Malattia renale cronica (CKD): cause, sintomi, cura e dieta

Introduzione

Parlando di malattia renale cronica (CKD, acronimo inglese di Chronic Kidney Disease) si fa riferimento a un’alterazione della struttura o della funzione dei reni che persiste per almeno 3 mesi e ha conseguenze per la salute. La malattia è definita “cronica” proprio perché dura nel tempo, anche se la sua evoluzione può essere molto diversa da una persona all’altra.

I reni, ciascuno delle dimensioni approssimative di un mouse da computer, sono organi in grado di filtrare tutto il sangue circolante ogni 30 minuti circa; il loro compito principale è eliminare i liquidi in eccesso e le sostanze di rifiuto attraverso l’urina. Per un funzionamento ottimale dell’organismo i reni sono quotidianamente impegnati a mantenere un fine equilibrio dei numerosi minerali circolanti nel sangue, come calcio, fosforo, sodio e potassio. I reni producono inoltre ormoni coinvolti nel controllo dei valori di pressione del sangue, nella produzione dei globuli rossi e nel mantenimento della salute delle ossa.

Reni malfunzionanti possono quindi avere serie ripercussioni sull’intero organismo e, in caso di insufficienza renale avanzata, il paziente potrebbe necessitare di dialisi o di un trapianto di rene.

Malattia renale cronica o insufficienza renale cronica?

L’espressione insufficienza renale cronica viene spesso usata per indicare una riduzione persistente della funzione renale. Non tutte le persone con malattia renale cronica, tuttavia, sviluppano un’insufficienza renale avanzata: in molti casi la funzione può rimanere stabile a lungo, soprattutto quando la causa e i fattori di progressione vengono trattati precocemente.

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Cause

Le cause più comuni di malattia renale cronica sono:

• Diabete. La glicemia alta (iperglicemia) può danneggiare nel tempo i piccoli vasi sanguigni e le strutture filtranti dei reni.
• Pressione alta. L’ipertensione può danneggiare la circolazione sanguigna renale e, a sua volta, essere aggravata dalla perdita di funzione dei reni.

Tra le altre condizioni è possibile annoverare:

• malattia del rene policistico, una malattia genetica che causa la crescita di numerose cisti nei reni;
• infezioni;
• farmaci nefrotossici, come il litio o l’abuso di antinfiammatori;
• malattie sistemiche e autoimmuni come il lupus o la sindrome di Goodpasture;
• nefropatia da immunoglobulina A;
• avvelenamento da metalli pesanti, ad esempio da piombo;
• condizioni genetiche rare, come la sindrome di Alport;
• sindrome emolitico-uremica nei bambini;
• vasculite da deposito di immunoglobulina A (IgAV);
• stenosi dell’arteria renale.

Fattori di rischio

• Cardiopatia. Esiste un forte e duplice legame tra malattie renali e malattie cardiache: i soggetti affetti da disturbi al cuore sono a più alto rischio di malattie renali e le persone con malattie renali sono a più alto rischio di malattie cardiache.
• Familiarità. Avere un parente stretto affetto da insufficienza renale aumenta il rischio di svilupparla a propria volta.
• Età. La probabilità di sviluppare una malattia renale aumenta con l’età.
• Etnia. In alcune popolazioni il rischio risulta maggiore, soprattutto per la diversa frequenza di diabete, pressione alta, fattori socioeconomici e, in specifici gruppi, varianti genetiche associate a determinate malattie renali.

Stadi

La malattia renale cronica viene classificata considerando insieme la causa, la capacità di filtrazione dei reni e la quantità di albumina presente nelle urine. La sola eGFR non descrive quindi completamente la gravità e il rischio individuale.

In base all’eGFR, cioè alla velocità di filtrazione glomerulare stimata, si distinguono le seguenti categorie:

• G1, eGFR uguale o maggiore di 90: filtrazione normale o elevata. Si parla di malattia renale cronica solo se sono presenti altri segni persistenti di danno renale, come albuminuria, anomalie urinarie o alterazioni strutturali.
• G2, eGFR compresa tra 60 e 89: filtrazione lievemente ridotta. Anche in questo caso, in assenza di altri segni di danno, il valore non è sufficiente da solo per diagnosticare la malattia.
• G3a, eGFR compresa tra 45 e 59: riduzione lieve-moderata della filtrazione.
• G3b, eGFR compresa tra 30 e 44: riduzione moderata-grave. Aumenta la probabilità di complicanze e sono generalmente necessari controlli più frequenti.
• G4, eGFR compresa tra 15 e 29: filtrazione gravemente ridotta. È indicata la presa in carico nefrologica e, se la malattia progredisce, la pianificazione anticipata delle possibili terapie sostitutive.
• G5, eGFR inferiore a 15: insufficienza renale. La necessità di dialisi non dipende però dal solo valore di eGFR, ma anche da sintomi, esami, capacità di controllare liquidi e pressione, stato nutrizionale e condizioni generali.

L’albuminuria, misurata preferibilmente attraverso il rapporto albumina/creatinina nelle urine, viene classificata come A1 se inferiore a 30 mg/g, A2 se compresa tra 30 e 300 mg/g e A3 se superiore a 300 mg/g. A parità di eGFR, un’albuminuria più elevata è associata a un rischio maggiore di progressione renale e di complicanze cardiovascolari.

Sintomi

L’insufficienza renale cronica nelle fasi iniziali non si manifesta in alcun modo, perché i reni possiedono una grandissima capacità di compensare eventuali lesioni iniziali e continuano spesso a funzionare in modo adeguato alle necessità dell’organismo. Questa è anche la ragione per cui è possibile donare un rene senza accusare particolari limitazioni nella maggior parte dei casi.

In questa fase il danno renale viene generalmente evidenziato attraverso esami del sangue o delle urine.

Man mano che la malattia renale peggiora possono fare la loro comparsa i primi sintomi, spesso in forma di gonfiore (edema), dovuto alla difficoltà dei reni nell’eliminare liquidi e sodio in eccesso.

L’edema può verificarsi alle gambe, ai piedi o alle caviglie, meno spesso alle mani o al viso.

Tra i sintomi di insufficienza renale cronica avanzata si annoverano invece:

• dolore al petto;
• pelle secca;
• prurito;
• intorpidimento;
• stanchezza persistente;
• mal di testa;
• produzione di urina aumentata, con necessità di alzarsi di notte, o più raramente diminuita;
• schiuma persistente nelle urine, talvolta dovuta alla presenza di proteine;
• perdita di appetito;
• crampi muscolari;
• nausea e vomito;
• fiato corto;
• disturbi del sonno;
• difficoltà di concentrazione;
• perdita di peso.

Complicazioni

Le persone con insufficienza renale cronica possono anche sviluppare anemia, malattie ossee, alterazioni del potassio e dell’equilibrio acido-base, calo delle difese immunitarie e malnutrizione. Più in generale, la malattia favorisce la comparsa di patologie cardiache ed eventi cardiovascolari, come ictus e infarto.

La pressione alta può essere tanto una causa quanto un effetto della malattia renale cronica, perché una pressione eccessiva danneggia i reni e i reni danneggiati non sono più in grado di contribuire efficacemente alla regolazione dei valori pressori.

Si è infine predisposti allo sviluppo di un danno renale acuto come conseguenza di altre eventuali condizioni.

La malattia renale cronica può progredire, ma il decorso non è inevitabilmente rapido o uniforme: in molti pazienti un trattamento adeguato permette di rallentare nettamente il declino o di mantenere stabile la funzione renale per anni.

Diagnosi

La diagnosi di malattia renale cronica richiede la presenza, per almeno 3 mesi, di una riduzione della funzione renale o di uno o più segni di danno ai reni. Un singolo risultato alterato non è normalmente sufficiente, perché potrebbe dipendere da disidratazione, infezioni, farmaci o da un danno renale acuto e potenzialmente reversibile.

Gli accertamenti sono particolarmente importanti nelle persone con diabete, pressione alta, cardiopatie, precedenti malattie renali, familiarità, malattie autoimmuni o esposizione prolungata a farmaci potenzialmente nefrotossici. In questi casi il medico può programmare controlli periodici anche in assenza di sintomi.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni sulla storia personale e familiare, sulle malattie presenti, sulle variazioni nella quantità o nell’aspetto delle urine e su tutti i medicinali, integratori e prodotti erboristici utilizzati. L’esame obiettivo comprende in genere la misurazione della pressione, la ricerca di gonfiore e la valutazione di cuore, polmoni, circolazione e stato di idratazione.

Esami fondamentali

I due accertamenti di riferimento sono:

• Creatinina nel sangue ed eGFR: permettono di stimare la capacità filtrante dei reni. La creatinina può essere influenzata da massa muscolare, età, alimentazione e alcune condizioni cliniche. Nei casi in cui la stima sia poco affidabile o debbano essere prese decisioni importanti, il medico può richiedere la cistatina C, un ulteriore marcatore utile a ottenere una valutazione più precisa.
• Rapporto albumina/creatinina nelle urine: rileva e quantifica la perdita di albumina nelle urine. È preferibile un campione della prima urina del mattino. Un risultato alterato viene di norma confermato con un secondo controllo, perché febbre, esercizio intenso, infezioni urinarie, mestruazioni e altre condizioni possono causare aumenti temporanei.

L’esame completo delle urine e l’analisi del sedimento possono evidenziare proteine nelle urine, sangue, cellule o cilindri urinari. Questi reperti aiutano a distinguere le diverse possibili cause.

Gli esami del sangue possono inoltre comprendere glicemia, emoglobina glicata, elettroliti, bicarbonato, emocromo, calcio, fosforo e altri parametri utili a individuare complicanze come anemia, eccesso di potassio o alterazioni ossee e metaboliche.

Accertamenti per individuare la causa

Non tutti i pazienti devono sottoporsi agli stessi esami. La scelta dipende dall’età, dalla storia clinica, dalla rapidità con cui cambia l’eGFR, dalla quantità di albumina nelle urine e dall’eventuale presenza di sangue o sintomi sistemici.

• Ecografia renale: viene utilizzata soprattutto quando si sospettano calcoli, ostruzioni, cisti, anomalie delle vie urinarie o differenze di forma e dimensione dei reni. Non è necessariamente obbligatoria in ogni caso.
• Esami immunologici o ematologici: sono riservati ai casi in cui si sospettino malattie autoimmuni, infiammazioni dei glomeruli o patologie delle cellule del sangue.
• Test genetici: possono essere indicati in caso di esordio precoce, forte familiarità, malattia policistica, manifestazioni che coinvolgono più organi o causa non spiegata.
• Biopsia renale: consiste nel prelievo di un piccolo frammento di rene. Non è un esame di routine, ma può essere utile quando conoscere con precisione il tipo e l’attività della malattia modifica la terapia. Il principale rischio è il sanguinamento, motivo per cui indicazione e precauzioni vengono valutate dallo specialista.

Monitoraggio e valutazione specialistica

Dopo la diagnosi, eGFR e albuminuria vengono controllate almeno una volta all’anno e più spesso nelle forme avanzate, rapidamente progressive o ad alto rischio. Il medico valuta anche pressione, elettroliti, anemia, salute delle ossa, stato nutrizionale e rischio cardiovascolare.

È generalmente indicata una valutazione nefrologica quando la causa non è chiara, l’eGFR è inferiore a 30, la funzione renale peggiora rapidamente, l’albuminuria è molto elevata, sono presenti sangue persistente nelle urine, ipertensione difficile da controllare, alterazioni del potassio, anemia o altre complicanze. Un invio precoce consente inoltre di programmare per tempo le opzioni disponibili se la funzione renale continua a diminuire.

Cura

Gli obiettivi della cura sono rallentare o arrestare la perdita di funzione renale, trattare la causa quando possibile, ridurre l’albuminuria, prevenire le complicanze cardiovascolari e mantenere una buona qualità di vita. Il piano terapeutico dipende dalla causa, dallo stadio, dalla quantità di albumina nelle urine, dalla presenza di diabete o cardiopatie, dall’età e dalle condizioni generali.

Oggi esistono farmaci capaci di proteggere concretamente reni e cuore, ma nessun trattamento è adatto a tutti. Le terapie devono essere prescritte e monitorate dal medico, con dosi adattate alla funzione renale.

Trattamento della causa e controllo della pressione

Quando possibile viene trattata la malattia responsabile, per esempio diabete, ostruzioni urinarie, infezioni o specifiche patologie immunologiche. Cortisonici e altri immunosoppressori sono indicati soltanto per alcune malattie renali diagnosticate con precisione e possono aumentare il rischio di infezioni e altri effetti indesiderati.

Il controllo della pressione è uno dei principali strumenti per proteggere i reni. L’obiettivo viene personalizzato in base alla modalità di misurazione, all’età, alla tollerabilità, al rischio di cadute e alle altre malattie. Valori troppo bassi possono causare capogiri, debolezza o svenimenti, soprattutto nelle persone anziane e fragili.

Gli ACE-inibitori e i sartani sono spesso la prima scelta quando è presente albuminuria, con o senza diabete. Possono ridurre la perdita di proteine nelle urine e rallentare la progressione, ma richiedono controlli di creatinina e potassio dopo l’inizio o l’aumento della dose. Possono causare ipotensione e aumento del potassio; gli ACE-inibitori possono inoltre provocare tosse e, raramente, angioedema. ACE-inibitori e sartani non devono essere associati tra loro e sono controindicati in gravidanza.

Farmaci che proteggono reni e cuore

Gli inibitori del SGLT2 sono utilizzati in molti adulti con malattia renale cronica, anche in assenza di diabete, quando le caratteristiche cliniche e la funzione renale lo consentono. Riducono il rischio di progressione verso l’insufficienza renale e offrono una protezione cardiovascolare, in particolare in presenza di albuminuria o scompenso cardiaco.

All’inizio della terapia l’eGFR può diminuire lievemente e in modo reversibile: questo effetto previsto non indica necessariamente un peggioramento della malattia. Tra gli effetti indesiderati più comuni figurano infezioni genitali da funghi, aumento della diuresi e disidratazione. La chetoacidosi è rara ma seria e può comparire anche con glicemia non molto elevata. Il medico può quindi raccomandare una sospensione temporanea in occasione di interventi chirurgici, digiuni prolungati o malattie acute importanti. Questi medicinali richiedono particolare cautela nelle persone con pressione bassa o a rischio di disidratazione e non vengono normalmente utilizzati durante la gravidanza.

Nelle persone con diabete di tipo 2 il controllo della glicemia viene personalizzato per evitare sia l’iperglicemia sia l’ipoglicemia. Metformina, agonisti del recettore GLP-1, insulina e altri medicinali possono essere utilizzati o adattati in base all’eGFR, al rischio cardiovascolare, al peso e alla tollerabilità.

In alcuni adulti con diabete di tipo 2 e albuminuria persistente nonostante la terapia standard può essere indicato un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi. Questo trattamento può rallentare il danno renale e ridurre alcuni eventi cardiovascolari, ma può aumentare il potassio e richiede controlli regolari. È riservato a pazienti selezionati e non deve essere assunto in gravidanza.

Poiché la malattia renale cronica aumenta il rischio di infarto e ictus, il medico può prescrivere statine o altri farmaci per ridurre il colesterolo, soprattutto negli adulti di età più avanzata o con ulteriori fattori di rischio. Dolori muscolari e interazioni con altri medicinali devono essere segnalati, senza sospendere autonomamente il trattamento.

Gestione dei sintomi e delle complicanze

Il trattamento viene adattato alle complicanze presenti:

• i diuretici possono ridurre edema e affanno, ma dosi eccessive possono causare disidratazione, calo della pressione e alterazioni degli elettroliti;
• l’anemia può richiedere ferro e, in casi selezionati, farmaci che stimolano la produzione di globuli rossi, dopo aver escluso altre cause;
• alterazioni di potassio, bicarbonato, calcio, fosforo e metabolismo osseo vengono trattate in base agli esami, evitando restrizioni o integratori non necessari;
• prurito, nausea, crampi, disturbi del sonno e perdita di appetito devono essere riferiti al medico, perché possono richiedere una modifica della terapia o indicare un peggioramento della funzione renale.

Stile di vita

Lo stile di vita affianca, ma non sostituisce, i farmaci necessari. È consigliabile praticare almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica di intensità moderata, se compatibile con le proprie condizioni, ridurre il tempo trascorso seduti e raggiungere gradualmente un peso adeguato. Se necessario, è utile perdere peso avvicinandosi al proprio peso salutare, evitando però diete drastiche.

È inoltre importante smettere di fumare, limitare gli alcolici, dormire adeguatamente e chiedere aiuto quando stress, ansia o depressione interferiscono con la vita quotidiana o con l’aderenza alle cure.

Farmaci, integratori e rimedi complementari

È importante assumere tutti i medicinali prescritti nei modi e nei tempi indicati e comunicare a medici e farmacisti la presenza della malattia renale. Molti farmaci richiedono un adattamento della dose.

Gli antinfiammatori non steroidei, come ibuprofene, naprossene e diclofenac, possono ridurre il flusso di sangue ai reni e provocare un danno acuto, soprattutto in caso di disidratazione, età avanzata o associazione con diuretici e farmaci per la pressione. Non dovrebbero essere assunti senza consiglio medico.

Non esistono tisane, integratori o prodotti erboristici di provata efficacia capaci di rigenerare i reni. Alcuni possono contenere sostanze nefrotossiche, quantità elevate di potassio o ingredienti non dichiarati e possono interferire con i farmaci. Anche creatina, alte dosi di vitamina C e sostituti del sale ricchi di potassio richiedono una valutazione preventiva. Un prodotto “naturale” non è necessariamente sicuro e non sostituisce le terapie prescritte.

Dialisi, trapianto e terapia conservativa

Nella malattia avanzata è importante discutere in anticipo le possibilità di dialisi, trapianto e gestione conservativa. La dialisi non viene iniziata automaticamente quando l’eGFR scende sotto una determinata soglia: la decisione considera sintomi, esami, qualità di vita, difficoltà nel controllare liquidi e pressione, stato nutrizionale e preferenze del paziente.

Il trapianto può offrire, nei pazienti idonei, una migliore qualità di vita e una maggiore autonomia rispetto alla dialisi, ma richiede un intervento chirurgico e l’assunzione continuativa di farmaci antirigetto. Per alcune persone molto fragili o con gravi malattie concomitanti può essere appropriata una terapia conservativa completa, orientata al controllo dei sintomi e alla qualità di vita senza dialisi. La scelta deve essere condivisa con il nefrologo, il paziente e i familiari.

Quando rivolgersi al medico

È necessario contattare rapidamente il medico in caso di marcata riduzione delle urine, gonfiore in rapido aumento, difficoltà respiratoria, vomito persistente, debolezza intensa, confusione, dolore al petto o improvvise variazioni della pressione. Anche febbre, diarrea o vomito con rischio di disidratazione richiedono indicazioni tempestive sulla gestione dei liquidi e dei medicinali, senza sospendere autonomamente la terapia.

Dieta

Nefrologo o dietista con esperienza nelle malattie renali possono fornire indicazioni alimentari personalizzate. Non esiste una sola “dieta renale” adatta a tutti: le scelte dipendono da stadio, albuminuria, esami del sangue, stato nutrizionale, diabete, pressione e farmaci utilizzati.

1. Ridurre il sale. Per molti adulti con malattia renale cronica l’obiettivo è non superare circa 5 grammi di sale al giorno, salvo diversa indicazione medica. È utile limitare alimenti industriali, salumi, piatti pronti, snack e salse, spesso ricchi di sodio. Spezie, limone ed erbe aromatiche possono aiutare ad abituarsi gradualmente a sapori meno salati. I sostituti del sale contenenti potassio non vanno usati senza autorizzazione.
2. Evitare l’eccesso di proteine. Negli adulti con riduzione moderata o grave della funzione renale viene spesso consigliato un apporto vicino a quello necessario per una normale nutrizione, evitando diete iperproteiche e integratori proteici non prescritti. Restrizioni più severe devono essere seguite solo sotto stretto controllo specialistico, perché possono causare perdita di peso e massa muscolare. Bambini, anziani fragili, persone malnutrite, donne in gravidanza e pazienti in dialisi hanno esigenze diverse.
3. Scegliere alimenti sani per il cuore. È generalmente preferibile una dieta varia, simile al modello mediterraneo, con prevalenza di alimenti vegetali poco lavorati e ridotto consumo di prodotti ultraprocessati. La scelta deve comunque tenere conto dei valori di potassio e fosforo.
4. Limitare gli alcolici. La quantità eventualmente consentita dipende da pressione, diabete, malattie del fegato, farmaci e condizioni generali.
5. Non eliminare il fosforo senza indicazione. Una restrizione può essere necessaria quando il fosforo nel sangue è elevato, soprattutto negli stadi avanzati. Particolare attenzione va riservata ai fosfati aggiunti agli alimenti industriali, indicati in etichetta con termini come “fosfato” o “polifosfato”, che vengono assorbiti facilmente. Il rischio deriva anche da questi additivi. Non è invece opportuno escludere indiscriminatamente legumi, latticini, frutta secca o altri alimenti nutrienti: l’eventuale necessità di limitare il consumo deve essere valutata individualmente.
6. Regolare il potassio in base agli esami. Non tutte le persone con malattia renale devono ridurlo. Limitazioni non necessarie possono rendere la dieta povera di frutta, verdura e fibre, mentre un potassio elevato può provocare pericolose alterazioni del ritmo cardiaco. Quantità e scelta degli alimenti vanno quindi concordate con il medico o il dietista.

Fonti e bibliografia

• NIH
• CDC