Ovaio policistico: gravidanza, sintomi, dieta e cura

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Introduzione

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS oppure sindrome dell’ovaio micropolicistico) è la causa più comune di infertilità femminile dovuta all’assenza di ovulazione (infertilità anovulatoria).

Sono numerose le donne inconsapevoli di esserne affette finché non si trovano a cercare una gravidanza senza successo, sebbene molte caratteristiche e alcuni sintomi della PCOS siano già presenti prima che un’adolescente abbia il menarca (la prima mestruazione).

Il termine “policistosi ovarica” o PCOS si riferisce alle molteplici cisti (sacche riempite di fluido)  che crescono in una o in entrambe le ovaie; molte donne interessate da policistosi ovarica avvertono i sintomi della PCOS, ma paradossalmente le cisti non devono necessariamente essere presenti per una diagnosi di ovaio policistico (che si basa su criteri più ampi).

I sintomi caratteristici dell’ovaio policistico sono variabili e possono comprendere:

• ciclo mestruale irregolare,
• infertilità,
• dolore pelvico,
• eccesso di crescita di peli su viso, petto, ventre o cosce (irsutismo),
• aumento di peso,
• acne e/o pelle grassa.

Poiché molte donne non prendono in considerazione questi problemi e non li considerano “sintomi”, spesso non ne parlano con il proprio medico, la conseguenza è una diagnosi ritardata anche di parecchi anni, fino alla scoperta di microcisti alla ovaie o in caso di problemi a concepire.

L’esatta definizione diagnostica di PCOS è ancora in fase di dibattito, di conseguenza il numero preciso di donne affette è sconosciuto; le stime suggeriscono comunque che fra il 5% e il 15% delle donne in età fertile anni potrebbero esserne affette.

Tra le possibili complicazioni associate alla sindrome figura in particolare un aumentato rischio di sviluppare:

• diabete di tipo 2,
• sindrome metabolica,
• malattie cardiache in genere,
• e pressione alta.

La sindrome è più comune nelle donne obese, o che hanno parenti strette affette dalla condizione.

Per la diagnosi in genere si ricorre a

• esame obiettivo e anamnesi (ossia le due fasi principali della visita medica),
• esami del sangue,
• ecografia.

Non esiste cura specifica, ma il ricorso a una dieta corretta, alla regolare pratica di esercizio fisico ed eventualmente farmaci possono aiutare a controllare i sintomi.

Causa

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Non si conoscono con precisione le cause dell’ovaio policistico; il fatto che sia presente una certa famigliarità della sindrome suggerisce la possibile presenza di una componente genetica anche se, per come può cambiare la sintomatologia da una generazione alla successiva, sicuramente esistono altri fattori che incidono in modo rilevante sulla genesi del disturbo, in quella che sembra una complessa combinazione di geni ed influenza ambientale.

La gravità dei sintomi riconducibili alla PCOS sembra tuttavia essere largamente determinata da fattori come l’obesità, tanto che la sindrome manifesta alcuni aspetti caratteristici delle malattie metaboliche (spesso i sintomi sono almeno in parte reversibili, per esempio recuperando il peso forma).

Dal punto di vista pratico è il livello degli androgeni (ormoni maschili) più alto rispetto a quello considerato normale a causare la maggior parte dei sintomi della PCOS.

Le ovaie producono ormoni, sostanze chimiche che controllano il funzionamento del corpo. Uno degli ormoni che viene prodotto dalle ovaie è l’estrogeno, alcune volte chiamato indicato come “ormone femminile” perché le donne ne necessitano grandi quantità rispetto agli uomini in condizione di salute normale. Le ovaie producono anche androgeni, alcune volte chiamati “ormoni maschili” perché gli uomini ne necessitano grandi quantità rispetto alle donne in condizioni di salute normale.

Sia gli uomini che le donne richiedono specifici livelli di ambedue questi ormoni per una salute normale, livelli che risultano squilibrati nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico: manifestano concentrazioni più alte del normale di androgeni e possono mostrare livelli più bassi del normale di estrogeni. L’alto livello di androgeni può:

• causare problemi con la crescita e lo sviluppo dei follicoli ovarici, fino a impedire il rilascio di ovuli maturi,
• produrre follicoli immaturi sulle ovaie, formando cisti,
• causare altri sintomi della PCOS, compresi l’eccesso di peluria e l’acne.

Sintomi

Le tre caratteristiche chiave considerate per la diagnosi della sindrome dell’ovaio policistico sono:

• assenza di ovulazione,
• elevati livelli circolanti di androgeni (ormoni maschili),
• presenza di microcisti ovariche.

Queste si manifestano attraverso sintomi quali:

• irregolarità mestruali,
• infertilità,
• irsutismo (eccesso di crescita di peli su volto, petto, ventre o sulle cosce),
• acne grave, tardiva o persistente che non risponde ai trattamenti usuali,
• obesità, aumento di peso soprattutto intorno alla vita, difficoltà a perdere peso,
• dolore pelvico,
• pelle e capelli grassi.

Infertilità

Molte donne affette da ovaio policistico soffrono di infertilità, definita come:

• impossibilità da parte della donna con età inferiore ai 30 anni di rimanere incinta dopo 12 mesi di rapporti non protetti,
• impossibilità della donna con età superiore ai 30 anni a rimanere incinta dopo 6 mesi di rapporti non protetti,
• oppure incapacità di portare a termine la gravidanza.

Molte donne che sono affette da infertilità causata alla PCOS possono ragionevolmente aspettarsi di riuscire, con l’aiuto del ginecologo, a rimanere incinta e portare a termine la gravidanza, nonostante una maggior predisposizione allo sviluppo di complicazioni durante i nove mesi di gestazione.

Irregolarità mestruali e di ovulazione

Problemi con le mestruazioni e l’ovulazione sono comuni nella PCOS e la maggior parte delle donne affette manifesta disturbi del ciclo mestruale:

• mancanza di mestruazioni (amenorrea),
• alterazione dei ritmi delle mestruazioni (oligomenorrea),
• cicli dolorosi (dismenorrea),
• perdite di sangue ma senza ovulazione (cicli anovulatori).

Eccessiva crescita di peluria e/o acne

• Più del 70% delle donne con la sindrome da ovaio policistico manifesta irsutismo (eccessiva crescita dei peli), di solito sul viso, petto e addome.
• Acne grave, insorgenza tardiva di acne o acne persistente che non risponde a nessun trattamento: questi sono possibili manifestazioni della sindrome.

Si tratta di sintomi fortemente correlati all’eccessiva produzione di ormoni maschili.

Diagnosi

La diagnosi della sindrome dell’ovaio policistico si basa oggi su criteri clinici standardizzati a livello internazionale (Criteri di Rotterdam), che richiedono la presenza di almeno due dei seguenti tre parametri, dopo aver escluso altre patologie che presentano sintomi simili:

• Oligo-anovulazione: presenza di cicli mestruali irregolari, molto lunghi (superiori a 35 giorni) o assenza totale di mestruazioni (amenorrea), segno di un’ovulazione assente o infrequente.
• Iperandrogenismo: evidenza clinica di eccesso di ormoni maschili (come irsutismo, acne severa o alopecia androgenetica) oppure riscontro biochimico di elevati livelli di androgeni nel sangue.
• Morfologia ovarica policistica: riscontro tramite ecografia pelvica o transvaginale di un elevato numero di piccoli follicoli (solitamente 20 o più per ovaio) o di un volume ovarico aumentato.

Nelle adolescenti e nelle giovani donne adulte, le linee guida attuali sottolineano la necessità di una maggiore cautela: per evitare sovradiagnosi, devono essere presenti sia l’irregolarità mestruale che l’iperandrogenismo clinico o biochimico.

Esami del sangue e biomarcatori

Il percorso diagnostico moderno non si limita alla conferma della PCOS, ma punta a delineare il profilo metabolico della paziente per prevenire complicanze a lungo termine. Gli esami principali comprendono:

• Assetto ormonale: misurazione di testosterone totale e libero, androstenedione e ormone antimulleriano (AMH). Quest’ultimo, se elevato, è oggi considerato un indicatore affidabile dell’eccessiva riserva follicolare tipica della sindrome.
• Rapporto gonadotropine: valutazione di LH e FSH, che spesso mostra uno sbilanciamento a favore dell’LH.
• Valutazione metabolica: fondamentale è l’esecuzione della glicemia a digiuno e, in molti casi, della curva da carico di glucosio (OGTT) unita al dosaggio dell’insulina per identificare l’insulino-resistenza, anche in donne normopeso.

Diagnosi differenziale

Per una diagnosi accurata, il medico deve escludere altre condizioni che “mimano” la PCOS, tra cui:

• Patologie della tiroide (ipotiroidismo o ipertiroidismo).
• Iperprolattinemia (eccesso di prolattina).
• Iperplasia surrenalica congenita non classica.
• Sindrome di Cushing.

Complicazioni

Le ricerche più recenti mostrano che le donne affette da sindrome da ovaio micropolicistico sono più soggette ad altre disfunzioni, non considerabili prettamente sintomi, quanto più complicanze:

• insulino resistenza,
• sindrome metabolica,
• diabete di tipo 2,
• obesità,
• problemi cardiovascolari,
• sindrome delle apnee ostruttive nel sonno,
• disturbi dell’umore.

La maggior parte de queste altre condizioni necessità di trattamenti propri, eventualmente in combinazione alla terapia per PCOS.

Un studio del 2017 condotto su circa 80000 donne, seguite per più di 10 anni, ha confermato che la presenza di ovaio policistico è un fattore di rischio per lo sviluppo di diabete di tipo 2; la diagnosi è stata formulata in otto donne ogni mille all’anno fra quelle colpite da PCOS, contro le due donne ogni mille all’anno nel gruppo di pazienti non affette dalla sindrome. Anche l’età media di diagnosi è risultata più bassa (31 contro 35). Gli autori dell’imponente studio confermano la necessità di isolare con maggior precisione fattori come il peso corporeo, ma le conclusioni confermano comunque la necessità di adottare uno stile di vita adeguato per abbattere il rischio di sviluppo di diabete e relative complicazioni.

Trattamento e gestione dei sintomi

Il trattamento della sindrome dell’ovaio policistico non mira a una “guarigione” definitiva, poiché la condizione ha una base genetica e metabolica cronica, ma si pone l’obiettivo di gestire i sintomi, ripristinare la fertilità e prevenire le complicanze a lungo termine (come diabete e malattie cardiovascolari). L’approccio moderno è multidisciplinare e personalizzato in base alle priorità della paziente (regolarità del ciclo, fertilità o gestione dell’estetica).

Stile di vita: la terapia di prima linea

Il pilastro fondamentale, raccomandato da tutte le linee guida internazionali, è la modifica dello stile di vita. Anche una modesta perdita di peso (5-10% del peso corporeo iniziale) nelle donne in sovrappeso o obese può ripristinare l’ovulazione spontanea e migliorare drasticamente la sensibilità all’insulina.

• Alimentazione: Non esiste una dieta “magica” per la PCOS, ma i modelli a basso carico glicemico (come la dieta mediterranea ricca di fibre e grassi sani) sono i più efficaci nel gestire i picchi di insulina. È fondamentale ridurre il consumo di zuccheri semplici e carboidrati raffinati.
• Attività fisica: L’esercizio regolare è cruciale. La combinazione di attività aerobica (camminata veloce, nuoto) ed esercizi di resistenza (pesi, corpo libero) aiuta i muscoli a utilizzare meglio il glucosio, abbassando i livelli di insulina circolante.

Integrazione e supporti metabolici

Negli ultimi anni, l’uso di integratori specifici è diventato un caposaldo del trattamento grazie all’ottimo profilo di sicurezza:

• Inositoli (Mio-inositolo e D-chiro-inositolo): L’inositolo agisce come un “messaggero” dell’insulina a livello cellulare. La sua integrazione può migliorare la qualità degli ovociti, regolarizzare il ciclo e ridurre i livelli di androgeni, con effetti paragonabili ad alcuni farmaci ma senza i comuni effetti collaterali gastrointestinali.
• Metformina: Sebbene sia un farmaco antidiabetico, la metformina viene spesso utilizzata “off-label” nelle donne con PCOS e insulino-resistenza marcata o pre-diabete, specialmente quando la dieta da sola non è sufficiente.

Terapie farmacologiche per i sintomi specifici

Per le donne che non cercano una gravidanza, la gestione si focalizza sulla protezione dell’endometrio e sul controllo dell’iperandrogenismo:

• Contraccettivi orali (Pillola): La pillola anticoncezionale combinata resta il trattamento standard per regolarizzare le mestruazioni e proteggere l’utero dal rischio di iperplasia. Le formulazioni moderne con progestinici anti-androgenici sono particolarmente efficaci nel ridurre acne e irsutismo.
• Anti-androgeni: Se l’irsutismo o l’alopecia non rispondono alla pillola dopo 6 mesi, possono essere associati farmaci come lo spironolattone o la finasteride (sempre sotto stretto controllo medico e con contraccezione sicura, dato il potenziale rischio di malformazioni fetali).
• Trattamenti topici e cosmetici: Per l’eccesso di peluria, l’epilazione laser o la luce pulsata medica offrono risultati duraturi, spesso superiori ai soli farmaci. L’uso della crema a base di eflornitina può rallentare la crescita dei peli sul viso.

Benessere psicologico

Un aspetto spesso trascurato ma vitale è il supporto psicologico. La PCOS è associata a un rischio significativamente più alto di ansia, depressione e disturbi del comportamento alimentare a causa dell’impatto sull’immagine corporea e sulla fertilità. Un approccio terapeutico completo deve includere la valutazione del benessere emotivo della paziente.

Ovaio policistico e gravidanza

Cura

Anche se la PCOS è una delle principali cause di sterilità femminile, è una condizione curabile nella maggior parte dei casi. La paziente con ovaio policistico può ancora ragionevolmente aspirare a una gravidanza, a volte naturalmente, a volte con aiuto.

I cambiamenti dello stile di vita, come perdere peso, sono in grado di attivare i cambiamenti del corpo che migliorano le possibilità di gravidanza. Per molte donne con PCOS che desiderano avere una gravidanza il ginecologo dovrebbe consigliare di dimagrire e cambiare lo stile di vita prima di assumere farmaci, per vedere se si possa avere un pieno recupero della fertilità e della possibilità di rimanere incinta naturalmente. Numerosi studi dimostrano che i cambiamenti dello stile di vita ripristinano l’ovulazione e aumentano la probabilità di gravidanza.

Il ginecologo potrebbe prescrivere uno dei seguenti farmaci per aiutare le donne affette da PCOS a rimanere incinta:

• Inositolo, in passato definita come sostanza particolamente promettente, ed oggi invece caposaldo del trattamento di prima linea perché dimostratasi efficace in diversi studi e virtualmente priva di effetti collaterali. Va in ogni caso detto che in letteratura non è ancora disponibile una conferma inconfutabile.
• Clomifene (Clomid) è il trattamento più comune per l’infertilità nelle donne con PCOS. Le donne che hanno ricevuto questo trattamento hanno beneficiato di una probabilità sei volte maggiore di rimanere incinta rispetto alle donne che non hanno potuto ricevere questa cura. Le donne che sono state trattate con clomifene hanno anche maggiori probabilità di avere gravidanze multiple (doppie, triple, ecc).
• Sempre più comune è il ricorso alla metformina, un farmaco insulino-sensibilizzante attualmente utilizzato per trattare il diabete, per curare l’infertilità associata a PCOS. Il successo nel trattamento riavvia l’ovulazione in modo significativo nelle donne con PCOS rispetto a quelle che non hanno seguito la stessa cura, ma la metformina da sola non aumenta la possibilità di gravidanza.
• A volte si ricorre ad una combinazione di metformina e clomifene, in particolare in quelle donne che non rispondono al solo clomifene. Nelle ricerche i risultati dell’uso della combinazione erano solo leggermente migliori rispetto al solo utilizzo del clomifene, tuttavia, la terapia combinata ha ridotto il numero di gravidanze multiple rispetto alle donne trattate con solo clomifene .
• Le gonadotropine sono una categoria di ormoni utilizzati per trattare l’infertilità nelle donne con PCOS che non rispondono alla metformina o al clomifene. I trattamenti a basso dosaggio hanno un alto tasso di successo e mostrano un minor numero di problemi.

Le donne con PCOS possono avvalersi anche di altre forme di tecnologia assistita per la riproduzione, come la donazione di ovuli e la fecondazione in vitro, ma ad oggi ci sono pochi studi in merito all’efficacia di questi metodi nelle donne con PCOS.

Una procedura chirurgica denominata drilling ovarico è stata utilizzata in passato per iniziare a regolare l’ovulazione o per aumentare la probabilità di gravidanza, ma non è però ancora chiaro se una tale procedura sia più efficace rispetto ai farmaci; è stato tuttavia dimostrato che risulta efficace nel ripristino dell’ovulazione.

Complicazioni

Purtroppo le donne con ovaio policistico hanno un maggior rischio di complicazioni durante la gravidanza.

Molte di queste complicanze sono simili a quelle tipiche delle donne con diabete, probabilmente a causa della maggiore incidenza del diabete in donne con PCOS.

Tra le possibili complicazioni ricordiamo:

• Aborto spontaneo: la causa è ancora poco chiara, si suppone che sia in qualche modo correlata l’obesità. Poiché molte donne che sono obese sono anche resistenti all’insulina, i ricercatori stanno cercando di capire se migliorando questo aspetto le probabilità di preservare la gravidanza possono aumentare. Sembra che il trattamento con i farmaci insulino-sensibilizzanti (come la metformina) possono significativamente ridurre il rischio di aborto spontaneo nelle donne in gravidanza affette da PCOS.
• Diabete gestazionale: questo tipo di diabete può essere sviluppato solo dalle donne incinte. La gravidanza è di solito associata a un certo grado di resistenza all’insulina, ma di solito il corpo riesce a funzionare normalmente. Nel diabete gestazionale l’organismo non è in grado di reagire correttamente. Se controllato, il diabete gestazionale di solito non si traduce in problemi immediati per la madre o per il feto. Nella maggior parte dei casi, il diabete scompare dopo la nascita del bambino. Le donne che hanno avuto il diabete gestazionale e i loro figli hanno un alto rischio di sviluppare diabete di tipo 2.
• Preeclampsia: questa sindrome è caratterizzata da un improvviso aumento della pressione sanguigna dopo la 20a settimana di gestazione. La preeclampsia può creare danni a rene, fegato e al cervello della madre. Se non trattata la malattia può essere fatale per la madre o per il feto. La preeclampsia può portare a eclampsia, una forma più grave che può causare convulsioni e coma nella madre. Quotidianamente o settimanalmente bisogna eseguire i controlli della pressione arteriosa utili per individuare cambiamenti improvvisi. Attualmente, l’unica cura per la preeclampsia è far nascere il bambino. Se una donna contrae la preeclampsia il ginecologo può sviluppare un piano per tentare di prolungare la gravidanza e dare più tempo al feto di crescere e maturare. Tale piano può comprendere l’assunzione di farmaci da parte della madre per aiutare a prevenire crisi epilettiche e mantenere i livelli di pressione del sangue all’interno di un tasso di normalità. Allo stesso tempo si deve controllare attentamente la salute della madre, perché ai primi sintomi si deve immediatamente indurre il parto.
• Ipertensione indotta dalla gravidanza: a differenza della preeclampsia in questo caso si manifesta un aumento generale della pressione sanguigna che può iniziare prima della 20a settimana di gravidanza. Se non trattata, la condizione potrebbe portare a preeclampsia.
• Parto pretermine: con il termine nascita pretermine si definisce il parto prima di 37 settimane di gestazione. Molti ricercatori ritengono che il maggiore rischio di parto pretermine è maggiormente evidente fra le donne in gravidanza con PCOS che hanno la preeclampsia. I neonati pretermine sono a rischio di sviluppo di gravi problemi, compreso l’essere sottopeso alla nascita od avere polmoni sottosviluppati per esempio.
• Parto cesareo: questo tipo di parto può essere più comune tra le donne affette da ovaio policistico, perché più propense a partorire pretermine, più comunemente presentano problemi di obesità e spesso sviluppano in gravidanza disturbi di ipertensione arteriosa. Dato che si tratta di una procedura chirurgica, il recupero da un parto cesareo può essere più lungo rispetto al parto vaginale.

Fonti e bibliografia

• Booklet “Sindrome da ovaio policistico (inglese)“
• NIH