale e vascolare
La diagnostica per immagini è fondamentale per distinguere un TIA da un ictus minore e per escludere altre condizioni (come tumori o emorragie).
- Risonanza magnetica (RM): È l’esame d’elezione. Le sequenze in diffusione (DWI) sono estremamente sensibili e permettono di visualizzare anche piccolissime aree di sofferenza cerebrale che la TAC potrebbe non rilevare.
- Tomografia Computerizzata (TAC): Viene spesso eseguita in emergenza per escludere rapidamente emorragie, sebbene sia meno sensibile della RM nel rilevare l’ischemia precoce.
- Studio dei vasi (Angio-TC, Angio-RM o Ecografia carotidea): È essenziale per esaminare le arterie che portano il sangue al cervello. L’Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici (TSA) permette di identificare restringimenti (stenosi) o placche aterosclerotiche instabili.
Indagini cardiologiche e laboratoristiche
Poiché molti TIA hanno origine cardiaca (trombi che partono dal cuore), il protocollo diagnostico include sempre:
- Elettrocardiogramma (ECG): Per rilevare aritmie immediate.
- Monitoraggio ECG prolungato (Holter): Fondamentale per identificare la fibrillazione atriale parossistica, che potrebbe non apparire durante un semplice ECG.
- Ecocardiogramma: Per visualizzare le strutture cardiache e individuare possibili fonti emboligene.
- Esami del sangue: Includono il profilo lipidico (colesterolo), la glicemia e l’emoglobina glicata per il diabete, i parametri della coagulazione e talvolta il dosaggio dell’omocisteina. Viene costantemente monitorata anche la pressione arteriosa.
Cura
L’obiettivo primario della terapia post-TIA è la prevenzione di un ictus stabilizzato. Il trattamento non è “una tantum”, ma consiste in una strategia a lungo termine che combina farmaci, eventuale chirurgia e modifiche radicali dello stile di vita.
Terapia farmacologica di prevenzione
La scelta dei farmaci dipende strettamente dalla causa individuata durante la diagnosi:
- Antiaggreganti piastrinici: Rappresentano la terapia standard per i TIA di origine non cardiaca. Oltre alla classica aspirina (acido acetilsalicilico) a basso dosaggio, i protocolli attuali raccomandano spesso una “Doppia Antiaggregazione Piastrinica” (DAPT) che associa aspirina e clopidogrel per un periodo limitato (solitamente i primi 21-90 giorni) nei pazienti a rischio moderato-alto, per poi proseguire con un solo farmaco.
- Anticoagulanti: Se il TIA è causato da fibrillazione atriale, si ricorre agli anticoagulanti. Oggi i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO o DOAC) sono preferiti al warfarin per la loro maggiore sicurezza e facilità di gestione, non richiedendo controlli costanti del sangue.
- Statine: Vengono prescritte quasi sistematicamente, indipendentemente dai livelli iniziali di colesterolo, per il loro effetto protettivo sulle pareti delle arterie e per stabilizzare le placche aterosclerotiche.
- Antipertensivi: Il controllo rigoroso della pressione è il singolo intervento farmacologico più efficace per ridurre il rischio di ictus.
Interventi chirurgici e procedurali
Qualora gli esami evidenzino una stenosi severa (restringimento superiore al 50-70%) delle arterie carotidi, può essere necessario un intervento per ripristinare il corretto flusso sanguigno:
- Endoarterectomia carotidea: Rimozione chirurgica della placca che ostruisce l’arteria.
- Angioplastica con Stent: Una procedura meno invasiva che prevede l’inserimento di una piccola rete metallica (stent) per tenere aperta l’arteria.
L’importanza dello stile di vita
Nessun farmaco è pienamente efficace senza una gestione attiva dei fattori di rischio quotidiani. Il paziente deve impegnarsi in un percorso di salute che include:
- Alimentazione: Adozione di un modello mediterraneo, povero di sale e grassi saturi, per proteggere il sistema vascolare.
- Attività fisica: Anche una camminata quotidiana di 30 minuti riduce significativamente la rigidità arteriosa.
- Cessazione del fumo: Il fumo è un potente irritante vascolare; smettere è essenziale per la riuscita della terapia.
- Gestione del peso: Ridurre il grasso viscerale aiuta a controllare pressione e diabete.
Prevenzione
Il modo migliore di prevenire un TIA è attraverso l’adozione di modifiche permanenti allo stile di vita, che comprendono principalmente:
- una dieta sana,
- la pratica di regolare attività fisica,
- l’eliminazione del fumo
- e la moderazione, o meglio ancora l’astensione, nel consumo di alcolici.
Queste modifiche dello stile di vita possono ridurre il rischio di problemi come l’aterosclerosi (le arterie vengono ostruite da depositi di grasso), l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, tutti fattori predisponenti al TIA.
In caso di TIA pregresso, queste modifiche possono aiutare a ridurre il rischio di avere un ictus completo o una recidiva.
Dieta
Una dieta poco sana può aumentare i rischi perché può far aumentare la pressione arteriosa e i livelli di colesterolo.
In genere, si raccomanda quindi una dieta con pochi grassi, ricca di fibre, in particolare grazie a frutta e verdure abbondanti (cinque porzioni al giorno) e cereali integrali.
Una dieta bilanciata è importante. Non mangiare quantità eccessive di un unico alimento, specie se ricco di sale e conservato.
La quantità di sale assunta quotidianamente dovrà essere limitata a non più di 6 g, perché l’eccesso aumenta la pressione arteriosa. 6 g di sale equivalgono a circa un cucchiaino da tè.
Attività fisica
La combinazione di una dieta sana con l’attività fisica regolare è il modo migliore di mantenere un peso corporeo corretto; l’esercizio regolare può anche aiutare ad abbassare il livello di colesterolo e a tenere la pressione arteriosa entro livelli normali.
Nella maggior parte dei casi, vengono suggeriti almeno 150 minuti settimanali di attività aerobica di intensità moderata (bicicletta o camminata veloce).
Astensione dal fumo
Il fumo aumenta significativamente il rischio di nuovi TIA o ictus, restringendo le arterie e favorendo la coagulazione del sangue.
Smettere di fumare può ridurre il rischio di nuovi TIA o ictus. L’astensione dal fumo migliorerà anche la salute complessiva e ridurrà il rischio di sviluppare altre malattie gravi, come il cancro polmonare e le cardiopatie.
Riduzione del consumo di alcool
L’eccesso di alcolici favorisce sovrappeso e ipertensione arteriosa (oltre ad avere effetti sul cuore) e può indurre la fibrillazione atriale, tutti fattori che aumentano il rischio di TIA o ictus.
Se si desidera continuare a bere alcolici, si dovrà comunque cercare di non superare i limiti raccomandati, perché gli eventuali benefici sul sistema cardiovascolare sono eccessivamente pubblicizzati e mai associati ad un reale rapporto rischio/beneficio positivo. In altre parole qualsiasi sia la bevanda alcolica preferita o consumata, non esiste una quantità considerata sicura né tanto meno utile.
Gestione delle condizioni sottostanti
Se portatori di una condizione nota come fattore di rischio per TIA e ictus, come
- ipercolesterolemia,
- ipertensione arteriosa,
- fibrillazione atriale
- diabete,
sarà ovviamente fondamentale gestirla accuratamente con l’aiuto del medico.
Le modifiche dello stile di vita riportate in precedenza possono aiutare in linea di massima a controllare queste condizioni, ma potrebbe essere necessario assumere con regolarità anche una terapia farmacologica.
Fonti e bibliografia
Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo
