Cos’è la miomectomia?
La miomectomia è l’intervento chirurgico volto alla rimozione dei fibromi dalla parete dell’utero; è considerata un’alterativa più conservativa all’isterectomia (asportazione dell’utero) quando sia necessario o preferibile salvaguardare la futura fertilità (possibilità di rimanere incinta).
L’intervento viene spesso condotto in anestesia totale e richiede in genere qualche giorno di degenza ospedaliera, oltre che qualche settimana di convalescenza, ed ha l’obiettivo di migliorare la qualità di vita della paziente garantendo sollievo dai principali sintomi (ad esempio con riduzione del sanguinamento mestruale, spesso troppo abbondante, e della percezione di pressione pelvica).
Cosa sono i fibromi uterini?
I fibromi uterini sono i tumori benigni più comuni nelle donne in età fertile; si tratta di escrescenze costituite da cellule muscolari e altri tessuti che crescono all’interno e intorno alla parete dell’utero.
Moltissime donne che ne sono affette non lamentano alcun sintomo, quando presenti questi possono comprendere:
- mestruazioni abbondanti e/o dolorose
- perdite tra una mestruazione e la successiva
- sensazione di pienezza addominale
- necessità di urinare più spesso
- dolore durante i rapporti sessuali
- mal di schiena lombare
- infertilità, aborti multipli o travaglio precoce.
La presenza dei fibromi viene diagnosticata in genere mediante visita ginecologica (abbinata all’ecografia).
A seconda della posizione si distinguono:
- Fibromi intramurali (all’interno della parete muscolare uterina)
- Fibromi sottomucosi (appena sotto il rivestimento uterino)
- Fibromi sottosierosi (all’esterno della parete uterina).
Vantaggi
- Preserva la possibilità di future gravidanze.
- Si tratta di un intervento con buona efficacia.
Svantaggi
- Non è sempre praticabile (la valutazione verte ad esempio su dimensione, numero e posizione dei fibromi).
- È a tutti gli effetti un intervento chirurgico a prescindere dalla tecnica usata.
- Richiede quasi sempre anestesia generale.
- Non previene il rischio di possibili recidive (sviluppo di nuovi fibromi).
Preparazione
Nelle ore che precedono l’intervento è necessario un completo digiuno, mentre in caso di terapie farmacologiche croniche queste verranno valutate singolarmente dal medico anestesista (eventualmente in accordo agli specialisti interessati).
Anestesia
A seconda del tipo di tecnica scelta e delle condizioni di salute della paziente possono venire proposte:
- Miomectomia laparoscopica: Anestesia generale
- Miomectomia laparotomica: Anestesia generale
- Miomectomia isteroscopia: MAC (Monitored anesthesia care): procedura in cui il paziente viene sottoposto a tecniche di anestesia locale o locoregionale, associate a procedure di sedo-analgesia. Il paziente è sedato, collaborante, privo di dolore, in respiro spontaneo e costantemente monitorizzato da un medico anestesista.
In specifici casi possono essere eventualmente valuti approcci regionali, ad esempio in anestesia spinale.
Miomectomia laparotomica (o addominale)
Il chirurgo pratica un’incisione addominale tradizionale (a cielo aperto) per accedere all’utero e rimuovere i fibromi. Quando possibile viene preferita un’incisione bassa orizzontale (tipo taglio cesareo), mentre quelle verticali sono limitate a uteri particolarmente voluminosi.
È l’approccio più invasivo, ma può ancora rivelarsi la scelta preferibile per pazienti che presentino particolari rapporti rischio-beneficio, in base ad esempio a dimensioni e numero di fibromi presenti; con questa tecnica il chirurgo dispone di un miglior accesso ai fibromi, che sono più facilmente individuabili e valutabili. È anche una procedura più rapida, utile ad esempio in caso di numerosi fibromi e/o di dimensioni rilevanti.
Miomectomia laparoscopica
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L’approccio laparoscopio è considerato minimamente invasivo, in quanto prevede la rimozione dei fibromi attraverso piccole incisioni addominali che consentano l’introduzione di sottili dispositivi (tra cui una telecamera che consenta al chirurgo di intervenire).
Tra i vantaggi figurano:
- riduzione della perdita di sangue,
- degenze ospedaliere e recupero più rapidi,
- minori tassi di complicanze (tra cui formazione di aderenze).
Raramente il fibroma viene rimosso attraverso un’incisione della vagina (colpotomia).
È una procedura più lenta della precedente.
Miomectomia isteroscopica
La miomectomia isteroscopica è riservata ai pazienti che presentino fibromi
sottomucosi, che si sviluppano nello strato muscolare sottostante il rivestimento interno dell’utero e crescono nella sua cavità.
Il chirurgo accede all’utero mediante strumenti inseriti attraverso la vagina ed è quindi considerato un approccio minimamente invasivo.
Rischi e pericoli
La miomectomia è un intervento dall’eccellente rapporto rischio/beneficio, ma tra le possibili complicanze figurano:
- Anemia ed emorragia: La presenza di fibromi uterini è spesso accompagnata da mestruazioni abbondanti, che espongono le pazienti ad un’elevata probabilità di sviluppare anemia; in considerazione dei possibili rischio chirurgici di emorragia è possibile che vengano prescritte terapie preventive (integrazioni di ferro, terapie ormonali come la pillola anticoncezionale per ridurre il sanguinamento nei mesi precedenti o per ridurre la dimensione dei fibromi). Seppure il rischio di emorragia sia ridotto rispetto all’isterectomia, esiste la possibilità di dover ricorrere a trasfusione.
- Aderenze: Qualsiasi intervento addominale può favorire lo sviluppo di aderenze, bande di tessuto cicatriziale che determinano un’adesione tra organi adiacenti (che normalmente invece sono liberi di scorrere per adattarsi ai movimento del corpo). La miomectomia laparoscopica presenta un ridotto rischio all’approccio laparotomico.
- Complicazioni della gravidanza o del parto. Seppure in grado di preservare la fertilità, intervenire sull’utero può esporre la paziente a possibili complicazioni in caso di gravidanza, ad esempio qualora sia necessario praticare un’incisione importante sulla parete uterina potrebbe richiedere un successivo taglio cesareo in via precauzionale, onde scongiurare la rottura dell’utero durante il travaglio.
- Necessità di isterectomia. Molto raramente lo sviluppo di imprevedibili complicazioni durante l’intervento potrebbe indurre il chirurgo a dover procedere alla rimozione in regime di urgenza dell’utero (isterectomia).
- Diffusione di tumore maligno: Nei casi di diagnosi errata, ovvero di presenza di un tumore maligno scambiato per un fibroma uterino, l’intervento chirurgico potrebbe favorire la diffusione delle cellule tumorali (il rischio aumenta dopo la menopausa e più in generale con l’età delle donna). Questo avviene quando si pratica la cosiddetta morcellazione, una tecnica che prevede la riduzione di un campione di tessuto solido (in questo caso il fibroma) in parti più piccole che ne consentano una più semplice estrazione.
Morcellazione
La morcellazione è una tecnica chirurgica che prevede la frammentazione del fibroma in pezzi più piccoli, tali da poter essere rimossi per via laparoscopica, vaginale o attraverso tagli più piccoli sull’addome. Il procedimento richiede l’utilizzo del morcellatore, un dispositivo che taglia elettricamente o meccanicamente il tessuto.
La morcellazione viene solitamente presa in considerazione solo qualora si stia effettuando
- un’isterectomia totale laparoscopica e l’utero sia troppo grande per essere rimosso attraverso la vagina,
- un’isterectomia subtotale laparoscopica (in cui la cervice viene lasciata in sede)
- una miomectomia laparoscopica.
Più raramente anche in caso di accesso laparotomico, o mediante accesso vaginale, potrebbe essere necessario ricorrere alla morcellazione.
Tra i vantaggi di questa tecnica può valere la pena ricordare:
- riduzione del dolore post-chirurgico
- riduzione del rischio di infezione
- riduzione del rischio di tromboembolia polmonare, anche grazie a una degenza ospedaliera più breve e un recupero più rapido.
I possibili rischi, al di là di quelli più generici della chirurgia, sono sostanzialmente due:
- piccoli frammenti fibroma benigno potrebbero essere lasciati all’interno dell’addome e qui attaccarsi agli organi interni e poi continuare a crescere, richiedendo un nuovo intervento;
- in caso di errata diagnosi, nel caso in cui un sarcoma uterino (tumore maligno) scambiato per un fibroma, questo può essere diffuso peggiorando la prognosi.
Recupero e convalescenza
- Il recupero da una miomectomia addominale richiede tipicamente da quattro a sei settimane, durante le quali vanno evitati carichi pesanti e attività troppo faticose in genere.
- Il recupero dopo unaa miomectomia minimamente invasiva (laparoscopia) richiede da due a tre settimane.
- La maggior parte delle donne necessità di 1-2 giorni recuperare da una miomectomia isteroscopica.
A prescindere dalla tecnica è molto importante evitare un’eccessiva immobilità, riprendendo il più rapidamente possibile a camminare e muoversi per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda e perdita di massa muscolare.
