Fibroma uterino: sintomi, gravidanza, utero, cure

Introduzione

I fibromi uterini, conosciuti anche come leiomiomi o semplicemente miomi, sono tumori benigni dell’utero piuttosto comuni, tanto che circa il 30% delle donne ne soffre, anche se la maggior parte di esse non presenta alcun sintomo.

I fibromi uterini sono tumori non cancerosi e meno di uno su 1000 diventa maligno.

Quando presenti, i sintomi tipici dei fibromi possono essere:

• mestruazioni più abbondanti e/o dolorose,
• sanguinamenti tra una mestruazione e l’altra,
• aumentata frequenza di minzione,
• dolore durante i rapporti sessuali,
• dolore lombare alla schiena,
• gonfiore,
• stitichezza,
• in alcuni casi disturbi della riproduzione (infertilità, aborti, parto prematuro).

Sono tipici dell’età fertile e maggiormente diffusi nelle donne obese, ma la causa esatta è tuttora sconosciuta.

La diagnosi può avvenire per caso durante una visita ginecologica o un’ecografia fatta per altri motivi e il trattamento prevede la somministrazione di farmaci in grado di controllare i sintomi; quando questo approccio non fosse sufficiente è possibile ricorrere a procedure mininvasive o all’intervento chirurgico.

Raggiunta la menopausa tendenzialmente il fibroma tende a regredire, perché viene meno la stimolazione ormonale propria della donna in età fertile; questo significa che il volume del mioma va incontro a riduzione spontanea. I sintomi tendono a modificarsi, anche se non sempre scompaiono completamente.

Molte donne che ne soffrono riescono a rimanere incinta naturalmente, quando questo non fosse possibile i trattamenti per l’infertilità possono sicuramente aiutare.

Richiami di anatomia

L’apparato riproduttivo femminile è composto da:

• vagina,
• utero,
• tube di Falloppio,
• ovaie.

Gli organi riproduttivi femminili si trovano nel bacino, tra la vescica e il retto.

Le ovaie hanno due funzioni principali:

1. La produzione di ormoni specializzati, come l’estrogeno e il progesterone.
2. L’ovulazione, cioè il rilascio degli ovuli necessari alla riproduzione.

Gli ormoni prodotti dalle ovaie sono fondamentali per garantire la regolarità dell’ovulazione. Gli ormoni preparano anche le pareti interne dell’utero per il proseguimento della gravidanza. Dopo essere stato rilasciato, l’ovulo percorre le tube di Falloppio dove potrà essere fecondato per impiantarsi, pochi giorni dopo, in utero. Se l’ovulo non viene fecondato o l’impianto non andasse a buon fine, sarà espulso durante la mestruazione insieme al rivestimento interno dell’utero.

L’utero è un organo a forma di pera. È lungo circa 8 cm ed è formato da tre strati (tonache). Lo strato più interno dell’utero si chiama endometrio. La parte inferiore dell’utero è detta cervice ed è collegata alla vagina. L’apertura vaginale si trova tra l’uretra (l’apertura della vescica) e il retto.

Durante la gravidanza il feto rimane nell’utero fino al momento del parto: l’utero è in grado di espandersi considerevolmente, lo strato muscolare intermedio produce le contrazioni da travaglio (le doglie) che permettono al bambino di venire alla luce.

Con l’avvicisarsi della menopausa, i cicli mestruali diventano irregolari e alla fine cessano completamente: la menopausa vera e propria inizia quando le ovaie smettono di produrre gli ormoni e di rilasciare gli ovuli.

I fibromi

I fibromi uterini sono tumori benigni dello strato intermedio delle pareti uterine, cioè dello strato muscolare, quello responsabile delle contrazioni che si verificano durante il parto.

Un tumore è una proliferazione anomala di cellule e di tessuti, ma le forme benigne non sono cancerose e non si diffondono nel resto dell’organismo. Il cancro, invece, è anche detto tumore maligno perché si diffonde in altre parti dell’organismo.

I fibromi uterini sono piccoli noduli fatti di cellule muscolari lisce e tessuto fibroso, che si sviluppano nella parete uterina; possono essere costituiti da un nodulo unico o da diversi noduli raggruppati sotto forma di grappolo. Il loro diametro può variare da meno di un centimetro fino a 20 cm e più (possiamo immaginare dalle dimensioni di una bilia fino a quelle di una palla da baseball). I fibromi uterini, oltre a crescere all’interno della parete uterina, possono sporgere nella cavità uterina oppure verso la superficie esterna dell’utero.

I fibromi singoli e i grappoli presenti sono spesso di dimensioni diverse tra loro e non tutti vanno incontro a crescita costante.

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I fibromi sono classificati in base alla localizzazione all’interno degli strati dell’utero:

• sottomucoso, se a diretto contatto o in grado di protrudere nella cavità endometriale;
• intramurale, se si sviluppa all’interno della parete muscolare dell’utero;
• sottosieroso, se cresce deformando i contorni dell’organo, esercitando la compressione sugli organi adiacenti, fino ad assumere un aspetto peduncolato.

Possono essere singoli o multipli, di dimensioni variabili.

Cause

I fibromi uterini si sviluppano dal tessuto muscolare liscio dell’utero (miometrio). Una singola cellula si riproduce ripetutamente e alla fine crea una massa chiara, compatta e gommosa, distinta dal tessuto circostante.

Ad oggi non si conosce ancora la causa esatta alla base della loro formazione; sono state proposte numerose teorie, ma nessuna in grado di soddisfare appieno l’intera comunità scientifica.

Si tratta probabilmente dell’insieme di numerosi fattori, il risultato di una combinazione di cause:

• genetiche,
• ormonali,
• ambientali.

Esiste una consistente evidenza che siano ormono-dipendenti, infatti gli estrogeni e il progesterone ne facilitano la crescita, tanto che

• in menopausa possono andare incontro a regressione spontanea,
• raramente appaiono prima del menarca (prima mestruazione della giovane donna),
• tendono ad evidenziarsi verso la fine dell’età riproduttiva,
• oppure ad aumentare di dimensione durante la gravidanza o per l’assunzione di farmaci anticoncezionali.

Fattori di rischio

Sono stati evidenziati in modo più o meno certo numerosi fattori in grado di favorire o ridurre la probabilità di sviluppo di fibromi, tra cui:

• Età. Sono più comuni tra i 40 e i 50 anni o poco più, con la menopausa in genere tendono a regredire.
• Famigliarità. La presenza di una famigliare diretta con fibromi aumenta la possibilità di svilupparli a propria volta; nel caso di una mamma, la figlia è associata a un rischio tre volte maggiore rispetto alla media.
• Obesità. Le donne obese presentano maggiori rischi di sviluppare fibromi, nel caso di obesità grave la probabilità media è di 2-3 volte superiore.
• Alimentazione. Un consumo eccessivo di carne rossa e prosciutto è legato a un aumento del rischio, mentre un abbondante consumo di verdura sembra essere un fattore protettivo.
• Etnia. L’etnia afro-americana sembra essere legata a un aumentato rischio di sviluppo di fibromi.

Ci sono poi ipotesi e teorie relative a pressione alta, nessuna gravidanza in passato, carenza di vitamina D; mentre potrebbero essere fattori protettivi la gravidanza (il rischio diminuisce all’aumentare del numero di gestazioni vissute), uso a lungo termine della pillola anticoncezionale.

Sintomi

Oltre il 50% dei leiomiomi è asintomatico, per cui per cui è piuttosto comune scoprirli in corso di accertamenti propedeutici alla gravidanza o prescritti per altre motivazioni; è inusuale che diano sintomi prima dei 30 anni e tendono a scomparire con la menopausa, anche se il loro impatto sulla qualità della vita della donna è notevole. Spesso, non sono le dimensioni, ma è la sede ad avere maggiore influenza sul tipo e sulla gravità della sintomatologia.

Il sintomo più comune è la comparsa di un sanguinamento uterino anomalo, in termini di abbondanza e durata (mestruazioni abbondanti e prolungate).

In ordine d’importanza seguono

• dolore pelvico,
• dolori addominali,
• sintomi legati all’effetto massa del fibroma sugli organi pelvici adiacenti,
  • urgenza e difficoltà ad urinare,
  • costipazione,
  • gonfiore,
  • dolori ad un arto,
  • dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia),
  • senso di pienezza e di pesantezza al basso ventre.

I sintomi tendono ad accentuarsi durante le mestruazioni, quando fisiologicamente l’utero tende ad aumentare le sue dimensioni.

In rari casi il fibroma può provocare un dolore acuto, quando il flusso sanguigno che lo nutre è troppo scarso. Se non riceve nutrimento il fibroma inizia a morire, i prodotti della degenerazione del fibroma possono filtrare nei tessuti circostanti, provocando ulteriore dolore e febbre.

Se il fibroma è peduncolato (cioè collegato alle pareti uterine solo tramite un peduncolo) può diventare molto doloroso se il peduncolo si torce, diminuendo così l’afflusso di sangue.

Infertilità ed altre complicazioni

In alcuni casi sono responsabili di complicazioni legate alla sfera riproduttiva, con possibile infertilità ed un aumentato rischio di aborto:

• quando il fibroma più o meno voluminoso distorce la cavità uterina o occupa un’elevata superficie della cavità, l’impianto può essere ostacolato,
• quando occupa la parete interna e cresce, può deviare il sangue arterioso in via preferenziale ed ostacolare la gestazione o il parto, aumentando il rischio di dover ricorrere a un parto cesareo.

I fibromi uterini di solito non sono pericolosi, ma possono provocare disagi e causare complicazioni come ad esempio l’anemia in conseguenza a mestruazioni abbondanti.

In rari casi possono protendere fuori dall’utero, come un peduncolo. Se il peduncolo si torce, la donna può avvertire un dolore improvviso e acutissimo al basso ventre. In questo caso è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso, dove probabilmente sarà necessario l’intervento chirurgico.

Quando chiamare il medico

Andate dal medico se avvertite:

• dolore pelvico che non scompare,
• mestruazioni troppo abbondanti o dolorose,
• spotting tra una mestruazione e l’altra,
• dolore durante i rapporti,
• difficoltà a svuotare la vescica,
• difficoltà ad evacuare.

Si raccomanda di recarsi in pronto soccorso in caso di comparsa di

• un abbondante sanguinamento vaginale,
• improvviso e lancinante dolore pelvico.

Diagnosi

La diagnosi dei fibromi uterini inizia solitamente con una valutazione clinica approfondita e si avvale di tecniche di imaging moderne per definire con precisione numero, sede e dimensioni delle formazioni. Molto spesso, il primo sospetto nasce durante una visita ginecologica di routine, qualora il medico riscontri un utero ingrossato o di consistenza irregolare alla palpazione bimanuale.

Esami di imaging

L’ecografia pelvica rappresenta il gold standard diagnostico di primo livello. L’approccio transvaginale è quello preferito per la sua elevata risoluzione, poiché permette di visualizzare dettagliatamente la struttura dell’utero e distinguere i fibromi da altre patologie (come i polipi endometriali o l’adenomiosi). In caso di utero molto voluminoso, l’ecografia transaddominale completa il quadro clinico.

L’isterosonografia (o ecografia con infusione salina) è una tecnica avanzata particolarmente utile per studiare la cavità uterina. Prevede l’infusione di una piccola quantità di soluzione fisiologica nell’utero durante l’ecografia, permettendo di identificare con estrema precisione i fibromi sottomucosi che potrebbero interferire con la fertilità o causare sanguinamenti gravi.

La risonanza magnetica (RM) pelvica è considerata l’esame di secondo livello più accurato. Non è necessaria per tutte le pazienti, ma diventa fondamentale per:

• Pianificare interventi chirurgici complessi o procedure di embolizzazione.
• Distinguere con certezza tra fibromi e adenomiosi quando l’ecografia non è dirimente.
• Valutare con precisione la vascolarizzazione e la natura delle masse in casi dubbi.

Approfondimenti diagnostici

L’isteroscopia diagnostica consente la visione diretta della cavità uterina tramite una sottile telecamera inserita per via vaginale. È l’esame d’elezione per confermare la presenza di fibromi che sporgono all’interno dell’utero e, in molti casi, permette di intervenire contestualmente per la loro rimozione.

In presenza di sanguinamenti abbondanti, il protocollo diagnostico include sempre gli esami del sangue, in particolare l’emocromo, per escludere l’insorgenza di anemia sideropenica (carenza di ferro), e test di funzionalità tiroidea o della coagulazione per escludere altre cause di emorragia.

Cura e terapia

L’approccio terapeutico moderno per i fibromi uterini è strettamente personalizzato (“tailored therapy”). Gli obiettivi principali della cura sono il controllo del dolore, la riduzione del sanguinamento eccessivo e la preservazione, dove possibile, della funzione riproduttiva e dell’integrità dell’utero.

Le opzioni disponibili spaziano dalla semplice osservazione alla terapia farmacologica avanzata, fino a procedure mininvasive e chirurgiche.

Sorveglianza attiva (Watchful Waiting)

Le donne che presentano fibromi asintomatici o di piccole dimensioni non necessitano solitamente di alcun trattamento attivo. Il protocollo prevede controlli ecografici periodici (generalmente ogni 6-12 mesi) per monitorare eventuali variazioni di volume. Con l’arrivo della menopausa, la riduzione naturale degli estrogeni porta quasi sempre a una regressione spontanea dei fibromi e dei relativi sintomi.

Terapia farmacologica

I farmaci rappresentano spesso la prima linea di trattamento per gestire i sintomi emorragici e dolorosi:

• Antagonisti orali del GnRH: Rappresentano una delle innovazioni più significative. Farmaci come il relugolix (spesso in combinazione con una terapia “add-back” per minimizzare gli effetti collaterali) agiscono rapidamente riducendo il sanguinamento e le dimensioni dei fibromi, offrendo una valida alternativa alla chirurgia o un ponte terapeutico verso di essa.
• Sistemi intrauterini al levonorgestrel (Spirale ormonale): Estremamente efficaci nel ridurre il flusso mestruale abbondante e il dolore, pur non avendo un effetto diretto sulla riduzione del volume del fibroma.
• Agonisti del GnRH iniettabili: Inducono uno stato di menopausa temporanea. Sono utilizzati principalmente per ridurre il volume dei fibromi e correggere l’anemia prima di un intervento chirurgico, rendendo la procedura più sicura e meno invasiva.
• Antinfiammatori (FANS) e Acido Tranexamico: Utilizzati esclusivamente durante il flusso mestruale per ridurre rispettivamente il dolore e l’entità della perdita ematica, senza agire sugli ormoni.

Procedure mininvasive e radiologia interventista

Per le donne che desiderano conservare l’utero ed evitare la chirurgia tradizionale, esistono opzioni tecnologicamente avanzate:

• Embolizzazione delle arterie uterine (UAE): Una procedura eseguita da radiologi interventisti che consiste nell’iniettare piccole particelle per bloccare l’afflusso di sangue ai fibromi, causandone il rimpicciolimento. È una tecnica sicura, con tempi di recupero rapidi e alta efficacia sui sintomi.
• Ablazione con ultrasuoni focalizzati guidati da RM (MRgFUS): Una metodica non invasiva che utilizza onde sonore ad alta energia per distruggere il tessuto del fibroma senza incisioni cutanee.
• Radiofrequenza transvaginale o laparoscopica: Utilizza il calore per indurre la necrosi del mioma, preservando il tessuto uterino circostante.

Opzioni chirurgiche

La chirurgia viene riservata ai casi in cui la terapia medica fallisce o quando i fibromi sono troppo voluminosi:

• Miomectomia: Asportazione dei soli fibromi con conservazione dell’utero. Può essere eseguita in isteroscopia (per fibromi sottomucosi), laparoscopia, chirurgia robotica o, più raramente, per via laparotomica tradizionale. È l’opzione di scelta per chi desidera una gravidanza futura.
• Isterectomia: Rimozione totale dell’utero. Rappresenta l’unica cura definitiva e risolutiva. Viene proposta quando i sintomi sono invalidanti, il desiderio di prole è esaurito e altre terapie sono controindicate o inefficaci.

Stile di vita e approcci complementari

Sebbene non sostituiscano la terapia medica, alcune modifiche dello stile di vita possono influenzare positivamente il benessere generale:

• Gestione del peso: Poiché il tessuto adiposo produce estrogeni, il mantenimento di un indice di massa corporea (BMI) sano può aiutare a non alimentare la crescita dei fibromi.
• Alimentazione: Una dieta ricca di fibre, vegetali e povera di carni rosse e processate è associata a un minor rischio di progressione.
• Integrazione di Vitamina D: Esistono evidenze che livelli adeguati di Vitamina D possano inibire la crescita dei leiomiomi; è consigliabile verificarne i livelli ematici con il proprio medico.

Prevenzione

I ricercatori continuano a indagare sulle cause dei fibromi, ma la scienza non suggerisce ancora tecniche di prevenzione sicure; alcune evidenze sembrano dimostrare l’efficacia di uno stile di vita sano, in particolare attraverso l’assunzione di abbondanti quantità di frutta e (soprattutto verdura).

Gravidanza

I fibromi di solito si sviluppano nelle donne in età fertile, quindi possono destare preoccupazioni per il buon esito di un’eventuale gravidanza.

Di solito i fibromi non interferiscono né con il concepimento né con la gravidanza, tuttavia in rari casi, possono deformare o bloccare le tube di Falloppio, oppure ostacolare il passaggio dello sperma dalla cervice alle tube. I fibromi submucosi possono impedire l’impianto e la crescita dell’embrione.

Le ricerche dimostrano che le donne incinte che hanno un fibroma presentano rischi leggermente più alti di aborto spontaneo, travaglio e parto prematuro, anomalie della posizione fetale e distacco della placenta dalle pareti uterine. Tuttavia questi collegamenti non sono confermati da tutte le ricerche.

Inoltre le complicazioni variano a seconda del numero, delle dimensioni e della posizione dei fibromi. I fibromi multipli e i fibromi submucosi di grandi dimensioni che deformano la cavità uterina sono quelli che con maggiori probabilità possono causare problemi. Una complicazione più frequente durante la gravidanza è il dolore localizzato che di solito si manifesta tra il primo e il secondo trimestre. Normalmente può essere curato con dei semplici analgesici.

Nella maggior parte dei casi invece i fibromi non interferiscono con la gravidanza e non richiedono alcuna terapia. In passato si credeva che i fibromi crescessero più velocemente durante la gravidanza, ma diversi studi smentiscono quest’ipotesi. La maggior parte dei fibromi rimane di dimensioni costanti, ma alcuni possono ingrandirsi o rimpicciolirsi leggermente, di solito durante il primo trimestre.

Se soffrite di fibromi e avete avuto aborti ripetuti, il ginecologo potrebbe consigliarvi di rimuovere uno o più fibromi per aumentare la probabilità di portare a termine la gravidanza, soprattutto se l’aborto non ha altre cause evidenti e i fibromi deformano la cavità uterina.

I medici di solito non rimuovono i fibromi durante il taglio cesareo, perché il rischio di emorragia sarebbe troppo alto.

Si ringrazia il dott. Stefano Pieri dell’Ospedale San Camillo Forlanini di Roma, medico chirurgo e docente in “Tecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia”, per la preziosa collaborazione.

Fonti e bibliografia

• nih.gov
• womenshealth.gov
• MayoClinic