TIA (attacco ischemico transitorio): sintomi, cause, conseguenze

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Introduzione

L’attacco ischemico transitorio (TIA, dall’inglese Transient Ischaemic Attack), o “mini ictus”, è la conseguenza di un’interruzione temporanea del flusso sanguigno ad una parte del cervello, che determina l’assenza di ossigeno alle strutture cerebrali che si trovano a valle.

I sintomi tipici del TIA sono:

  • disturbi della parola e della vista,
  • difficoltà a comprendere il linguaggio altrui,
  • confusione,
  • intorpidimento o debolezza ai muscoli del viso, braccia e gambe (tipicamente da un solo lato, opposto a quello colpito nel cervello),
  • difficoltà di movimento e comparsa di vertigini.

Si tratta quindi di un evento in grado di manifestarsi sotto forma di sintomi improvvisi simili a quelli di un ictus, ma destinati in genere a risolversi in pochi minuti, generalmente non più di un’ora.

Poiché non è possibile stabilire in anticipo se si tratti di sintomi legati a un TIA o a un ictus, il paziente va comunque sempre portato immediatamente in ospedale per accertamenti; i TIA sono spesso un segnale di avvertimento per possibili ictus futuri e per questa ragione, a seguito di uno o più episodi, vengono prescritti antiaggreganti/anticoagulanti per ridurne il rischio. Altrettanto importante è l’adozione di uno stile di vita sano, che preveda:

  • abolizione del fumo,
  • riduzione o abolizione del consumo di alcolici,
  • seguire una dieta sana ricca di derivati vegetali e povera di grassi animali,
  • praticare attività fisica.

La differenza è che il TIA non dura quanto l’ictus, gli effetti spesso durano solo pochi minuti od ore e passano completamente nelle 24 ore.

Vale la pena notare che alcuni autori considerano questa definizione superata, ritenendo che nessun evento ischemico sia realmente privo di conseguenze permanenti.

Cause

Un TIA si verifica quando un’arteria responsabile del trasporto di sangue ossigenato al cervello viene interrotta; il tessuto che non riceve più un’adeguata quantità di sangue perde progressivamente la capacità di adempiere correttamente ad alcune funzioni, generando sintomi come la parola impastata o la debolezza muscolare.

La differenza tra TIA ed ictus è però sostanziale:

  • Durante un TIA il blocco si risolve rapidamente e l’apporto ematico al cervello si ripristina prima che intercorrano danni significativi.
  • Nell’ictus completo il flusso di sangue si interrompe per un tempo maggiore, determinando danni cerebrali più gravi e problemi di maggior durata, o addirittura irreversibili.

Il blocco dei vasi all’origine della maggior parte degli episodi è da ricondurre alla presenza di un coagulo di sangue formatosi in qualche altro distretto corporeo, ma che successivamente ha raggiunto i vasi sanguigni del cervello; può inoltre essere dovuto anche a globuli di grasso o bolle d’aria (embolo gassoso).

In casi molto rari può essere generato da un piccolo sanguinamento nel cervello, anziché da un’ostruzione, ossia un’emorragia cerebrale che tuttavia allo stesso priva il tessuto del necessario rifornimento.

Coaguli ematici (trombi)

I coaguli all’origine dei TIA si formano tipicamente in aree in cui le arterie si sono progressivamente ristrette o bloccate per l’accumulo di depositi grassi noti come placche. Queste placche sono segno di un processo detto aterosclerosi.

Con l’invecchiamento, le arterie possono restringersi fisiologicamente, anche se alcuni fattori possono accelerare pericolosamente tale processo. In particolare:

Anche uno specifico tipo di aritmia cardiaca, la fibrillazione atriale, può essere causa di TIA; è infatti in grado di determinare la formazione di coaguli che si formano nelle camere cardiache per poi venire espulsi ed incunearsi nei vasi sanguigni che irrorano il cervello.

Ricordiamo infine l’anemia falciforme, un disturbo ereditario caratterizzato da cellule del sangue a forma di falce che portano meno ossigeno e tendono a rimanere bloccate nelle pareti delle arterie, ostacolando così il flusso di sangue destinato al cervello.

Fattori di rischio

Sono numerosi i fattori in grado di favorire lo sviluppo di TIA, alcuni modificabili e quindi sotto il controllo del paziente, per esempio lo stile di vita.

Tra i più rilevanti sono compresi:

  • età: benché si possa manifestare a qualunque età (anche in bambini e giovani adulti), il TIA è decisamente più frequente dopo i 60 anni;
  • etnia: soggetti che originano dall’Asia meridionale, dall’Africa o dai Caraibi hanno rischi maggiori, in parte perché questi gruppi hanno incidenze più alte di
  • ipertensione arteriosa;
  • anamnesi: oltre alle precedenti, altre condizioni di salute come il diabete possono aumentare il rischio di TIA;
  • peso e dieta: il rischio di TIA aumenta nei soggetti sovrappeso e/o con abitudini alimentari poco sane (eccessi di grasso e sale);
  • fumo e alcool: il fumo e/o il consumo abituale di quantità eccessive di alcolici possono aumentare i rischi di TIA.

Affrontare i fattori che possono essere modificati aiuterà ad abbassare il rischio di TIA o a ridurre le probabilità di avere un ictus.

Segni e sintomi

I sintomi principali di un TIA sono riassunti dall’acronimo inglese FAST (che significa anche veloce):

  • Face (Faccia),
  • Arms (Braccia),
  • Speech (Parola),
  • Time (Tempo).

Più nel dettaglio:

  • Faccia: il viso può mostrarsi cadente da un lato, ovvero il soggetto diventa incapace di sorridere, e la bocca od un occhio possono pendere verso il basso.
  • Braccia: il soggetto con possibile ictus può non essere in grado di mantenere alzate ambedue le braccia a causa della debolezza o dell’intorpidimento di una delle due.
  • Parola: l’eloquio può risultare impastato o confuso; il soggetto può essere del tutto incapace di parlare, anche se apparentemente sveglio.
  • Tempo: è il momento di chiamare immediatamente il 118.
In fotografia è possibile vedere l'esito irreversibile di un ictus sulla muscolatura del viso; nel caso dei TIA, al contrario, il sintomo tende a regredire in circa un'ora

In fotografia è possibile vedere l’esito irreversibile di un ictus sulla muscolatura del viso; nel caso dei TIA, al contrario, il sintomo tende a regredire in circa un’ora (Photo Credit: iStock.com/Highwaystarz-Photography)

Altri segni e sintomi possono includere:

Gli attacchi ischemici transitori in genere hanno durata limitata a pochi minuti e la maggior parte dei segni e dei sintomi scompare entro un’ora; ovviamente ci possono essere altre cause a spiegare la presenza di questi sintomi, che comunque richiedono sempre un intervento medico urgente.

Conseguenze e pericoli

In caso di attacco ischemico transitorio (TIA) la breve durata dell’interruzione del flusso sanguigno non determina in genere danni ischemici permanenti al cervello, a differenza dell’ictus, in cui la compromissione del flusso sanguigno ha una durata maggiore, tanto da determinare danni irreparabili (morte dei neuroni interessati).

Tuttavia circa un terzo dei pazienti che ha subito un TIA andrà incontro ad un ictus entro un anno; è stata formulata una stima della probabilità che questo accada e viene così calcolata (fonte: Wikipedia):

  • età uguale o superiore a 60 anni: 1 punto
  • valori di pressione arteriosa al momento della visita uguali o superiori a 140/90 mm Hg: 1 punto
  • debolezza muscolare di un lato del corpo: 2 punti
  • disturbi di linguaggio senza debolezza muscolare: 1 punto
  • durata dell’attacco
    • compresa tra 10 e 59 minuti: 1 punto
    • uguale o superiore a 60 minuti: 2 punti
  • presenza di diabete: 1 punto

Si procede quindi alla somma dei punti, che viene così valutata:

  • Da 0 a 3 punti rischio basso
    • 1% di probabilità di ictus entro 2 giorni
    • 1,2% di probabilità di ictus entro 7 giorni
  • Da 4 a 5 punti rischio moderato
    • 4,1% entro 2 giorni
    • 5,9% entro 7 giorni
  • Da 6 a 7 punti
    • 8,1% entro 2 giorni
    • 11,7% entro 7 giorni

Per ridurre la probabilità di futuro ictus i fattori modificabili sono

  • ipertensione,
  • fumo di sigaretta,
  • malattie cardiache e carotidee,
  • diabete,
  • consumo di alcol.

Insieme ai farmaci, quando necessari, a fare la differenza sono i cambiamenti dello stile di vita, come

  • attenersi ad una dieta equilibrata,
  • mantenere un peso sano,
  • praticare regolare attività fisica,
  • smettere di fumare,
  • evitare il consumo di alcolici.

Quando rivolgersi al medico

All’insorgenza dei sintomi non è possibile stabilire se si tratti di un TIA o di un ictus, è quindi imperativo allertare immediatamente il numero unico delle emergenze 112 e richiedere un’ambulanza. Anche se i sintomi scomparissero durante l’attesa, il soggetto dovrà comunque essere sottoposto ad accertamenti ospedalieri.

Il TIA è un segnale di allarme: il soggetto è a rischio di ictus completo nell’immediato futuro. Un’attenta valutazione può aiutare a identificare il modo migliore per ridurre tale rischio.

Nel caso si ritenga di aver già avuto episodi in passato senza però essere ricorsi al medico, si dovrà richiedere un appuntamento urgente al proprio curante che valuterà l’eventualità di un ricovero ospedaliero.

Diagnosi

È importante sottoporsi ad accertamenti medici tempestivi nel caso di sospetto TIA; dopo una valutazione iniziale potrà essere necessaria una visita specialistica, con esami ulteriori per capire la causa dell’episodio.

Il TIA è un segnale di allarme: il soggetto è a rischio di ictus completo nell’immediato futuro. Un’attenta valutazione può aiutare a identificare il modo migliore per ridurre tale rischio.

Valutazione iniziale

Spesso il TIA è talmente fugace che il soggetto si presenta dal medico senza alcun sintomo. Questi richiederà quindi quali sintomi sono stati avvertiti e la loro durata. Queste informazioni sono utili per escludere altre possibili cause.

Anche in assenza di sintomi, sarà comunque necessaria un esame neurologico. Tale esame si basa su azioni semplici che permettono di controllare forza, sensibilità e coordinazione.

Consulenza specialistica

In caso di TIA sospetto sarà richiesta una consulenza specialistica per test ulteriori. Se il rischio di ictus o recidiva di TIA è particolarmente elevato, sarà bene ricorrere allo specialista entro 24 ore. Soggetti a rischio più contenuto andranno visti entro 7 giorni.

In attesa dello specialista, verrà suggerita l’assunzione di aspirina, perché il farmaco può aiutare a contenere il rischio.

Probabilmente si verrà visitati da un neurologo (medico specialista delle malattie del cervello e del midollo spinale) o da uno specialista in ictus. La consulenza può svolgersi nell’ambito di un’unità specializzata per la gestione di ictus / TIA.

Esami

Diversi esami possono essere utili per confermare la diagnosi e cercarne la causa. Alcuni vengono riportati di seguito.

  • Valutazione della pressione arteriosa: La pressione arteriosa verrà controllata, perché l’ipertensione può determinare TIA.
  • Esami del sangue: Potrebbero essere necessari esami del sangue per valutare il colesterolo ed un eventuale diabete (mediante l’analisi di glicemia ed emoglobina glicata), oltre ad esami più specifici come il dosaggio dell’omocisteina.
  • Elettrocardiogramma (ECG): Questo esame rileva l’attività elettrica del cuore attraverso una serie di elettrodi applicati alla pelle. L’ECG può identificare ritmi cardiaci anomali, come per esempio la fibrillazione atriale (il cuore batte irregolarmente), che espongono al rischio di TIA.
  • Ecografia carotidea: L’ecografia carotidea permette di capire se ci siano restringimenti o blocchi nelle arterie del collo che portano il sangue al cervello. L’esame impiega una piccola sonda (trasduttore) che emette ultrasuoni nel corpo. Gli ultrasuoni riflessi dalle strutture generano immagini dell’interno del corpo.
  • Scansioni cerebrali: Le scansioni cerebrali non sono sempre necessarie in caso di TIA. In genere, vengono eseguite solo se non si riesce a stabilire chiaramente la parte del cervello colpita. In questi casi, verrà perlopiù eseguita una risonanza magnetica (RM). Questo tipo di scansione impiega un forte campo magnetico e onde radio per creare immagini del cervello.
    Occasionalmente, qualora la risonanza fosse controindicata per qualche ragione, si potrà optare in alternativa per la tomografia computerizzata (TAC), esame che sfrutta i raggi X per produrre immagini dettagliate del cervello.

Cura

Benché i sintomi di TIA si risolvano spontaneamente nell’arco di pochi minuti od ore, sarà necessario un trattamento che prevenga ulteriori episodi o l’insorgenza di un ictus.

Il TIA è un segnale di allarme: il soggetto è a rischio di ictus completo nell’immediato futuro, con un picco nei giorni – settimane dall’attacco stesso.

L’ictus è una condizione medica grave che può causare disabilità permanenti e in alcuni casi perfino la morte; un trattamento adeguato dopo un TIA può aiutare a prevenirne l’insorgenza.

Il trattamento dipenderà da fattori individuali, come l’età e l’anamnesi. Il team medico illustrerà le diverse opzioni di trattamento, con benefici e rischi relativi. Verosimilmente, verranno consigliate modifiche al proprio stile di vita per ridurre i rischi di ictus, in aggiunta a farmaci per la gestione della causa del TIA. Anche la chirurgia può avere un ruolo nel trattamento.

Stile di vita

Le modifiche dello stile di vita che possono aiutare a ridurre le probabilità di un ictus post-TIA sono molteplici. In particolare:

  • dieta sana: viene in genere raccomandata una dieta a basso contenuto di grassi e sale e ricca di fibre, con tante verdure e frutta fresca,
  • attività fisica regolare: nella maggior parte dei casi, vengono suggeriti 150 minuti settimanali di attività aerobica di intensità moderata (bicicletta o camminata veloce),
  • astensione dal fumo: per i fumatori, l’abbandono delle sigarette può ridurre significativamente il rischio di ictus,
  • riduzione dell’alcool: si dovrà puntare a non superare i limiti di alcool raccomandati.

Farmaci

Oltre alle modifiche dello stile di vita, in molti casi di TIA saranno necessari uno o più farmaci a vita per aiutare a contenere il rischio di recidiva o di ictus. Di seguito, alcuni tra i medicinali più usati.

Antiaggreganti piastrinici

Le piastrine sono corpuscoli cellulari del sangue che permettono al sangue di coagulare (solidificarsi). In caso di vaso sanguigno danneggiato, le piastrine si aggregano, formando un coagulo che impedisce il sanguinamento. I farmaci antiaggreganti riducono le proprietà di adesione reciproca e di formazione di coaguli delle piastrine. In caso di TIA, è probabile che vengano consigliati farmaci antiaggreganti.

Le due formulazioni comunemente raccomandate sono l’aspirina e il clopidogrel.

Gli effetti collaterali principali di questi farmaci consistono in indigestione e rischio di sanguinamenti aumentato; per esempio, un trauma può causare un sanguinamento protratto o può esserci più facilità agli ematomi.

Anticoagulanti

Gli anticoagulanti aiutano a prevenire i coaguli cambiando la composizione chimica del sangue. Vengono consigliati a soggetti con TIA se il coagulo causa del TIA è partito dal cuore. Questo succede spesso nei soggetti con fibrillazione atriale, condizione che causa un battito cardiaco irregolare.

Warfarin nuovi anticoagulanti orali (NAO, ovvero rivaroxaban, dabigatran e apixaban) sono esempi di anticoagulanti impiegati in soggetti che abbiano sofferto di uno o più episodi di TIA.

Tutti gli anticoagulanti hanno come effetto collaterale il rischio di sanguinamento, legato alle ridotte capacità coagulanti del sangue. Il trattamento con questi farmaci presuppone l’esecuzione periodica di esami del sangue, in modo da assicurarsi che il dosaggio non sia né troppo elevato né troppo basso.

Antipertensivi

Nei soggetti con pressione arteriosa elevata, verranno prescritti farmaci antipertensivi per normalizzare la pressione. Questo è necessario perché l’ipertensione arteriosa aumenta significativamente il rischio di una recidiva di TIA o di ictus.
I farmaci con azione antipertensiva sono tanti, e in particolare:

  • diuretici tiazidici,
  • inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE),
  • calcio-antagonisti,
  • beta-bloccanti.

Il medico suggerirà l’approccio terapeutico più adeguato al singolo individuo. In alcuni casi, possono essere proposte terapie con 2 o 3 farmaci diversi.

Statine

In caso di ipercolesterolemia, verrà raccomandata l’assunzione di statine. Questi farmaci riducono i livelli di colesterolo nel sangue bloccando un enzima epatico che produce il colesterolo.

Le statine possono aiutare a ridurre il rischio di ictus a prescindere dai livelli di colesterolo, quindi questo tipo di medicinale potrà essere suggerito anche in casi di incrementi modesti del colesterolo.

Tra le statine usate più comunemente a seguito di TIA, ci sono l’atorvastatina, la simvastatina e la rosuvastatina.

Intervento chirurgico

In alcuni casi di TIA, può essere utile procedere a un intervento noto come endo-arterectomia carotidea.

Questa operazione rimuove parte del rivestimento della parete della carotide e qualunque blocco si sia accumulato nell’arteria.

Le carotidi portano il sangue al cervello. Se vi si accumulano depositi di grasso, le arterie diventano dure e strette, rendendo il flusso di sangue più difficoltoso.
Questo processo è noto come aterosclerosi e può portare a TIA e ictus quando viene interrotto l’apporto sanguigno al cervello.

L’endo-arterectomia carotidea, disostruendo i vasi in soggetti con arterie moderatamente o significativamente ristrette, può ridurre notevolmente il rischio di recidive di TIA o di ictus.

Prevenzione

Il modo migliore di prevenire un TIA è attraverso l’adozione di modifiche permanenti allo stile di vita, che comprendono principalmente:

  • una dieta sana,
  • la pratica di regolare attività fisica,
  • l’eliminazione del fumo
  • e la moderazione, o meglio ancora l’astensione, nel consumo di alcolici.

Queste modifiche dello stile di vita possono ridurre il rischio di problemi come l’aterosclerosi (le arterie vengono ostruite da depositi di grasso), l’ipertensione e l’ipercolesterolemia, tutti fattori predisponenti al TIA.

In caso di TIA pregresso, queste modifiche possono aiutare a ridurre il rischio di avere un ictus completo o una recidiva.

Dieta

Una dieta poco sana può aumentare i rischi perché può far aumentare la pressione arteriosa e i livelli di colesterolo.

In genere, si raccomanda quindi una dieta con pochi grassi, ricca di fibre, in particolare grazie a frutta e verdure abbondanti (cinque porzioni al giorno) e cereali integrali.

Una dieta bilanciata è importante. Non mangiare quantità eccessive di un unico alimento, specie se ricco di sale e conservato.

La quantità di sale assunta quotidianamente dovrà essere limitata a non più di 6 g, perché l’eccesso aumenta la pressione arteriosa. 6 g di sale equivalgono a circa un cucchiaino da tè.

Attività fisica

La combinazione di una dieta sana con l’attività fisica regolare è il modo migliore di mantenere un peso corporeo corretto; l’esercizio regolare può anche aiutare ad abbassare il livello di colesterolo e a tenere la pressione arteriosa entro livelli normali.

Nella maggior parte dei casi, vengono suggeriti almeno 150 minuti settimanali di attività aerobica di intensità moderata (bicicletta o camminata veloce).

Astensione dal fumo

Il fumo aumenta significativamente il rischio di nuovi TIA o ictus, restringendo le arterie e favorendo la coagulazione del sangue.
Smettere di fumare può ridurre il rischio di nuovi TIA o ictus. L’astensione dal fumo migliorerà anche la salute complessiva e ridurrà il rischio di sviluppare altre malattie gravi, come il cancro polmonare e le cardiopatie.

Riduzione del consumo di alcool

L’eccesso di alcolici favorisce sovrappeso e ipertensione arteriosa (oltre ad avere effetti sul cuore) e può indurre la fibrillazione atriale, tutti fattori che aumentano il rischio di TIA o ictus.

Se si desidera continuare a bere alcolici, si dovrà comunque cercare di non superare i limiti raccomandati, perché gli eventuali benefici sul sistema cardiovascolare sono eccessivamente pubblicizzati e mai associati ad un reale rapporto rischio/beneficio positivo. In altre parole qualsiasi sia la bevanda alcolica preferita o consumata, non esiste una quantità considerata sicura né tanto meno utile.

Gestione delle condizioni sottostanti

Se portatori di una condizione nota come fattore di rischio per TIA e ictus, come

  • ipercolesterolemia,
  • ipertensione arteriosa,
  • fibrillazione atriale
  • diabete,

sarà ovviamente fondamentale gestirla accuratamente con l’aiuto del medico.

Le modifiche dello stile di vita riportate in precedenza possono aiutare in linea di massima a controllare queste condizioni, ma potrebbe essere necessario assumere con regolarità anche una terapia farmacologica.

Fonti e bibliografia

  • NHS, licensed under the OGL

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo

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