Introduzione
Il termine dismenorrea significa “mestruazione dolorosa”.
La dismenorrea non può essere identificata come una patologia vera e propria, ovvero come una malattia, ma piuttosto rappresenta una condizione clinica più o meno stabile nel tempo. In parole più semplici la dismenorrea è “il sintomo” di una patologia sottostante che dobbiamo essere in grado di identificare.
Il livello di dolore da considerare non più normale (patologico) è estremamente soggettivo e correlato al livello di sopportazione di ogni singola donna durante l’arco della vita; nel momento in cui però tale dolore diventa invalidante e costringe la paziente a ricorrere costantemente, di mese in mese, a farmaci importanti per ridurre la sintomatologia, è ovviamente un quesito clinico da prendere in considerazione.
Per molte donne un certo grado di dolore durante il flusso mestruale è del tutto normale, ma si raccomanda di contattare il medico in caso di:
- inefficacia degli antinfiammatori da banco nel controllarlo,
- dolore che influisce significativamente sulla qualità di vita (per esempio diventando causa frequente di assenza da scuola o dal lavoro),
- comparsa inaspettata di crampi molto più forti rispetto al passato,
- concomitante presenza di febbre,
- presenza di dolore pelvico anche in fasi diverse rispetto alle mestruazioni.
Orientandosi nella diagnosi, grazie soprattutto al racconto della paziente ed al riscontro di altri sintomi (magari più lievi, meno invalidanti e pertanto spesso tralasciati in secondo piano), il ginecologo è spesso in grado di individuare la reale causa del dolore e trattarla in modo mirato; quando al contrario non sia possibile individuare una patologia di fondo, è solamente possibile alleviare sintomi e disagi.
È molto frequente, nel caso di condizioni cliniche vaghe quali appunto il riscontro di un dolore aspecifico e cronico, non riuscire a formulare uno specifico quadro diagnostico, in questi casi la terapia diventa quindi un delicato equilibrio tra
- i benefici della terapia sintomatica (quali ad esempio i farmaci analgesici)
- ed i loro rischi (soprattutto tossicità a carico di alcuni organi come stomaco o fegato).
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Gravidanza
Prima di addentrarci nell’analisi della cause e dei rimedi disponibili per trattare mestruazioni particolarmente dolorose può essere utile dare risposta a una domanda che comunemente si pone una donna di fronte a un ritardo o a una mestruazione imminente.
La presenza/assenza dei tipici dolori mestruali senza ancora la presenza della mestruazione, permette di escludere una gravidanza?
La risposta è no, finché non compare un flusso mestruazione normale per durata e soprattutto intensità, non è possibile esprimere ipotesi su un’eventuale gravidanza in corso.
Cause
Il sintomo “dolore” durante la mestruazione è una condizione clinica estremamente frequente e di conseguenza purtroppo molto vaga, ma è utile innanzi tutto individuare due tipi di dismenorrea:
- La dismenorrea primaria è la forma più comune ed è un dolore mestruale non legato ad altra condizione; la causa biochimica è in genere da cercare in un’eccessiva produzione di prostaglandine, sostanze chimiche prodotte dall’utero ed in grado di causare la comparsa di dolorose contrazioni muscolari. Il dolore può iniziare un giorno o due prima della comparsa della mestruazione e durare generalmente qualche giorno. È molto comune rilevarne la presenza fin dai primi cicli in età adolescenziale, mentre tende a ridursi con il passare degli anni e spesso a seguito del primo parto.
- La dismenorrea secondaria è invece più comune che faccia la sua comparsa più avanti negli anni, in quanto generalmente legata a condizioni che interessano utero e altri organi del sistema riproduttivo.Questo tipo di dolore può iniziare prima della comparsa della mestruazione e durante anche dopo, peggiorando con il passare del tempo.
Tra le patologie che più comunemente sono causa di dolore secondario ricordiamo:
- Endometriosi: è la spiegazione più frequenze per un dolore che tenda a presentarsi durante il flusso mestruale (dismenorrea), durante i rapporti (dispareunia) e sia accompagnato da alterazioni della fertilità femminile. È una patologia in cui il tessuto che riveste l’utero si ritrova anche in altri distretti anatomici, dove normalmente non dovrebbe essere presente, come ad esempio sulle ovaie.Tale tessuto (endometrio) risponde al rialzo mensile degli estrogeni, provocando dolore con la mestruazione.
- Adenomiosi: è una condizione molto simile all’endometriosi, in cui si riscontra nuovamente del tessuto endometriale ectopico al di fuori della sua normale sede. In questo caso tuttavia il tessuto endometriale rimane all’interno dell’utero, ma spingendosi più in profondità fino a invadere il tessuto muscolare dell’organo (miometrio). All’analisi ecografica il fenomeno è facilmente osservabile grazie alla presenza del cosiddetto “effetto tigrato”.
- Fibromatosi uterina: è sicuramente la patologia ginecologica benigna di riscontro più frequente nella popolazione femminile, pur non essendo la la prima causa di dolore mestruale in quanto spesso asintomatica e di riscontro casuale. Nel corso della vita fertile di una donna possono formarsi dei miomi, singoli o multipli, i quali con l’alternarsi del ciclo mestruale possono infastidire la donna provocando dolore.
- Infezioni pelviche, di differente natura, possono interessare gli organi del basso addome provocando dolore durante la mestruazione.
- Alterazioni cervicali: aderenze, fibrosi, malformazioni di varia natura possono provocare dolore
- Imene imperforato: condizione clinica di riscontro non così frequente, diagnosticabile soprattutto in ragazze molto giovani, soprattutto alla comparsa del menarca (la prima mestruazione).
Sintomi
Oltre al classico dolore durante il flusso mestruale, in caso di dismenorrea secondaria è spesso possibile individuare alcune piccole manifestazioni cliniche, di rilevanza minore.
- In caso di endometriosi possiamo avere dismenorrea associata a
- dispareunia (dolore durante i rapporti),
- senso di tensione addominale,
- infertilità,
- irregolarità mestruali,
- …
- Nel caso di adenomiosi le manifestazioni sono spesso molto simili, la differenza principale è essenzialmente la diversa tipologia di riscontro ecografico.
- Nelle pazienti interessate da fibromatosi vengono a mancare di solito le manifestazioni tipiche di endometriosi ed adenomiosi, ma la donna potrebbe lamentare gonfiore addominale a causa della presenza ingombrante di alcuni miomi particolarmente grandi e di nuovo un’immagine totalmente diversa a livello ecografico.
- Infezione o infiammazioni pelviche più o meno estese possono associarsi a
- febbre,
- malessere generalizzato,
- astenia,
- inappetenza e inspiegabile calo ponderale (calo di peso),
- …
Diagnosi
Il percorso diagnostico per la dismenorrea ha l’obiettivo di distinguere tra la forma primaria (funzionale) e quella secondaria (legata a patologie organiche), garantendo un intervento tempestivo soprattutto nei casi di endometriosi o adenomiosi.
Anamnesi e valutazione clinica
Il medico inizia raccogliendo informazioni dettagliate sulla storia mestruale della paziente. Aspetti chiave includono l’epoca di insorgenza (al menarca o in età adulta), l’intensità del dolore, la risposta ai comuni farmaci analgesici e la presenza di sintomi extra-mestruali. Durante l’esame obiettivo, il ginecologo ricerca eventuali anomalie anatomiche, segni di infiammazione o masse pelviche che possano giustificare la sintomatologia.
Imaging e indagini strumentali
La tecnologia moderna permette oggi una diagnosi non invasiva estremamente accurata:
- Ecografia transvaginale (TVS): è l’esame di primo livello. Per la diagnosi di endometriosi profonda, le linee guida attuali raccomandano ecografie eseguite da operatori esperti con protocolli specifici (“mappatura”), capaci di visualizzare cisti ovariche (“a vetro smerigliato”) e noduli nei legamenti uterini. In caso di adenomiosi, l’ecografia mostra spesso un utero aumentato di volume con pareti asimmetriche e aspetto “tigrato”.
- Risonanza magnetica (RM) pelvica: viene utilizzata come indagine di secondo livello per pianificare eventuali interventi chirurgici o quando l’ecografia non è conclusiva, offrendo una visione dettagliata dell’estensione dei fibromi o dell’adenomiosi profonda.
Esami di laboratorio e biomarker
Gli esami del sangue servono principalmente per escludere processi infettivi in corso (valutazione di globuli bianchi e PCR). Sebbene il dosaggio del marker CA-125 possa risultare elevato in presenza di endometriosi, il suo utilizzo non è raccomandato per lo screening generale a causa della bassa specificità; rimane tuttavia uno strumento utile nel monitoraggio clinico già avviato.
Laparoscopia diagnostica
Un tempo considerata il gold standard, la laparoscopia è oggi riservata a casi selezionati dove le indagini non invasive non hanno fornito risposte o dove si intende procedere contestualmente al trattamento chirurgico delle lesioni individuate.
Cura e rimedi
L’obiettivo della terapia non è solo la riduzione del dolore acuto, ma il miglioramento della qualità della vita e la prevenzione della progressione di eventuali patologie sottostanti. L’approccio attuale è multimodale e personalizzato in base ai desideri della paziente (inclusa la ricerca di una gravidanza).
Dismenorrea primaria
Per le forme funzionali, i protocolli internazionali si basano su:
- Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS): rappresentano la prima linea di trattamento. Molecole come l’ibuprofene, il ketoprofene o il naproxene agiscono bloccando la sintesi delle prostaglandine. Per la massima efficacia, andrebbero assunti al primo segnale di dolore o addirittura 24 ore prima dell’inizio previsto del ciclo. Il paracetamolo è un’alternativa valida, sebbene spesso meno efficace nel dolore mestruale intenso.
- Terapia Ormonale: se i FANS non sono sufficienti o se si desidera una contraccezione, la pillola anticoncezionale (estrogeni e progestinici) o i soli progestinici rappresentano la scelta d’elezione, poiché inibiscono l’ovulazione e riducono lo spessore dell’endometrio, diminuendo drasticamente la produzione di prostaglandine.
Stile di vita e rimedi integrativi
L’impatto delle abitudini quotidiane è significativo. L’attività fisica regolare favorisce il rilascio di endorfine e migliora la circolazione pelvica, riducendo la percezione del dolore. L’applicazione di calore (termofori o cerotti autoriscaldanti) ha un’efficacia clinicamente dimostrata paragonabile a quella di alcuni analgesici, poiché favorisce il rilassamento del miometrio. L’integrazione di magnesio nei giorni precedenti il ciclo può aiutare a modulare la contrazione muscolare.
Dismenorrea secondaria
In presenza di patologie accertate, il trattamento diventa mirato:
- Endometriosi e Adenomiosi: la terapia medica si basa sull’uso continuativo di ormoni (pillola, anello vaginale o cerotto) per indurre l’amenorrea (assenza di mestruazioni). Un’opzione di alta efficacia per la dismenorrea severa e l’adenomiosi è il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (IUD), che agisce localmente riducendo il dolore e il flusso.
- Chirurgia: la laparoscopia operativa è indicata per rimuovere cisti endometriosiche o miomi che non rispondono ai farmaci. In casi estremi di adenomiosi resistente o fibromatosi multipla in donne che hanno completato il desiderio di prole, può essere valutata l’isterectomia.
- Infezioni: se il dolore è causato da una Malattia Infiammatoria Pelvica (PID), è necessario un ciclo tempestivo di antibiotici mirati per evitare danni permanenti alle tube di Falloppio.
Si consiglia sempre di evitare il fumo, che può peggiorare la sintomatologia dolorosa attraverso la vasocostrizione, e di mantenere un’alimentazione ricca di acidi grassi omega-3 per le loro naturali proprietà antinfiammatorie.
