Ipoglicemia e iperglicemia nel diabete: sintomi, cause e valori

Introduzione

La sfida che quotidianamente si trovano ad affrontare i soggetti affetti da diabete è quella di tenere sotto controllo la glicemia, ossia la quantità di zucchero nel sangue; nel paziente diabetico la tendenza è ovviamente quella di avere una glicemia troppo alta (iperglicemia), ma è altrettanto se non più pericolosa la condizione opposta, ossia una glicemia troppo bassa (ipoglicemia) indotta dai farmaci.

Nella popolazione sana è molto raro che la glicemia resti stabilmente sotto i 60 mg/dL o sopra i 100 mg/dL a digiuno, anche se in realtà esistono casi di questo tipo che non presentano alcun tipo di sintomo o disturbo; nella prima infanzia la glicemia può essere un po’ più bassa, sebbene comunque superiore a 60 mg/dL dopo il periodo neonatale (in cui non è raro rilevare valori da neonati perfettamente in salute addirittura fino a 27 mg/dL fin dal primo giorno di vita).

Vediamo quindi cause, sintomi e rimedi di situazioni in cui nel paziente diabetico ci allontaniamo eccessivamente da questi valori di normalità.

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Ipoglicemia

L’ipoglicemia si verifica quando non è presente abbastanza glucosio nel sangue. Nel paziente diabetico, per convenzione clinica internazionale, si parla di ipoglicemia quando i valori scendono sotto i 70 mg/dL, una soglia di allerta che permette di intervenire prima della comparsa di sintomi gravi.

Il prefisso “ipo” di ipoglicemia ha origine greca e significa “sotto”, mentre “glicemia” deriva dai termini “γλυκύς” e “αἷμα”, significanti rispettivamente “dolce” (perciò “zucchero”) e “sangue”, sempre dal greco.

La definizione di valore minimo può variare in funzione della definizione che si desidera usare, che può tenere conto di:

• media della popolazione sana,
• probabilità di comparsa di segni e/o sintomi,
• risposta metabolica.

Causa

L’ipoglicemia di solito si verifica nei pazienti in terapia con insulina o con altri farmaci e può essere causata da:

• un eccesso di insulina, in questo caso è anche definita shock insulinico,
• farmaci (tipicamente si tratta di un pericoloso effetto collaterale di sulfaniluree e meglitinidi),
• alimentazione insufficiente (in particolare in relazione all’apporto di carboidrati),
• ritardo nell’assunzione del pasto,
• lavoro fisico o attività sportiva eccessiva,
• stress,
• malattie e in particolare la febbre,
• eccesso di alcool, soprattutto se consumato a stomaco vuoto.

Sintomi

I principali sintomi dell’ipoglicemia, che possono verificarsi tutti o solo in parte, sono:

• sudorazione,
• tremore,
• tachicardia o aritmia,
• fame eccessiva ed improvvisa,
• pallore,
• capogiro e vertigini,
• stanchezza e debolezza,
• senso di svenimento,
• cambiamenti dell’umore,
• confusione,
• problemi di concentrazione,
• impazienza,
• instabilità caratteriale (irritabilità, nervosismo),
• perdita di coordinazione,
• intorpidimento delle labbra e della lingua,
• mal di testa,
• vista offuscata,
• improvvisi disturbi del linguaggio.

Ricerche sperimentali su adulti sani hanno dimostrato che la capacità mentale cala in modo rilevabile se i valori di glicemia scendono al di sotto dei 65 mg/dL; valori inferiori ai 54 mg/dL scatenano meccanismi ormonali di difesa (rilascio in circolo di adrenalina e glucagone).

Se non viene curata, l’ipoglicemia può causare perdita di conoscenza e/o convulsioni.

Alcuni pazienti, al contrario, non avvertono alcun sintomo: in questi casi devono basarsi unicamente sull’esame della glicemia per scoprire se si trovano a rischio di ipoglicemia e prendere così i necessari provvedimenti.

Diagnosi

La diagnosi di ipoglicemia si basa sulla combinazione di riscontri biochimici e osservazione clinica. Nel paziente diabetico, la diagnosi è immediata attraverso l’automonitoraggio capillare con glucometro o tramite i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM), che segnalano l’abbassamento dei livelli sotto la soglia di sicurezza.

In ambito clinico generale, la diagnosi formale segue la cosiddetta “Triade di Whipple”, che richiede:

• Presenza di segni o sintomi compatibili con l’ipoglicemia.
• Documentazione di bassi livelli plasmatici di glucosio (generalmente inferiori a 55 mg/dL nel non diabetico).
• Scomparsa immediata dei sintomi dopo l’assunzione di zuccheri e il ripristino della glicemia normale.

L’evoluzione tecnologica dei sensori CGM ha trasformato la diagnosi preventiva, permettendo di identificare non solo il valore puntuale, ma anche la velocità di discesa dello zucchero nel sangue, prevenendo crisi gravi prima che diventino sintomatiche.

Trattamento e gestione

L’obiettivo primario del trattamento è riportare rapidamente la glicemia a livelli sicuri per prevenire danni neurologici e perdita di coscienza. Gli approcci variano in base alla gravità dell’episodio.

Gestione dell’ipoglicemia lieve o moderata

Il protocollo standard rimane la “Regola del 15”, ampiamente validata dalla pratica clinica:

1. Assumere immediatamente 15 grammi di carboidrati a rapido assorbimento (ad esempio: un cucchiaio di miele, 3 bustine di zucchero sciolte in acqua, 150 ml di succo di frutta o una bevanda zuccherata non light).
2. Attendere 15 minuti in stato di riposo.
3. Controllare nuovamente la glicemia.
4. Se il valore è ancora inferiore a 70 mg/dL, ripetere l’assunzione e attendere altri 15 minuti.

Una volta risolta l’emergenza, se il pasto principale dista più di un’ora, è fondamentale consumare uno spuntino con carboidrati complessi (come cracker o un pezzetto di pane) per stabilizzare i livelli ed evitare ricadute.

Gestione dell’ipoglicemia grave

Se il paziente perde conoscenza o non è in grado di deglutire, non bisogna mai somministrare cibo o liquidi per via orale a causa del rischio di soffocamento. In questi casi, il trattamento di elezione è il glucagone, un ormone che stimola il fegato a rilasciare zucchero.
Oltre alle classiche iniezioni intramuscolari, oggi sono disponibili formulazioni spray nasali di immediato utilizzo, che possono essere somministrate facilmente da familiari o astanti senza bisogno di competenze mediche. In ambiente ospedaliero, viene somministrata soluzione glucosata per via endovenosa.

Prevenzione e tecnologia

La gestione moderna punta sulla prevenzione attraverso sistemi di microinfusori integrati con sensori (sistemi “closed-loop” o pancreas artificiale), capaci di sospendere automaticamente l’erogazione di insulina o ridurla quando prevedono un’imminente ipoglicemia.

Ipoglicemia non diabetica

L’ipoglicemia non diabetica, che si verifica cioè in pazienti non affetti da diabete, è una condizione rara che può essere classificata in due possibili forme:

• ipoglicemia reattiva, che si verifica entro poche ore dal consumo di un pasto,
• ipoglicemia a digiuno, che può essere correlata a una qualche malattia.

Le due situazioni presentano ovviamente cause diverse; nel caso di ipoglicemia reattiva gli eventi scatenanti non sono ancora stati del tutto chiariti, ma si ritiene che l’abbassamento delle concentrazioni di glucosio avvenga in risposta ad un eccessivo rilascio in circolo di insulina, come può avvenire in caso di:

• condizione di pre-diabete,
• chirurgia dello stomaco, che causa un passaggio troppo rapido del cibo verso l’intestino, dove avviene l’assorbimento di zucchero,
• rare carenze enzimatiche.

Per quanto riguarda invece gli episodi di ipoglicemia a digiuno questi possono essere innescati da:

• farmaci (aspirina, sulfamidici, chinino, …),
• alcolici (soprattutto in caso di binge-drinking un consumo occasionale ma esagerato),
• alterazioni ormonali,
• tumori pancreatici.

Il trattamento d’elezione dipende ovviamente dalla causa, ma spesso alcuni accorgimenti possono rendere meno frequenti gli episodi.

Ai fini di una corretta prevenzione si consiglia di:

• consumare 5-6 piccoli spuntini al posto dei 2-3 pasti tradizionali,
• seguire una dieta varia, sana e ricca di fibre,
• limitare gli alimenti ad alto contenuto di zuccheri semplici.

Iperglicemia

La condizione in cui la concentrazione di glucosio nel sangue è eccessiva prende il nome di iperglicemia.

Iperglicemia è una parola formata dal prefisso di origine greca “iper” (ὑπέρ) che significa semplicemente “sopra”.

Nel paziente diabetico l’obiettivo terapeutico (il valore di glicemia che non deve essere superato) viene individuato e personalizzato in base a numerosi fattori (età, stato di salute, …), tenendo conto che:

• tendenzialmente livelli cronicamente superiori ai 180-210 mg/dL sono causa di complicazioni d’organo sul lungo periodo,
• eventuali sintomi immediati possono tuttavia non comparire fino a livelli superiori, attorno a circa 250-300 mg/dL.

Cause

Tra i principali fattori di rischio alla base dello sviluppo di iperglicemia del paziente diabetico ricordiamo:

• alimentazione eccessiva,
• consumo di dolci,
• mancata assunzione dei farmaci antidiabetici,
• somministrazione insufficiente di insulina,
• malattie,
• stress,
• scarso esercizio fisico.

Il paziente non diabetico è invece associato ad un maggior rischio di manifestare iperglicemia in caso di:

• obesità,
• sedentarietà,
• famigliarità per diabete di tipo 2,
• ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia, pressione alta,
• precedente di diabete gestazionale,
• sindrome dell’ovaio policistico,

che sono ovviamente i classici fattori di rischio per lo sviluppo di diabete.

Sintomi

Purtroppo si tratta di una condizione che fino a valori molto elevati potrebbe rimanere del tutto asintomatica; quando presenti, tra i sintomi dell’iperglicemia ricordiamo:

• secchezza delle fauci,
• sete,
• mal di testa,
• minzione (bisogno di fare pipì) frequente,
• visione offuscata,
• affaticamento o sonnolenza,
• sensazione di malessere,
• mancanza di appetito,
• alti valori di chetoni nelle urine.

Se persistente nel tempo possono comparire ulteriori sintomi, come ad esempio:

• dimagrimento,
• difficoltà e ritardo nella guarigione delle ferite,
• frequente comparsa di infezioni (per esempio la candida vaginale nella donna e balanopostite nell’uomo),
• alito fruttato,
• nausea e vomito,
• mancanza di fiato,
• dolore addominale.

Se non viene curata può sfociare nel coma.

Diagnosi

La diagnosi di iperglicemia e la conseguente identificazione del diabete si avvalgono di criteri biochimici precisi e standardizzati. La diagnosi di diabete viene posta quando si verifica una delle seguenti condizioni:

• Glicemia a digiuno (almeno 8 ore) uguale o superiore a 126 mg/dL.
• Emoglobina Glicata (HbA1c) uguale o superiore al 6,5% (48 mmol/mol), parametro che riflette la media dei valori negli ultimi 2-3 mesi.
• Glicemia rilevata casualmente in qualsiasi momento della giornata superiore a 200 mg/dL, in presenza di sintomi tipici (sete intensa, minzione frequente).
• Glicemia superiore a 200 mg/dL dopo due ore da un test da carico orale di glucosio (OGTT).

Nel monitoraggio quotidiano, la diagnosi di iperglicemia acuta viene effettuata tramite glucometro capillare. Per i pazienti con tecnologia avanzata, si valuta oggi il “Time in Range” (TIR), ovvero la percentuale di tempo in cui la glicemia rimane nell’intervallo target (solitamente 70-180 mg/dL), un parametro fondamentale per prevenire le complicanze a lungo termine.

Trattamento e gestione

Il trattamento dell’iperglicemia mira a riportare i valori entro il range target concordato con il diabetologo, riducendo il rischio di chetoacidosi e complicanze vascolari.

Terapia farmacologica

La strategia terapeutica è oggi estremamente personalizzata:

• Farmaci orali: La metformina resta un pilastro, ma le nuove linee guida pongono enfasi su molecole innovative come gli inibitori SGLT2 (che favoriscono l’eliminazione dello zucchero con le urine) e gli agonisti del recettore GLP-1 (che rallentano lo svuotamento gastrico e stimolano l’insulina post-prandiale), particolarmente indicati per la protezione cardiovascolare e renale.
• Insulina: Fondamentale nel diabete di tipo 1 e in molte fasi del tipo 2. Le insuline moderne (analoghi ultrarapidi e basali a lunghissima durata) permettono una gestione più flessibile e un minor rischio di ipoglicemia.

Stile di vita

L’intervento sullo stile di vita non è un supporto, ma una parte integrante della cura:

• Alimentazione: Si consiglia una dieta basata sul modello mediterraneo, privilegiando alimenti a basso indice glicemico, fibre (che rallentano l’assorbimento degli zuccheri) e riducendo carboidrati raffinati e zuccheri semplici.
• Attività fisica: L’esercizio muscolare aumenta la sensibilità all’insulina e facilita il trasporto del glucosio dal sangue alle cellule, contribuendo a ridurre la glicemia in modo naturale e duraturo.

Gestione delle emergenze

In caso di iperglicemia molto elevata accompagnata da malessere, è cruciale monitorare la presenza di chetoni nelle urine o nel sangue (chetonemia) per escludere il rischio di chetoacidosi, una condizione che richiede ospedalizzazione immediata. L’idratazione abbondante con acqua è sempre raccomandata per aiutare l’eliminazione renale del glucosio in eccesso.

Fonti e bibliografia

• Wikipedia
• Hyperglycemia (High Blood Sugar)
• High Blood Glucose: What It Means and How To Treat It
• Hyperglycemia
• Low Blood Glucose (Hypoglycemia)
• Nondiabetic Hypoglycemia