Ipertensione intracranica idiopatica (pseudotumor cerebri): sintomi e cura

Introduzione

L’ipertensione endocranica idiopatica è una condizione in cui la pressione all’interno del cranio è aumentata. I sintomi possono ricordare quelli provocati da una massa cerebrale e per questa ragione la condizione viene talvolta indicata come pseudotumor cerebri, ma non è in alcun modo una forma tumorale.

• Ipertensione: aumento della pressione
• endocranica: all’interno del cranio (che essendo fatto di ossa non può espandersi)
• idiopatica: perché la condizione non ha causa nota.

Il disturbo coinvolge la regolazione della pressione del liquido cerebrospinale, che circonda il cervello e il midollo spinale. L’aumento della pressione può danneggiare in particolare il nervo ottico, collegato direttamente agli occhi.

I sintomi più comuni di IIH sono:

• Mal di testa severo
• Disturbi della vista
  • Perdita del campo visivo e, più raramente, della visione centrale
  • Visione offuscata
  • Visione doppia
  • Fotofobia (sensibilità alla luce)
• Acufene pulsante (“rumore sibilante” percepito solo dal paziente, a tempo con il battito cardiaco).

Colpisce prevalentemente donne in sovrappeso in età fertile, anche se può essere interessato chiunque, a prescindere da età o sesso.

Il disturbo può diventare debilitante e portare alla perdita permanente della vista, quindi diagnosi e trattamento sono quasi sempre necessari.

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Cause

L’ipertensione endocranica idiopatica colpisce soprattutto le donne in età fertile con obesità. Il fattore associato più importante è l’elevato peso corporeo, in particolare quando si è verificato un aumento di peso recente.

Nei bambini prima della pubertà la malattia è rara, non mostra una netta prevalenza femminile ed è meno strettamente associata all’obesità. Dopo la pubertà, le caratteristiche tendono a diventare simili a quelle osservate negli adulti.

Lo spazio intorno al cervello e al midollo spinale contiene un fluido chiamato liquido cerebrospinale. Nell’ipertensione endocranica idiopatica aumenta la pressione di questo liquido, ma il meccanismo non è ancora completamente chiarito. Potrebbero contribuire alterazioni del riassorbimento del liquido, della circolazione venosa cerebrale e della regolazione metabolica. Non è corretto considerare la malattia semplicemente come una produzione eccessiva di liquido cerebrospinale.

La definizione di “idiopatica” viene utilizzata solo quando non è possibile identificare un’altra causa dell’aumento della pressione. Per i casi di ipertensione endocranica secondaria ad altre condizioni fare riferimento all’articolo dedicato.

Fattori di rischio

Il principale fattore associato alla malattia è il sovrappeso o l’obesità, soprattutto in presenza di un rapido aumento di peso. L’apnea ostruttiva del sonno e alcuni disturbi metabolici o ormonali possono essere più frequenti nelle persone colpite, ma non sempre è dimostrato che ne siano la causa diretta.

L’elenco dell’NHS comprende inoltre condizioni e sostanze che devono essere valutate perché possono essere associate a un’ipertensione endocranica secondaria, tra cui:

• alcuni antibiotici della classe delle tetracicline;
• retinoidi e assunzione eccessiva di vitamina A;
• ormone della crescita, litio e sospensione di una terapia prolungata con cortisonici;
• anemia da carenza di ferro e, più raramente, policitemia;
• alcune malattie endocrine, renali o autoimmuni, da ricercare in base ai sintomi e alla storia clinica.

La pillola contraccettiva non è considerata una causa accertata di ipertensione endocranica idiopatica e non deve essere sospesa automaticamente. La decisione va discussa con il medico, soprattutto se i sintomi sono comparsi subito dopo l’inizio del trattamento o esistono fattori di rischio per trombosi.

Sintomi

I sintomi più caratteristici dell’ipertensione endocranica idiopatica comprendono:

• Mal di testa: può localizzarsi in diverse sedi (bilaterale, frontale, dietro agli occhi), spesso quotidiana e talvolta associata ad una maggiore severità nelle ore del mattino. Può peggiorare in caso di tosse o manovra di Valsava. Al mal di testa sono spesso associati nausea, vomito e fastidio alla luce, nonché dolore al collo e alla schiena.
• Perdita transitoria della vista: può riguardare un occhio o entrambi, essere parziale o completa, ma in genere persiste per pochi secondi alla volta; il sintomo è probabilmente legato al papilledema (gonfiore del disco ottico, dove il nervo omonimo si innesta nell’occhio).
• Diplopia: ovvero vista doppia, che colpisce entrambi gli occhi per paralisi del nervo cranico VI (abducente).
• Acufene pulsante: viene descritto dal paziente come la percezione del battito cardiaco o di un suono sibilante nell’orecchio, che però non proviene da una sorgente esterna. L’acufene può essere unilaterale o bilaterale.
• Fotopsia: il paziente lamenta la comparsa improvvisa di lampi o punti luminosi.
• Perdita persistente della vista: può verificarsi soprattutto in presenza di papilledema grave, rapido peggioramento o ritardo nel trattamento. Il controllo regolare della funzione visiva riduce il rischio, ma non lo elimina completamente.

Complicazioni

La prognosi dell’ipertensione endocranica idiopatica dipende da diversi fattori, tra cui:

• rapidità d’insorgenza dei sintomi (un esordio più veloce richiede un trattamento più aggressivo)
• perdita della vista alla presentazione: una perdita significativa all’esordio suggerisce un rischio maggiore di perdita permanente della vista.
• gravità del papilledema alla presentazione.

Non è raro che questa condizione causi sintomi per mesi o addirittura anni, nonostante un trattamento tempestivo.

La complicanza più temibile è la possibile cecità permanente a causa del danno al nervo ottico, ma sono state descritte anche complicazioni legate ai possibili effetti indesiderati dei farmaci prescritti, della chirurgia e della rachicentesi.

Diagnosi

La diagnosi richiede una valutazione coordinata, in genere neurologica e oftalmologica. Non esiste un singolo esame che, da solo, permetta di confermare la malattia: occorre dimostrare l’aumento della pressione intracranica ed escludere tumori, trombosi venose cerebrali, infezioni e altre possibili cause.

Valutazione clinica e oftalmologica

Il medico raccoglie informazioni su mal di testa, disturbi visivi, acufene pulsante, variazioni di peso, farmaci assunti e condizioni associate. Viene misurata anche la pressione arteriosa, perché un’ipertensione arteriosa molto grave può causare gonfiore del nervo ottico e richiede un trattamento urgente.

L’esame neurologico è solitamente normale, salvo un’eventuale paralisi del VI nervo cranico responsabile della visione doppia. Altri deficit neurologici rendono necessario cercare diagnosi alternative.

La valutazione oftalmologica serve a confermare il papilledema e a stabilire se la vista sia a rischio. Comprende normalmente:

• esame del fondo oculare, spesso accompagnato da fotografie del disco ottico;
• misurazione dell’acuità visiva;
• esame del campo visivo, indispensabile per rilevare e monitorare eventuali deficit periferici;
• tomografia ottica computerizzata, o OCT, che misura il gonfiore e l’eventuale danno delle fibre del nervo ottico.

Il papilledema deve essere distinto dallo pseudopapilledema, un aspetto simile che può dipendere, per esempio, da depositi chiamati drusen del disco ottico. In caso di dubbio è indicata la valutazione di un oftalmologo o neuro-oftalmologo esperto.

Neuroimaging

Prima della puntura lombare viene eseguito un esame di neuroimaging. La risonanza magnetica dell’encefalo, associata allo studio dei seni venosi cerebrali, è l’esame preferito. Serve soprattutto a escludere masse, idrocefalo, trombosi dei seni venosi e altre cause secondarie.

Quando la risonanza non è disponibile rapidamente o è controindicata, può essere utilizzata la tomografia computerizzata con studio venoso, eventualmente completata in seguito dalla risonanza.

La risonanza può mostrare segni indiretti compatibili con un aumento della pressione, come appiattimento della parte posteriore dell’occhio, dilatazione della guaina del nervo ottico, sella turcica parzialmente vuota o restringimento dei seni venosi trasversi. Questi reperti sono di supporto, ma possono comparire anche in persone senza malattia e non consentono da soli di formulare la diagnosi.

Puntura lombare

Dopo aver escluso con l’imaging condizioni che renderebbero pericolosa la procedura, viene generalmente eseguita una puntura lombare, o rachicentesi. La pressione di apertura del liquido cerebrospinale deve essere misurata con il paziente rilassato, sdraiato su un fianco e con le gambe distese.

Negli adulti una pressione di apertura pari o superiore a 25 cm di acqua è considerata elevata, ma il valore deve essere interpretato insieme ai reperti clinici, oftalmologici e radiologici. La pressione può variare nel tempo e una singola misurazione rappresenta soltanto un’istantanea; valori borderline non confermano né escludono automaticamente la diagnosi.

Il liquido cerebrospinale deve avere una composizione normale. Vengono almeno valutati cellule, proteine e glucosio, mentre analisi aggiuntive sono riservate ai casi in cui si sospettino infezioni, infiammazioni o altre malattie.

Esami del sangue e diagnosi differenziale

Un emocromo completo è normalmente richiesto per verificare la presenza di anemia o altre alterazioni. Gli ulteriori esami vengono scelti in base all’età, ai sintomi, ai farmaci assunti e alle condizioni associate; possono comprendere valutazione del ferro, funzione renale, elettroliti, test di gravidanza ed esami endocrini mirati.

La diagnosi differenziale comprende, tra le altre condizioni, trombosi dei seni venosi cerebrali, masse intracraniche, idrocefalo, meningiti, ipertensione arteriosa grave, effetti di farmaci e pseudopapilledema. L’ipertensione endocranica idiopatica senza papilledema è rara e può essere facilmente confusa con l’emicrania o altre forme di cefalea cronica: deve quindi essere diagnosticata in un centro esperto sulla base di criteri rigorosi.

Un papilledema associato a riduzione della vista, oppure un peggioramento rapido del campo visivo, richiede una valutazione specialistica urgente.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono proteggere la vista, ridurre la pressione intracranica, favorire la remissione della malattia e controllare il mal di testa. La scelta dipende dalla gravità del papilledema, dall’andamento del campo visivo, dal peso corporeo, dalle altre malattie presenti e da un’eventuale gravidanza.

Quando la funzione visiva è stabile si utilizzano soprattutto interventi sul peso corporeo e farmaci. Se la vista peggiora rapidamente, le procedure chirurgiche non devono essere rimandate in attesa che la sola terapia medica faccia effetto.

Stile di vita e gestione del peso

Nelle persone con sovrappeso o obesità, una perdita di peso graduale e mantenuta è il principale intervento capace di modificare il decorso della malattia. Anche riduzioni moderate possono migliorare pressione, papilledema e sintomi, ma la quantità necessaria per ottenere la remissione varia da persona a persona e può superare il 10% del peso iniziale.

È preferibile un programma sostenibile, seguito da medico, dietista o centro per la cura dell’obesità, che combini alimentazione equilibrata, attività fisica compatibile con le condizioni cliniche, sonno adeguato e supporto comportamentale. L’obiettivo non deve essere perseguito con diete estreme o prodotti dimagranti non controllati.

I farmaci approvati per il trattamento dell’obesità possono essere valutati quando esiste la relativa indicazione clinica. Gli agonisti del recettore GLP-1 e i farmaci affini favoriscono una perdita di peso significativa; le evidenze sul loro effetto diretto sull’ipertensione endocranica sono promettenti, ma non consentono ancora di considerarli sostituti delle terapie standard. Possono causare soprattutto nausea, vomito, diarrea o stitichezza e non devono essere utilizzati durante la gravidanza.

Nei casi di obesità grave, soprattutto quando gli interventi non chirurgici non hanno ottenuto un risultato sufficiente, può essere presa in considerazione la chirurgia bariatrica. Può favorire una remissione duratura, ma comporta rischi operatori, possibili carenze nutrizionali e la necessità di controlli a lungo termine.

Farmaci per ridurre la pressione

• Acetazolamide: è il farmaco di prima scelta in presenza di papilledema attivo o rischio per la vista. Riduce la produzione di liquido cerebrospinale e, associata alla gestione del peso, può migliorare il campo visivo e il gonfiore del nervo ottico. Il beneficio sul solo mal di testa è meno prevedibile. Gli effetti indesiderati più comuni comprendono formicolii, stanchezza, alterazione del gusto, nausea e aumento della diuresi; possono inoltre verificarsi calcoli renali, alterazioni degli elettroliti e acidosi metabolica. La dose viene aumentata gradualmente secondo tollerabilità e richiede talvolta esami del sangue di controllo.
• Topiramato: può essere utilizzato come alternativa o trattamento aggiuntivo, soprattutto quando il mal di testa presenta caratteristiche da emicrania. Può favorire la perdita di peso, ma le prove specifiche nella protezione della vista sono meno solide rispetto a quelle disponibili per l’acetazolamide. Può causare formicolii, difficoltà di concentrazione, rallentamento mentale, alterazioni dell’umore e calcoli renali. È controindicato in gravidanza per il rischio di danni al feto e richiede particolare cautela nelle persone che potrebbero iniziare una gravidanza.
• Diuretici: la furosemide può essere presa in considerazione in casi selezionati, da sola o in associazione, ma le evidenze di efficacia sono più limitate. Può provocare disidratazione, pressione bassa e alterazioni di sodio e potassio, per cui richiede controllo medico.

I cortisonici non sono raccomandati come trattamento di routine. Possono favorire aumento di peso e ricomparsa dei sintomi durante la riduzione della dose. Un eventuale impiego temporaneo è riservato a circostanze eccezionali, sotto controllo specialistico, mentre si organizza un trattamento definitivo.

Gestione del mal di testa

Il mal di testa non sempre scompare quando la pressione si normalizza e spesso presenta caratteristiche simili all’emicrania. Deve quindi essere trattato in base alle sue caratteristiche, con farmaci per gli attacchi e, quando necessario, una terapia preventiva scelta dal neurologo.

È importante evitare l’uso troppo frequente di antidolorifici o farmaci per l’emicrania, che può causare cefalea da abuso di medicinali. Quando possibile vengono preferiti trattamenti che non favoriscano l’aumento di peso. Tecniche di rilassamento, attività fisica regolare e una buona qualità del sonno possono contribuire a ridurre la disabilità, ma non sostituiscono le cure necessarie per proteggere la vista.

Puntura lombare

La puntura lombare eseguita durante la diagnosi può alleviare temporaneamente la pressione e alcuni sintomi, ma il liquido cerebrospinale si riforma rapidamente. Le rachicentesi ripetute non sono raccomandate come trattamento abituale a lungo termine, perché il beneficio è transitorio e la procedura può provocare dolore, mal di testa da bassa pressione, sanguinamento o infezione.

Possono essere utilizzate come misura temporanea in casi selezionati, per esempio quando la vista è in pericolo e si attende una procedura definitiva, oppure durante la gravidanza quando le alternative farmacologiche sono limitate.

Chirurgia

Un peggioramento rapido o progressivo della vista nonostante il trattamento richiede una valutazione urgente in un centro con esperienza multidisciplinare. Le principali opzioni sono:

• Deviazione del liquido cerebrospinale: uno shunt, generalmente ventricolo-peritoneale, convoglia il liquido verso l’addome e riduce la pressione intracranica. Può proteggere la vista, ma il dispositivo può ostruirsi, infettarsi, drenare troppo liquido o richiedere revisioni chirurgiche. Non viene normalmente impiantato per il solo mal di testa quando il papilledema è risolto.
• Fenestrazione della guaina del nervo ottico: vengono create piccole aperture nella guaina che circonda il nervo ottico per ridurre localmente la pressione. È utilizzata soprattutto quando il problema dominante è una perdita visiva grave o rapidamente progressiva. Tra i rischi figurano diplopia, sanguinamento e, raramente, ulteriore danno visivo.
• Stent dei seni venosi: può essere considerato in centri altamente specializzati per pazienti selezionati con restringimento venoso significativo, un gradiente di pressione documentato e malattia resistente agli altri trattamenti. Non è una procedura standard per tutti i pazienti: le evidenze a lungo termine rimangono meno solide, può verificarsi un nuovo restringimento e sono necessari farmaci antiaggreganti. Esistono inoltre rischi di sanguinamento, trombosi e complicazioni vascolari.

Controlli e situazioni particolari

Il follow-up comprende valutazione dei sintomi, peso corporeo, acuità visiva, campo visivo, fondo oculare e OCT. La frequenza varia da pochi giorni, nei casi con vista in rapido peggioramento, a diversi mesi quando la malattia è stabile. La risonanza e la puntura lombare non vengono normalmente ripetute a ogni controllo.

Chi desidera una gravidanza deve discuterne in anticipo con neurologo, oftalmologo e ginecologo. Il topiramato deve essere evitato e l’impiego dell’acetazolamide richiede una valutazione individuale dei benefici e dei rischi. Anche i farmaci per la perdita di peso devono essere sospesi secondo le indicazioni del medico. La contraccezione ormonale non è vietata automaticamente.

È necessario rivolgersi urgentemente al medico o al pronto soccorso in caso di improvvisa o rapida riduzione della vista, restringimento del campo visivo, aumento degli episodi di oscuramento visivo, nuova visione doppia o mal di testa molto diverso dal solito associato a vomito, confusione, debolezza, febbre o altri sintomi neurologici.

Fonti e bibliografia

• NIH
• Pseudotumor Cerebri – Jonathan Mondragon; Victoria Klovenski.