Trombosi del seno venoso cerebrale: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La trombosi del seno venoso cerebrale è causata dalla formazione di un coagulo di sangue in una vena cerebrale o in uno dei seni venosi durali, i canali che raccolgono il sangue proveniente dal cervello. L’ostruzione ostacola il deflusso venoso e può provocare aumento della pressione intracranica, edema, infarto venoso ed emorragia cerebrale.

Questa catena di eventi è una delle possibili cause dell’ictus, condizione che può verificarsi tanto negli adulti quanto in bambini e neonati.

Segni e sintomi dipendono dalla posizione e dall’estensione del danno, ma comprendono in genere mal di testa, disturbi alla vista ed altri possibili segni neurologici tipici dell’ictus.

La diagnosi viene formulata soprattutto mediante TC o risonanza magnetica associate allo studio delle vene cerebrali, mentre il trattamento può prevedere:

• la somministrazione di anticoagulanti, farmaci che limitano la coagulazione del sangue e impediscono al trombo di estendersi;
• nei casi più gravi e selezionati, procedure endovascolari o interventi neurochirurgici.

Trombosi del seno venoso cerebrale, immagine concettuale (Shutterstock/Radiological imaging)

Cause

Una trombosi venosa è una condizione che si verifica quando si forma un coagulo di sangue (trombo) in una vena, ovvero un vaso sanguigno responsabile del trasporto di sangue ricco di anidride carbonica e sostanze di rifiuto dalla periferia del corpo al cuore.

Le trombosi del seno venoso si verificano per ragioni simili ad altre trombosi venose, ma interessano per definizione i seni venosi durali, canali che drenano il sangue deossigenato dal cervello; si tratta nel dettaglio di una complessa rete che convoglia il sangue refluo verso la vena giugulare interna.

Possono favorire la trombosi tutti i fattori che:

• aumentano la tendenza del sangue a coagulare;
• rallentano il flusso all’interno dei vasi sanguigni;
• danneggiano le pareti dei vasi.

Tra i fattori di rischio più rilevanti figurano ad esempio:

• trombofilia ereditaria,
• tumore maligno,
• assunzione di contraccettivi ormonali combinati contenenti estrogeni,
• gravidanza e periodo successivo al parto,
• obesità,
• infezioni (meningite, ascesso cerebrale o altre infezioni del sistema nervoso centrale, ma anche la COVID-19),
• traumi.

I fattori di rischio per bambini e neonati includono:

• disturbi ereditari della coagulazione,
• anemia falciforme,
• anemia emolitica cronica,
• beta-talassemia major,
• malattie cardiache congenite (presenti sin dalla nascita) o acquisite,
• carenza di ferro,
• alcune infezioni,
• disidratazione,
• traumi.

Si tratta nel complesso di una condizione rara, che sembra colpire più le donne degli uomini; è più frequente nei giovani adulti e nelle persone di mezza età, ma può interessare qualsiasi fascia di età.

L’occlusione di una vena può provocare:

• diminuzione del flusso venoso e aumento della pressione venosa,
• riduzione della perfusione cerebrale,
• dilatazione delle vene cerebrali, edema ed eventuale emorragia.

Sintomi

Il sintomo più comune della trombosi del seno venoso è il mal di testa, che tuttavia non è specifico della malattia. Gli altri disturbi dipendono da posizione, dimensioni ed estensione del coagulo.

I sintomi più comuni di trombosi dei seni venosi durali includono:

• convulsioni,
• deficit neurologici focali, come debolezza, difficoltà a parlare o alterazioni della sensibilità,
• stato mentale alterato, sonnolenza o perdita di coscienza.

Altri disturbi sono suggestivi delle possibili complicazioni. In caso di aumento della pressione intracranica, per esempio, il paziente potrebbe lamentare un dolore alla testa che peggiora in posizione sdraiata, acufene pulsante e disturbi transitori della vista.

Complicazioni

Se diagnosticata e adeguatamente trattata, la trombosi può avere una prognosi buona: la maggior parte dei pazienti recupera l’indipendenza funzionale, anche se il recupero può richiedere diversi mesi. Una minoranza va tuttavia incontro a disabilità grave o morte.

A seconda dell’importanza del vaso interessato e della sua localizzazione, si potrebbero osservare:

• congestione ed edema del tessuto cerebrale, con rischio di ipossia e infarto venoso, talvolta accompagnato da emorragia;
• emorragia intracerebrale o, più raramente, emorragia subaracnoidea;
• riduzione del riassorbimento del liquido cerebrospinale, con rischio di pressione intracranica elevata e segni o sintomi associati, ad esempio mal di testa e papilledema.

Nel complesso si tratta, nelle situazioni peggiori, di un vero e proprio ictus, con tutte le conseguenze del caso.

Diagnosi

La trombosi venosa cerebrale sintomatica è un’emergenza medica. La diagnosi può essere difficile perché il quadro varia da un semplice mal di testa fino a convulsioni, deficit neurologici o perdita di coscienza. In presenza di un sospetto clinico sono quindi necessari una valutazione urgente e specifici esami di imaging.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni sull’inizio e sull’andamento dei sintomi e ricerca possibili fattori di rischio, come gravidanza o puerperio, uso di estrogeni, infezioni, tumori, malattie autoimmuni, precedenti trombosi, traumi e familiarità per disturbi della coagulazione.

L’esame obiettivo comprende la valutazione dello stato di coscienza, della forza, della sensibilità, del linguaggio e dei nervi cranici. Vengono inoltre ricercate convulsioni e manifestazioni di aumento della pressione intracranica. L’esame del fondo dell’occhio può evidenziare il papilledema, cioè il gonfiore del nervo ottico dovuto all’aumento della pressione all’interno del cranio.

Tra le condizioni da distinguere dalla trombosi venosa cerebrale rientrano emicrania, ictus arterioso, emorragia cerebrale o subaracnoidea, meningite, encefalite, masse cerebrali e altre cause di ipertensione intracranica.

Esami di imaging

La conferma richiede immagini sia del tessuto cerebrale sia della circolazione venosa. Gli esami utilizzati in prima linea sono:

• TC cerebrale associata ad angio-TC venosa, detta anche venografia TC;
• risonanza magnetica cerebrale associata ad angio-RM venosa, preferibilmente con mezzo di contrasto quando non controindicato.

La sola TC senza contrasto può mostrare un’emorragia, un edema o altri segni indiretti, ma può anche risultare normale: non è quindi sufficiente per escludere la trombosi. La risonanza magnetica può essere particolarmente utile per riconoscere trombosi delle piccole vene corticali e lesioni del tessuto cerebrale.

L’angiografia cerebrale mediante catetere non viene eseguita di routine. È riservata soprattutto ai casi in cui gli esami non invasivi non siano conclusivi o quando si stia valutando un trattamento endovascolare.

Esami del sangue e altri accertamenti

Gli esami iniziali comprendono in genere emocromo con conta delle piastrine, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, glicemia e test della coagulazione. Nelle persone che potrebbero essere in gravidanza viene normalmente eseguito anche un test specifico, perché gravidanza e scelta degli esami o dei farmaci richiedono precauzioni particolari.

Il D-dimero può essere elevato, ma un risultato normale non esclude in modo affidabile la trombosi, soprattutto in presenza di solo mal di testa, sintomi iniziati da più giorni o coinvolgimento di un singolo seno venoso. Non deve quindi essere utilizzato da solo per decidere se eseguire gli esami di imaging.

La puntura lombare non è un esame diagnostico di routine. Può essere presa in considerazione in circostanze selezionate, per esempio se si sospetta un’infezione o se occorre chiarire un aumento della pressione intracranica, ma solo dopo avere valutato gli esami di imaging, il rischio di erniazione cerebrale e l’eventuale terapia anticoagulante.

La ricerca di trombofilie ereditarie o acquisite viene decisa caso per caso, soprattutto nei pazienti giovani, nelle trombosi senza causa evidente, negli episodi ricorrenti o in presenza di una storia familiare. Alcuni test sono poco attendibili durante la fase acuta, la gravidanza o il trattamento anticoagulante e devono essere rimandati. Lo screening oncologico esteso non è automatico: in assenza di segnali sospetti si seguono generalmente i programmi raccomandati per età e sesso.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono impedire l’estensione del coagulo, favorire il ripristino del deflusso venoso, prevenire nuove trombosi e controllare complicazioni come emorragia, convulsioni, aumento della pressione intracranica e disturbi visivi. La scelta dipende dalla gravità del quadro, dalle cause, dal rischio di sanguinamento, dalla funzione renale, dalla gravidanza e dalle eventuali altre malattie.

Anticoagulanti nella fase acuta

Il trattamento standard è l’anticoagulazione a dose terapeutica, iniziata il prima possibile dopo la conferma della diagnosi. In genere si utilizza eparina a basso peso molecolare; l’eparina non frazionata per via endovenosa può essere preferita in presenza di grave insufficienza renale o quando potrebbe essere necessario un intervento urgente, perché il suo effetto è più rapidamente reversibile.

Gli anticoagulanti non sciolgono immediatamente il trombo, ma ne ostacolano l’estensione e permettono ai normali meccanismi dell’organismo di favorire la ricanalizzazione. Il rischio principale è il sanguinamento. Le eparine possono inoltre provocare, raramente, una marcata riduzione delle piastrine; per questo sono necessari controlli clinici e di laboratorio.

Un’emorragia cerebrale causata dalla congestione venosa non rappresenta, di per sé, una controindicazione all’anticoagulazione. Nei rari casi di emorragia molto estesa o in rapido aumento, necessità di un intervento urgente o altre condizioni ad alto rischio, la decisione viene però personalizzata da neurologi, neurochirurghi ed esperti della coagulazione.

Terapia anticoagulante dopo la fase acuta

Quando il paziente è clinicamente stabile, si passa generalmente a un anticoagulante orale. Possono essere utilizzati anticoagulanti orali diretti oppure antagonisti della vitamina K. Nei pazienti adulti idonei gli anticoagulanti diretti sono sempre più spesso preferiti per la maggiore praticità, ma non sono adatti a tutti. Gli antagonisti della vitamina K rimangono la scelta di riferimento in alcune condizioni, in particolare nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi ad alto rischio.

Gli anticoagulanti orali diretti richiedono attenzione in presenza di insufficienza renale o epatica, interazioni con altri farmaci e rischio emorragico. Gli antagonisti della vitamina K richiedono controlli periodici dell’INR e possono interagire con numerosi medicinali e alimenti.

La durata non è uguale per tutti e non dovrebbe essere decisa soltanto in base alla persistenza del trombo nelle immagini. In linea generale:

• il trattamento dura almeno 3 mesi;
• può durare 3-6 mesi quando la trombosi è legata a un importante fattore transitorio ormai risolto, come puerperio o uso di contraccettivi contenenti estrogeni;
• può proseguire per 6-12 mesi dopo un primo episodio senza una causa identificabile;
• può essere continuato a lungo termine in caso di trombosi ricorrenti, tumore attivo, fattori di rischio persistenti o trombofilie ad alto rischio.

La durata definitiva viene stabilita confrontando il rischio di nuove trombosi con quello di sanguinamento. La terapia non deve essere sospesa o modificata autonomamente.

Trattamenti per i casi gravi

La trombolisi sistemica, cioè la somministrazione in vena di farmaci per sciogliere il coagulo, non è un trattamento di routine della trombosi venosa cerebrale.

La rimozione del trombo mediante cateteri, eventualmente associata alla somministrazione locale di un trombolitico, può essere valutata in centri specializzati quando il paziente peggiora nonostante un’anticoagulazione adeguata. Non è una procedura di prima linea: il beneficio non è stato dimostrato per tutti i pazienti e sono possibili complicazioni, tra cui emorragie e danni ai vasi.

In presenza di un grave gonfiore cerebrale con compressione delle strutture nervose e rischio di erniazione può essere necessaria una craniectomia decompressiva, cioè la temporanea rimozione di una parte dell’osso cranico per ridurre la pressione. Si tratta di un intervento salvavita riservato alle situazioni più severe.

Gestione delle complicazioni

• Le convulsioni vengono trattate con farmaci antiepilettici. In assenza di crisi non è raccomandata una terapia preventiva di routine. La durata del trattamento dipende dal momento in cui si sono verificate le crisi e dalla presenza di lesioni cerebrali persistenti.
• In caso di papilledema o disturbi visivi è necessaria una valutazione oftalmologica urgente. L’acetazolamide, un farmaco con effetto diuretico, può ridurre la produzione di liquido cerebrospinale. Può provocare formicolii, perdita di liquidi, alterazioni dei sali minerali e acidosi e richiede particolare cautela in gravidanza e nelle malattie renali.
• Se la vista peggiora nonostante anticoagulazione e acetazolamide, possono essere valutati uno shunt per drenare il liquido cerebrospinale o la fenestrazione della guaina del nervo ottico.
• In presenza di un’infezione, di un tumore o di un’altra malattia responsabile della trombosi è indispensabile trattare anche la causa sottostante.
• Deficit motori, disturbi del linguaggio, problemi cognitivi, stanchezza e difficoltà emotive possono richiedere riabilitazione e sostegno specialistico.

Gravidanza, allattamento e bambini

Durante la gravidanza il trattamento anticoagulante di riferimento è generalmente l’eparina a basso peso molecolare. Gli anticoagulanti orali diretti e gli antagonisti della vitamina K non vengono normalmente usati in gravidanza; gli anticoagulanti diretti sono inoltre sconsigliati durante l’allattamento. La gestione deve coinvolgere neurologi, specialisti della trombosi e ginecologi esperti in gravidanze a rischio.

Nei bambini e nei neonati dosi, durata e scelta dei farmaci devono essere stabilite da un’équipe pediatrica specializzata, tenendo conto dell’età, delle cause e dell’eventuale presenza di emorragia.

Stile di vita e precauzioni

Lo stile di vita non sostituisce l’anticoagulazione, ma può contribuire alla prevenzione generale delle trombosi. È utile mantenersi adeguatamente idratati, evitare lunghi periodi di immobilità, riprendere gradualmente l’attività fisica secondo le indicazioni del medico, non fumare e cercare di mantenere un peso salutare.

Durante la terapia anticoagulante occorre informare medici e dentisti dei farmaci assunti e chiedere consiglio prima di utilizzare antinfiammatori, integratori o prodotti erboristici, che possono aumentare il rischio di sanguinamento o interferire con la terapia. Le persone che hanno avuto una trombosi associata a contraccettivi contenenti estrogeni devono discutere con il ginecologo alternative più sicure, soprattutto quando l’anticoagulazione viene sospesa.

Controlli e segnali d’allarme

Il follow-up comprende controlli neurologici, valutazione della vista e revisione periodica della terapia anticoagulante. In genere viene ripetuto uno studio delle vene cerebrali con TC o risonanza magnetica entro 3-6 mesi, anche se il significato della ricanalizzazione per decidere la durata della terapia non è sempre certo.

È necessario chiamare subito il 112 o il 118 in caso di nuovo mal di testa improvviso e molto intenso, convulsioni, perdita di coscienza, debolezza di un lato del corpo, difficoltà a parlare, peggioramento della vista o altri nuovi sintomi neurologici. Durante l’anticoagulazione richiedono una valutazione urgente anche un sanguinamento importante, feci nere, vomito con sangue, trauma cranico o comparsa di lividi estesi senza causa evidente.

Fonti e bibliografia

• Venous Sinus Thrombosis – Robert Gokey; Joe M Das.
• John Hopkins