Introduzione
L’emorragia cerebrale è una condizione neurologica acuta grave, provocata dalla rottura di un vaso sanguigno cerebrale con conseguente fuoriuscita di sangue all’interno della teca cranica.
Le emorragie cerebrali possono essere divise in:
- Emorragie post-traumatiche: si sviluppano dopo un grave trauma cranico (incidenti stradali, precipitazioni, collutazione o aggressione);
- Emorragie spontanee: si verificano senza trauma cranico, per diverse cause inizialmente non conosciute.
Le cause principali sono:
- trauma cranico,
- rottura di aneurisma cerebrale,
- encefalopatia ipertensiva, da grave ipertensione arteriosa,
- uso incongruo dei farmaci anticoagulanti,
- tumori cerebrali.
L’emorragia cerebrale si presenta con sintomi poco specifici come:
- forte mal di testa, che non risponde ai normali farmaci antidolorifici,
- nausea e vomito,
- deficit motori o visivi,
- crisi epilettiche,
- perdita di coscienza e coma.
I sintomi sono dovuti essenzialmente al sangue che
- causa infiammazione diretta del tessuto cerebrale,
- si accumula come una massa, può penetrare nel tessuto cerebrale adiacente e comprimerlo.
Per la diagnosi è necessaria l’esecuzione di una TC di urgenza, coadiuvata da una serie di analisi ematochimiche (sul sangue) ed esami strumentali.
L’emorragia cerebrale può essere affrontata con terapia medica o, nei casi più gravi, attraverso il trattamento chirurgico; in ogni caso la prognosi è spesso infausta, con exitus o complicanze permanenti.
Quando dovuta ad ictus emorragico, la causa più comune, ha maggiori probabilità di risultare letale rispetto all’ictus ischemico; il manuale Merck la descrive come “spesso vasta e devastante” e questo dovrebbe essere un ulteriore sprone al perseguimento di uno stile di vita più sano.
iStock.com/TefiM
Cause
In Italia l’incidenza di emorragia cerebrale si attesta intorno ai 5.000 casi annui, con prevalenza maggiore a partire dai 50 anni.
Negli ultimi decenni l’incidenza risulta in crescita a seguito dell’epidemica diffusione di patologie come l’ipertensione arteriosa (pressione alta) o il diabete, che ne sono fattori di rischio rilevanti.
Le principali cause di emorragia cerebrale sono:
- Rottura di aneurisma o di altra malformazione vascolare: l’aneurisma consiste in una dilatazione patologica del lume di un’arteria, con il rischio di rottura che in conseguenza aumenta notevolmente. La rottura si può verificare spontaneamente o, più frequentemente, a seguito di un picco ipertensivo o per uno sforzo di una certa entità (durante l’attività fisica, la defecazione o l’attività sessuale).
- Ipertensione arteriosa: progressivamente danneggia le pareti arteriose dei vasi cerebrali con aumento del rischio di emorragia.
- Trauma cranico: con o senza frattura cranica; causa molto frequente nei soggetti più giovani.
- Causa idiopatica: non si riesce a risalire ad una causa ben specifica
- Ictus emorragico: l’infarto cerebrale ischemico può trasformarsi spesso in uno emorragico quando il sangue passa attraverso un parenchima necrotico.
- Disturbi della coagulazione: caratterizzate da alterazione del PT e del aPTT.
- Farmaci anticoagulanti in dosaggio eccessivo e/o mancata interruzione della terapia anticoagulante a ridosso di procedure chirurgiche.
- CID (Coagulazione Intravascolare Disseminata): sindrome multisistemica gravissima e spesso letale, caratterizzata dalla sincrona formazione di trombi ed emorragie a livello sistemico in diversi organi.
- Tumori cerebrali: quando si accrescono oltre certe dimensioni possono facilmente sanguinare.
Le emorragie cerebrali possono essere suddivise in:
- emorragie intracerebrali quando interessano l’interno del cervello,
- emorragie sub-aracnoidee quando localizzate intorno al cervello.
Fattori di rischio
A causa delle numerose possibili cause è difficile individuare i fattori di rischio ma, posto che la pressione alta è la causa più comune di emorragia cerebrale (per indebolimento e successiva rottura di un vaso sanguigno), è possibile affermare che i fattori di rischio cardiovascolare noti sono probabilmente i più rilevanti:
- obesità,
- sedentarietà,
- dieta ricca di grassi saturi,
- fumo.
Sintomi
A seconda della sede dell’emorragia (superficiale o profonda, a livello degli emisferi cerebrali, del cervelletto, del tronco encefalico o dei nuclei della base), è possibile riscontrare diversi sintomi;
- in alcuni pazienti la sintomatologia compare drammaticamente ed improvvisamente in stato di completo benessere (per esempio in caso di rottura di aneurisma),
- mentre in altri compaiono tardivamente dopo uno stillicidio, lento ma progressivo.
I sintomi principali sono:
- Mal di testa ad insorgenza acuta, ingravescente, non responsivo ai comuni antidolorifici.
- Nausea e vomito: secondari all’ipertensione endocranica, diretta conseguenza dell’emorragia.
- Febbre, con il raggiungimento di valori anche elevati.
- Letargia, ovvero difficoltà nel mantenere lo stato di veglia.
- Paresi o paralisi mono o bilaterale: se viene interessato il lobo fronto-parietale o la capsula interna.
- Cecità parziale o totale, temporanea o perenne: se l’emorragia interessa il lobo occipitale.
- Crisi epilettiche o convulsioni, in caso di interessamento del lobo temporale.
- Disturbi del linguaggio, come l’afasia (incapacità di comunicazione orale).
- Disturbi respiratori: soprattutto se vengono interessati i centri del respiro presenti a livello del tronco-encefalo.
- Incapacità del controllo degli sfinteri (incontinenza urinaria e fecale)
- Sincope, perdita di equilibrio, difficoltà nella deambulazione: in caso di interessamento del cervelletto.
- Perdita di coscienza e vigilanza, fino al coma profondo: quando vengono interessate strutture come la formazione reticolare a livello del tronco encefalico.
Il coma irreversibile e la morte sono esiti purtroppo comuni, soprattutto quando il danno cerebrale è troppo esteso.
Conseguenze
L’emorragia cerebrale è una condizione clinica particolarmente grave, che risulta spesso letale o accompagnata da complicanze come gravi deficit neurologici.
La prognosi può essere più o meno infausta in base ad alcune condizioni come:
- età del paziente,
- sede e l’entità del sanguinamento,
- origine traumatica o meno,
- condizioni cliniche generali di base,
- rapidità di intervento medico.
La conseguenza più grave di un’emorragia cerebrale è lo sviluppo di ipertensione endocranica, ossia un aumento della pressione all’interno della scatola cranica a causa del progressivo accumulo di sangue e l’incapacità del cranio di espandersi per farvi posto: essa rappresenta un’emergenza medica che richiede un intervento immediato; le strutture cerebrali vengono sempre più compresse sino alla possibile comparsa di un’ernia cerebrale, un evento quasi sempre letale.
L’ipertensione endocranica si manifesta con sintomi come:
- cefalea,
- vomito di tipo centrale, ovvero a getto senza nausea,
- edema della papilla ottica a livello retinico,
- paralisi facciale o brachio-crurale.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per l’emorragia cerebrale è una corsa contro il tempo. L’obiettivo primario è confermare la presenza del sanguinamento, localizzarlo con precisione e identificarne la causa sottostante per impostare il trattamento più idoneo.
Valutazione clinica immediata
All’arrivo in pronto soccorso, il personale medico effettua una valutazione rapida dello stato neurologico del paziente utilizzando scale standardizzate come la Glasgow Coma Scale (GCS). Questa valutazione permette di stabilire il livello di coscienza e la gravità del danno iniziale. Contemporaneamente, si raccoglie l’anamnesi (storia clinica) per individuare fattori di rischio come l’ipertensione, l’uso di farmaci anticoagulanti o traumi recenti.
Diagnostica per immagini
L’imaging radiologico è il pilastro della diagnosi:
- TC (Tomografia Computerizzata) senza contrasto: è l’esame di primo livello, fondamentale per distinguere in pochi minuti un’emorragia da un ictus ischemico. Permette di visualizzare l’estensione del sangue e l’eventuale compressione delle strutture cerebrali.
- Angio-TC o Angio-RM: questi esami utilizzano un mezzo di contrasto per visualizzare i vasi sanguigni. Sono essenziali per identificare malformazioni vascolari, aneurismi o segni di sanguinamento attivo (come il cosiddetto “spot sign”).
- Risonanza magnetica (RM): viene impiegata solitamente in una fase successiva o in casi dubbi per identificare cause sottostanti più complesse, come l’angiopatia amiloide, piccoli tumori o cavernomi non visibili alla TC.
- Angiografia cerebrale digitale: rappresenta il “gold standard” per lo studio dei vasi. Viene eseguita tramite cateterismo quando si sospetta una malformazione vascolare che potrebbe richiedere un trattamento endovascolare immediato.
Esami di laboratorio e monitoraggio
Parallelamente agli esami radiologici, vengono eseguiti:
- Esami ematochimici completi: includono l’assetto coagulativo (PT, aPTT, INR) per verificare se il sanguinamento è favorito da farmaci o patologie del sangue, e il conteggio delle piastrine.
- ECG: necessario per escludere complicanze cardiache secondarie allo stress neurologico.
- Monitoraggio della pressione intracranica (PIC): in casi selezionati di pazienti in coma, può essere inserito un piccolo sensore all’interno del cranio per monitorare costantemente la pressione e guidare la terapia.
Cura
Il trattamento dell’emorragia cerebrale richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge neurologi, neurochirurghi e rianimatori. Gli obiettivi principali sono stabilizzare il paziente, arrestare l’estensione del sanguinamento, gestire la pressione intracranica e prevenire le complicanze secondarie.
Gestione medica e farmacologica
La terapia medica è la prima linea d’intervento e mira al controllo rigoroso dei parametri vitali:
- Controllo della pressione arteriosa: l’ipertensione estrema può peggiorare il sanguinamento. Si utilizzano farmaci endovenosi a rapida azione per mantenere la pressione entro range di sicurezza definiti dalle linee guida internazionali.
- Inversione dell’anticoagulazione: se il paziente assumeva anticoagulanti, è prioritario somministrare antidoti specifici o complessi protrombinici per ripristinare immediatamente la normale capacità di coagulazione del sangue.
- Gestione dell’edema e della pressione intracranica: si utilizzano agenti osmotici come il mannitolo o soluzioni saline ipertoniche per ridurre il gonfiore cerebrale.
- Terapia antiepilettica: somministrata per prevenire o trattare le convulsioni, che possono aggravare il danno cerebrale.
- Supporto delle funzioni vitali: può includere l’intubazione e la ventilazione meccanica nei pazienti con ridotto livello di coscienza o insufficienza respiratoria.
Intervento chirurgico e procedure mini-invasive
La chirurgia non è indicata per tutti i pazienti, ma viene valutata in base alla sede e alle dimensioni dell’ematoma:
- Craniotomia: l’apertura chirurgica del cranio per rimuovere il sangue e decomprimere il cervello. È spesso vitale nelle emorragie cerebellari (del cervelletto) o in presenza di ematomi superficiali voluminosi che causano un rapido peggioramento.
- Procedure neuro-endovascolari: se l’emorragia è causata da un aneurisma o una malformazione, si può intervenire dall’interno dei vasi (tramite catetere) per “chiudere” la fonte del sanguinamento con spirali metalliche o colle speciali.
- Trattamenti mini-invasivi: tecniche moderne permettono di aspirare l’ematoma attraverso piccoli fori nel cranio, talvolta con l’ausilio di farmaci trombolitici iniettati direttamente nell’emorragia per facilitarne il drenaggio.
Riabilitazione e prevenzione
Una volta superata la fase acuta, il percorso di cura prosegue con:
- Riabilitazione intensiva: fondamentale per il recupero delle funzioni motorie, del linguaggio e cognitive. Deve iniziare il prima possibile, non appena le condizioni cliniche sono stabili.
- Gestione dello stile di vita: il controllo rigoroso della pressione alta è il fattore più importante per prevenire una recidiva. Si raccomanda una dieta povera di sale, l’astensione totale dal fumo e dall’alcol, e una moderata attività fisica compatibilmente con i deficit residui.
- Monitoraggio a lungo termine: controlli neurologici periodici e imaging di follow-up sono necessari per vigilare sulla stabilità delle lesioni e ottimizzare la terapia farmacologica.
Fonti e bibliografia
- Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino – 2011
- Linee Guida ISO-SPREAD sull’ictus cerebrale.
- American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
