Introduzione

L’utero fibromatoso è una patologia esclusivamente femminile caratterizzata dallo sviluppo di numerosi fibromi uterini.

I fibromi uterini (o leiomiomi) sono il tumore benigno più comune che colpisce le donne, si stima infatti che interessi il 70-80% della popolazione femminile entro i 50 anni di età; si presentano come escrescenze in diverse parti dell’organo.

Strettamente correlati alla stimolazione ormonale degli estrogeni, spesso sono scoperti per caso durante esami ecografici condotti per altre ragioni; quando presenti, i sintomi possono comprendere:

• perdite uterine (di sangue),
• dolore pelvico,
• disturbi della fertilità,
• mal di schiena.

A seconda della gravità dei sintomi e dell’impatto sulla qualità di vita la terapia può variare dal semplice monitoraggio nel tempo all’approccio farmacologico, fino a richiedere interventi chirurgici più o meno invasivi e l’isterectomia nei casi più gravi (rimozione chirurgica dell’utero).

Richiami di anatomia

L’utero è l’organo del sistema riproduttivo femminile che ospita lo sviluppo embrionale e fetale fino al momento del parto; si trova all’interno della regione pelvica, immediatamente dietro e quasi al di sopra della vescica e davanti al colon.

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Ha una forma che ricorda vagamente una pera rovesciata e pesa mediamente circa 60 grammi.

Può essere distinto anatomicamente in quattro regioni:

• il fondo, ovvero la parte superiore che si trova al di sopra delle aperture delle tube di Falloppio,
• il corpo,
• la cervice e il canale cervicale (la cervice è la porzione dell’utero che sporge nella vagina).

La parete dell’organo è a sua volta formata da 3 strati (dal più interno al più esterno):

• endometrio (in cui si riconosce anche uno strato funzionale che si ispessisce in preparazione alla gravidanza e che viene poi eliminato durante la mestruazione),
• miometrio (formato soprattutto da muscoli lisci, ovvero involontari),
• e il perimetrio.

Intorno all’utero si individua infine uno strato di tessuto connettivo fibroso e grasso (parametrio) che collega l’utero ad altri tessuti del bacino.

L’utero è un organo sessuale sensibile agli ormoni, che ne dirigono ad esempio i caratteristici cambiamenti periodici associati al ciclo mestruale, espressione della funzione riproduttiva; in caso di fecondazione, l’ovulo fecondato (zigote) viaggia lungo la tuba di Falloppio fino ad impiantarsi in utero e svilupparsi nei successivi 9 mesi.

Cause

Un fibroma uterino appare come escrescenza sulla parete dell’utero, risultato di una proliferazione incontrollata del tessuto muscolare o del miometrio.

La causa esatta alla base dello sviluppo dei fibromi uterini è ad oggi ancora poco chiara; la letteratura disponibile dimostra che un fibroma è un tumore benigno estrogeno-dipendente:

• tumore: crescita incontrollata di cellule,
• benigno: invasivo localmente, ma incapace di innescare lo sviluppo di metastasi,
• estrogeno-dipendente: in grado di rispondere alle sollecitazioni ormonali degli ormoni estrogeni.

La probabilità di comparsa aumenta con l’età e sono virtualmente assenti nelle bambine in fase prepubere.

I più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di fibromi uterini comprendono in prima battuta tutte le condizioni che aumentano l’esposizione agli estrogeni, tanto per quantità che per durata, ovvero:

• menarca precoce (prima mestruazione in giovane età),
• ingresso tardivo in menopausa (significa un tempo più lungo di esposizione ai cicli mestruali),
• nulliparità (assenza di figli, perché la gravità rappresenta una forte riduzione nella produzione di estrogeni),
• obesità (le cellule adipose sono sede di produzione degli ormoni sessuali),
• familiarità per fibromi uterini.

Una discendenza africana è associata all’aumento del rischio di uno sviluppo precoce di fibromi oltre che di sintomi più severi.

Tra i fattori protettivi figurano invece tutte quelle situazioni in grado di ridurre l’esposizione agli estrogeni:

• menarca tardivo,
• elevato numero di gravidanze,
• fumo,
• uso di contraccettivi orali (pillola anticoncezionale).

Interessante notare anche una dieta sana ed equilibrata potrebbe esercitare un effetto protettivo al di là del peso corporeo; regimi alimentari ricchi di frutta e verdura sono stati associati a una riduzione del rischio.

Classificazione dei fibromi uterini

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I fibromi uterini possono formarsi a vari livelli della parete uterina;

• fibroma sottosieroso (al di fuori dell’utero),
• fibroma intramurale (all’interno del miometrio, la parete uterina)
• e fibroma sottomucoso (all’interno dell’organo).

Possono essere ulteriormente distinti in peduncolati o meno, ovvero dotati di un piccolo peduncolo che rappresenta l’unico punto di adesione all’organo e che per questo consente una certa mobilità.

Sintomi

Se la presenza di pochi fibromi uterini spesso è del tutto priva di sintomi, una diagnosi di utero fibromatoso (ovvero della presenza di numerosi fibromi) è più spesso associata a disturbi quali metrorragia, menorragia o entrambe (rispettivamente perdite di sangue tra una mestruazione e la successiva e mestruazione abbondante e prolungata).

Meno comuni sono invece:

• dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali),
• sensazione di pancia gonfia,
• dolore pelvico,
• problemi intestinali (stitichezza, dolore rettale, …),
• sintomi urinari (difficoltà, aumentata frequenza, …).

Questi sintomi sono espressione dell’effetto massa prodotto dai fibromi sulle strutture circostanti; le escrescenze più grandi possono causare uno spiccato senso di pressione pelvica o pienezza addominale, che alcune donne paragonano alla sensazione di essere incinta (talvolta la dimensione dell’utero è tale che la pancia appare gonfia come una donna incinta)

I fibromi possono presentarsi in dimensioni estremamente variabili, da presenza microscopiche a formazioni della grandezza di un pompelmo o più (una dimensione maggiore è più probabile che sia correlata alla presenza di sintomi).

In genere i sintomi tendono a migliorare con l’entrata in menopausa (in virtù di un rimpicciolimento delle formazioni, probabilmente a causa della riduzione degli estrogeni circolanti).

Complicazioni

Un fibroma uterino NON è maligno e non può subire una trasformazione cancerosa.

Tra le conseguenze più comuni spicca senza dubbio il possibile sviluppo di anemia, conseguente alle abbondanti perdite di sangue.

Utero fibromatoso e gravidanza

L’impatto sulla fertilità femminile è invece meno chiaro, ma l’ipotesi prevalente è che l’eventuale influenza dipenda essenzialmente da numero, posizione e dimensioni del fibroma; alcune ricerche, che aspettano però ulteriori conferme, ipotizzano che potrebbe verificarsi sia una ridotta possibilità di fecondazione (più correttamente dell’impianto dell’ovulo fecondato), che un aumento del rischio di aborto spontaneo a causa della distorsione dell’endometrio, lo strato interno dell’utero.

L’infertilità legata alla presenza di fibromi è comunque considerata una causa minore, decisamente meno comune di altre.

Diagnosi

Se la presenza di pochi fibromi può rivelarsi una scoperta casuale durante esami ecografici condotti per altre ragioni, la presenza di un utero fibromatoso è più spesso il risultato di una ricerca attiva dei sintomi lamentati dalla paziente.

Dopo la necessaria fase di anamnesi (una sorta di intervista medico-paziente con l’obiettivo di raccogliere tutte le informazioni necessarie, ivi compresi i possibili fattori di rischio), il ginecologo procede in genere all’esame obiettivo, che si concentra in particolare sulla valutazione visiva degli organi genitali mediante speculum per valutarne dimensione e forma (la scoperta di un utero di grandi dimensioni e asimmetrico è fortemente suggestivo di utero fibromatoso).

Tra gli esami di laboratorio utili soprattutto in termini di diagnosi differenziale (distinguere la condizione da altre con sintomi simili) possono essere richiesti

• beta-gonadotropina corionica umana (test di gravidanza),
• emocromo (utile anche a valutare l’eventuale sviluppo di anemia),
• TSH (tiroide),
• prolattina.

È tuttavia solo attraverso gli esami di imaging che è possibile formulare la diagnosi di certezza:

• l’ecografia transvaginale è considerata l’esame di elezione per la diagnosi di utero fibromatoso. Esame economico e rapido, ha una sensibilità molto elevata (la sensibilità è la capacità di scoprire la condizione in pazienti che ne sono affette);
• l’isteroscopia si serve di un sottile dispositivo guidato fino all’interno dell’utero per visualizzarne la parete interna; più invasivo dell’ecografia, ha il vantaggio di consentire la rimozione diretta dei fibromi durante la stessa procedura (l’isteroscopia, da diagnostica, diventa operativa);
• la risonanza magnetica è l’esame meno invasivo e ha il vantaggio di fornire un quadro estremamente preciso del numero, dimensioni e caratteristiche dei fibromi. È tuttavia considerato di seconda scelta essendo più costoso e non sempre necessario.

È di grandissima importanza un’attenta diagnosi differenziale con i leiomiosarcomi, tumori maligni che possono presentarsi in modo relativamente simile. Sebbene non esista un metodo realmente affidabile per differenziare le due formazioni senza ricorrere alla biopsia (analisi di laboratorio, dopo aver preceduto al prelievo di un frammento di tessuto), alcuni elementi sono considerati suggestivi di malignità:

• menopausa (NON significa che la diagnosi di un fibroma uterino in menopausa sia preoccupante, ma solo la necessità di un’aumentata attenzione in fase di diagnosi),
• massa prevalentemente sottosierosa (al di fuori dell’utero), solitaria e a crescita rapida.

Cura

I possibili approcci alla terapia dell’utero fibromatoso sono numerosi e la scelta non può prescindere da fattori quali:

• posizione e numero di fibromi,
• età della paziente,
• gravità del quadro clinico,
• necessità di preservare la futura fertilità.

Vigile attesa

Nelle donne con fibromi asintomatici (privi di sintomi) non è necessaria alcuna terapia e non sono in genere necessarie nemmeno periodiche valutazioni ecografiche.

Gestione medica

La terapia medica (ovvero con farmaci) è mirata principalmente al sollievo dai sintomi (come sanguinamento e dolore). Gli approcci più comuni comprendono:

• Contraccettivi ormonali, come pillola anticoncezionale e spirale ormonale. L’esposizione a dosi controllate di ormoni consente di ottenere spesso un buon controllo del sanguinamento uterino.
• Agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine: la leuprolide è un farmaco non steroideo antiandrogeno prescritto soprattutto nel trattamento tumori ormono-sensibili come il carcinoma prostatico e il carcinoma mammario; la molecola agisce direttamente sull’ipofisi per diminuire la produzione di ormoni gonadici, riducendo così l’effetto di stimolazione sui fibromi. Si può ottenere una significativa riduzione delle dimensioni dell’utero. È purtroppo gravato da un effetto di riduzione della massa ossea (osteoporosi) e per questo il suo utilizzo è spesso circoscritto alla fase di preparazione alla chirugia.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), utilizzati per trovare sollievo dai dolorosi crampi associati al sanguinamento mestruale.
• Acido tranexamico, un principio attivo antiemorragico utile per ridurre il sanguinamento uterino anormale e abbondante.
• Inibitori dell’aromatasi e modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come raloxifene e tamoxifene), ma sono considerati farmaci di seconda scelta.

Chirurgia

L’opzione chirurgica viene presa in considerazione in caso di:

• Sintomi invalidanti e assenza di risposta alle terapie farmacologiche.
• Infertilità presumibilmente legata alla presenza di fibromi.
• Elevata dimensione dei fibromi.

Gli approcci più comunemente presi in considerazione comprendono:

• Miomectomia: si tratta di un intervento chirurgico mirato alla rimozione dei fibromi, con l’obiettivo di ridurre il sanguinamento e gli effetti associati all’effetto massa esercitato dall’organo. In genere viene preservata la fertilità, purtroppo esiste il rischio di recidiva (ricomparsa di nuovi fibromi)
  • Miomectomia addominale: il chirurgo accede mediante un’incisione tradizionale nella parte inferiore del ventre;
  • Miomectomia laparoscopica (o robotica): il chirurgo accede mediante diverse piccole incisioni nello stomaco, attraverso cui vengono poi introdotti sottili strumenti (tra cui una videocamera) che consentono l’esecuzione dell’intervento. Consente in genere una più veloce ripresa della paziente rispetto all’approccio addominale.
  • Miomectomia isteroscopica: se i fibromi sono all’interno dell’utero e non sono di dimensioni eccessivamente grandi è possibile accedere attraverso vagina-cervice.
• Embolizzazione dell’arteria uterina: nota anche come embolizzazione del fibroma uterino, è un trattamento che blocca l’afflusso di sangue ai fibromi, determinandone così la riduzione di volume nell’arco delle successive settimane. Il trattamento viene eseguito in ospedale ad opera di un radiologo interventista. In genere questo preclude la possibilità di future gravidanze, ma rappresenta un’opzione meno invasiva di altre soluzioni.
• Ablazione con ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica: si tratta di un approccio non invasivo che viene praticato in una macchina per risonanza magnetica, utile a guidare il trattamento, che consiste nella somministrazione di ultrasuoni che attraversano la parete addominale fino a convergere sul fibroma, che viene distrutto grazie al calore prodotto. L’intervento viene condotto in regime ambulatoriale e richiede in genere solo una blanda sedazione. I fibromi si riducono nelle settimane e nei mesi successivi al trattamento e anche il sanguinamento mestruale viene efficacemente contenuto. Viene in genere preservata anche la fertilità.
• Ablazione con radiofrequenza ecoguidata: Sfruttando le immagini ecografiche raccolte in tempo reale, si inserire uno specifico dispositivo all’interno del fibroma fino a causare la distruzione del tessuto tumorale. Non è raccomandabile una gravidanza successiva al trattamento. L’accesso al fibroma può avvenire attraverso la cervice o per via laparoscopia.
• Ablazione endometriale: Questo approccio serve ad alterare il rivestimento dell’utero per ridurre il sanguinamento mestruale; può essere eseguito in combinazione con altri trattamenti, ma una gravidanza post-trattamento non è consigliabile a causa dell’aumento dei rischio di gestazione ectopica.
• Isterectomia: L’isterectomia è un intervento chirurgico che rimuove l’utero (eventualmente anche ovaie e cervice). È un trattamento risolutivo, ma chiaramente molto più invasivo dei precedenti e impedisce per definizione gravidanze future.

Fonti e bibliografia

• UpToDate
• Uterine Leiomyomata – Kyle Barjon; Lyree N. Mikhail
• ACOG
• Uterus – Wikipedia