Utero fibromatoso: sintomi, conseguenze, cura

Introduzione

L’utero fibromatoso è un’espressione usata per indicare un utero interessato dalla presenza di fibromi uterini, spesso multipli.

I fibromi uterini, chiamati anche leiomiomi o miomi, sono i tumori benigni più comuni dell’utero. Si stima che entro i 50 anni possano essere presenti nel 70-80% delle donne, anche se solo una parte sviluppa sintomi. Si presentano come formazioni di dimensioni e posizione variabili.

La loro crescita è influenzata soprattutto dagli estrogeni e dal progesterone. Spesso sono scoperti per caso durante esami ecografici condotti per altre ragioni; quando presenti, i sintomi possono comprendere:

• perdite uterine di sangue,
• dolore pelvico,
• disturbi della fertilità,
• mal di schiena.

A seconda della gravità dei sintomi e dell’impatto sulla qualità di vita, la terapia può variare dal semplice monitoraggio nel tempo all’approccio farmacologico, fino a interventi chirurgici o procedure mini-invasive. L’isterectomia, cioè la rimozione chirurgica dell’utero, è una soluzione definitiva riservata alle pazienti che non desiderano gravidanze future e per le quali le alternative non sono indicate, non sono state efficaci o non sono accettabili.

Richiami di anatomia

L’utero è l’organo del sistema riproduttivo femminile che ospita lo sviluppo embrionale e fetale fino al momento del parto; si trova all’interno della regione pelvica, immediatamente dietro e quasi al di sopra della vescica e davanti al colon.

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Ha una forma che ricorda vagamente una pera rovesciata e pesa mediamente circa 60 grammi.

Può essere distinto anatomicamente in tre regioni principali:

• il fondo, ovvero la parte superiore che si trova al di sopra delle aperture delle tube di Falloppio,
• il corpo,
• la cervice, che comprende il canale cervicale ed è la porzione inferiore dell’utero che sporge nella vagina.

La parete dell’organo è a sua volta formata da 3 strati, dal più interno al più esterno:

• endometrio, in cui si riconosce anche uno strato funzionale che si ispessisce in preparazione alla gravidanza e che viene poi eliminato durante la mestruazione,
• miometrio, formato soprattutto da muscoli lisci, ovvero involontari,
• perimetrio.

Intorno all’utero si individua infine uno strato di tessuto connettivo fibroso e grasso, chiamato parametrio, che collega l’utero ad altri tessuti del bacino.

L’utero è un organo sensibile agli ormoni, che ne dirigono per esempio i caratteristici cambiamenti periodici associati al ciclo mestruale, espressione della funzione riproduttiva; in caso di fecondazione, l’ovulo fecondato viaggia lungo la tuba di Falloppio fino a impiantarsi in utero e svilupparsi nei mesi successivi.

Cause

Un fibroma uterino appare come un’escrescenza sulla parete dell’utero, risultato della proliferazione delle cellule muscolari lisce del miometrio e del tessuto connettivo circostante.

La causa esatta alla base dello sviluppo dei fibromi uterini è ancora poco chiara. Sono coinvolti fattori genetici, biologici e ormonali; in particolare, estrogeni e progesterone contribuiscono alla crescita delle formazioni.

• tumore: crescita anomala di cellule,
• benigno: non invade i tessuti come un tumore maligno e non sviluppa metastasi,
• ormono-sensibile: la crescita può essere influenzata dagli ormoni sessuali, tra cui gli estrogeni e il progesterone.

La probabilità di comparsa aumenta durante l’età riproduttiva e i fibromi sono molto rari nelle bambine in fase prepubere.

I più importanti fattori associati a un aumento del rischio di fibromi uterini comprendono:

• menarca precoce, cioè prima mestruazione in giovane età,
• ingresso tardivo in menopausa,
• nulliparità, cioè assenza di gravidanze portate a termine,
• obesità,
• familiarità per fibromi uterini.

Un’ascendenza africana è associata a un aumento del rischio di sviluppare fibromi in età più giovane e di presentare sintomi più severi.

Un maggior numero di gravidanze portate a termine è stato associato a un rischio inferiore. L’uso di contraccettivi orali, come la pillola anticoncezionale, non sembra aumentare in modo sostanziale il rischio nella maggior parte delle donne e può essere utile per controllare il sanguinamento, ma non previene con certezza la comparsa dei fibromi. Il fumo non deve essere considerato una strategia protettiva, perché comporta numerosi e importanti rischi per la salute.

È stato ipotizzato che anche una dieta sana ed equilibrata possa esercitare un effetto favorevole al di là del controllo del peso corporeo; regimi alimentari ricchi di frutta e verdura sono stati associati a una riduzione del rischio, ma non è stato dimostrato che una dieta specifica possa prevenire o far regredire i fibromi.

Classificazione dei fibromi uterini

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I fibromi uterini possono formarsi a vari livelli della parete uterina:

• fibroma sottosieroso, che cresce verso la superficie esterna dell’utero,
• fibroma intramurale, che si sviluppa all’interno del miometrio,
• fibroma sottomucoso, che sporge verso la cavità uterina.

Possono essere ulteriormente distinti in peduncolati o non peduncolati, ovvero dotati o meno di un piccolo peduncolo che rappresenta il punto di adesione all’organo.

Sintomi

Se la presenza di pochi fibromi uterini spesso è del tutto priva di sintomi, un utero interessato da fibromi multipli è più frequentemente associato a disturbi quali metrorragia, menorragia o entrambe, rispettivamente perdite di sangue tra una mestruazione e la successiva e mestruazioni abbondanti o prolungate.

Meno comuni sono invece:

• dispareunia, cioè dolore durante i rapporti sessuali,
• sensazione di pancia gonfia,
• dolore pelvico,
• problemi intestinali, come stitichezza o pressione rettale,
• sintomi urinari, come difficoltà a svuotare la vescica o aumentata frequenza della minzione.

Questi sintomi possono essere espressione dell’effetto massa prodotto dai fibromi sulle strutture circostanti. Le formazioni più grandi possono causare uno spiccato senso di pressione pelvica o pienezza addominale; talvolta la dimensione dell’utero è tale da determinare un evidente aumento del volume dell’addome.

I fibromi possono presentarsi con dimensioni estremamente variabili, da pochi millimetri a formazioni molto grandi. La presenza e l’intensità dei sintomi dipendono non solo dalle dimensioni, ma anche dal numero e soprattutto dalla posizione dei fibromi.

In genere i sintomi tendono a migliorare dopo la menopausa, quando la riduzione della stimolazione ormonale può favorire un rimpicciolimento delle formazioni. Un fibroma che compare, aumenta di volume o causa nuovi sanguinamenti dopo la menopausa richiede tuttavia una valutazione medica.

Complicazioni

I fibromi uterini sono formazioni benigne e non sono considerati lesioni precancerose. I rari sarcomi uterini sono tumori distinti e non derivano, nella grande maggioranza dei casi, dalla trasformazione di un comune fibroma.

Tra le conseguenze più comuni spicca il possibile sviluppo di anemia, in particolare anemia da carenza di ferro, conseguente alle abbondanti perdite di sangue.

Utero fibromatoso e gravidanza

L’impatto sulla fertilità femminile dipende soprattutto da posizione, numero e dimensioni dei fibromi. L’associazione è più chiara per i fibromi sottomucosi e per quelli che deformano la cavità uterina, perché possono ostacolare l’impianto dell’embrione e aumentare il rischio di aborto spontaneo. Per i fibromi intramurali che non modificano la cavità uterina, invece, le evidenze sono meno definitive.

L’infertilità attribuibile esclusivamente ai fibromi è comunque meno comune di altre cause. Prima di proporre un trattamento è quindi importante valutare entrambi i partner e verificare se esistano ulteriori fattori in grado di ridurre la fertilità.

Diagnosi

La diagnosi parte dall’ascolto dei sintomi e dalla valutazione del loro impatto sulla vita quotidiana. Il medico raccoglie informazioni sulla durata e sull’abbondanza delle mestruazioni, sulle eventuali perdite tra un ciclo e l’altro, sul dolore, sulla sensazione di pressione pelvica e sui disturbi urinari o intestinali. Vengono inoltre considerati età, gravidanze precedenti, desiderio di fertilità, farmaci assunti, familiarità e possibili cause alternative del sanguinamento.

Durante la visita ginecologica, l’esame con lo speculum consente di osservare vagina e collo dell’utero e di ricercare altre possibili origini delle perdite di sangue. La valutazione delle dimensioni, della forma e della consistenza dell’utero avviene invece soprattutto attraverso la palpazione addominale e l’esplorazione bimanuale. Un utero aumentato di volume, irregolare o poco mobile può far sospettare la presenza di fibromi, ma non è sufficiente per confermare la diagnosi.

Esami di laboratorio

Gli esami del sangue non diagnosticano direttamente i fibromi, ma possono individuare conseguenze del sanguinamento o escludere altre condizioni. In presenza di mestruazioni abbondanti viene normalmente richiesto un emocromo per verificare la presenza di anemia. La ferritina e altri parametri del metabolismo del ferro possono essere utili quando si sospetta una carenza di ferro, anche prima che compaia un’anemia evidente.

Quando esiste la possibilità di una gravidanza può essere indicato il dosaggio della beta-gonadotropina corionica umana, cioè un test di gravidanza. Il dosaggio del TSH viene in genere riservato alle pazienti con sintomi o anamnesi suggestivi di una malattia della tiroide. La prolattina non è un esame di routine e viene richiesta solo quando esistono indicazioni specifiche, come irregolarità mestruali associate a secrezione di latte dal seno al di fuori dell’allattamento.

In caso di perdite molto abbondanti presenti fin dalle prime mestruazioni, facilità alla comparsa di lividi o familiarità per emorragie, il medico può prescrivere esami per escludere un disturbo della coagulazione.

Ecografia e altri esami strumentali

L’ecografia pelvica è normalmente l’esame di prima scelta. L’ecografia transvaginale permette di valutare con buona precisione numero, posizione e dimensioni dei fibromi e di distinguere altre condizioni, come polipi ovarici o uterini e adenomiosi. L’ecografia transaddominale può essere aggiunta quando l’utero è molto voluminoso, le formazioni si estendono oltre la pelvi o l’esame transvaginale non è possibile o non viene accettato dalla paziente.

L’isteroscopia non è necessaria in tutte le pazienti. È particolarmente utile quando si sospettano fibromi sottomucosi, polipi o altre alterazioni della cavità uterina, soprattutto in presenza di sanguinamenti persistenti tra le mestruazioni. Consiste nell’introduzione attraverso vagina e cervice di un sottile strumento ottico e, in casi selezionati, permette di eseguire nello stesso momento una biopsia dell’endometrio o di rimuovere piccoli fibromi intracavitari.

Il prelievo dell’endometrio può essere indicato in presenza di sanguinamenti anomali persistenti, fattori di rischio per malattie endometriali, fallimento delle terapie o sanguinamento dopo la menopausa. Non viene invece eseguita di routine una biopsia diretta del fibroma, perché un piccolo campione non consente di escludere con sicurezza tutte le possibili alternative diagnostiche.

La risonanza magnetica non è normalmente un esame di prima linea. Può essere richiesta quando l’ecografia non è conclusiva, l’utero è molto voluminoso o contiene numerosi fibromi, si deve pianificare una miomectomia o un’embolizzazione oppure sono presenti caratteristiche atipiche. Offre una mappatura particolarmente dettagliata, ma è più costosa e non sempre modifica la gestione clinica.

Diagnosi differenziale e sospetto di malignità

I sintomi dei fibromi possono essere simili a quelli causati da adenomiosi, endometriosi, polipi endometriali, alterazioni dell’ovulazione, gravidanza, malattie della tiroide e, più raramente, tumori dell’utero o delle ovaie. La diagnosi differenziale dipende quindi dall’età, dal tipo di sanguinamento, dall’esame clinico e dai risultati dell’imaging.

Il leiomiosarcoma è un raro tumore maligno distinto dal comune fibroma. Non esiste un esame preoperatorio capace di escluderlo con certezza assoluta: la diagnosi definitiva richiede l’analisi istologica del tessuto rimosso. La sola crescita rapida non permette di distinguere in modo affidabile un fibroma da un sarcoma. Una massa nuova o in crescita dopo la menopausa, un sanguinamento postmenopausale, immagini atipiche o un peggioramento insolito dei sintomi richiedono tuttavia una valutazione ginecologica specialistica e, se necessario, ulteriori accertamenti.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre il sanguinamento e il dolore, correggere l’eventuale anemia, alleviare i disturbi dovuti alla pressione esercitata dai fibromi e tutelare, quando desiderato e possibile, la fertilità. Non è necessario eliminare ogni fibroma: la scelta dipende soprattutto dai sintomi e dalle preferenze della paziente.

Il trattamento viene personalizzato considerando:

• numero, posizione e dimensioni dei fibromi,
• tipo e gravità dei sintomi,
• età e vicinanza alla menopausa,
• presenza di anemia o altre malattie,
• desiderio di gravidanza e necessità di preservare l’utero,
• risposta alle terapie già provate,
• benefici, rischi e probabilità di dover ripetere il trattamento.

Vigile attesa

I fibromi asintomatici o responsabili di disturbi lievi possono essere semplicemente monitorati. Non esiste una frequenza ecografica uguale per tutte: il controllo viene programmato in base all’età, alle dimensioni dell’utero, ai sintomi e alle caratteristiche osservate all’ecografia.

È opportuno anticipare la visita se compaiono mestruazioni molto più abbondanti, sanguinamenti tra i cicli o dopo la menopausa, dolore persistente, rapido aumento del volume addominale o disturbi urinari e intestinali importanti.

Gestione dell’anemia

Quando le perdite di sangue hanno causato una carenza di ferro, il medico può prescrivere ferro per bocca o, nei casi più importanti o quando le compresse non sono tollerate, ferro per via endovenosa. La correzione dell’anemia migliora stanchezza, affanno e capacità di concentrazione, ma deve essere accompagnata dal controllo del sanguinamento che ne è la causa.

Farmaci non ormonali

• Acido tranexamico: viene assunto durante i giorni di mestruazione e può ridurre in modo significativo la quantità di sangue perso. Non restringe i fibromi e non agisce sui sintomi da compressione. Richiede cautela in presenza di precedenti trombosi o embolie e nelle malattie renali; deve essere usato su indicazione medica.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei: i FANS, come ibuprofene e naprossene, possono ridurre i crampi e il dolore da mestruazione dolorosa e, in parte, il sanguinamento. Non riducono il volume dei fibromi. Possono irritare lo stomaco, aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale e peggiorare la funzione renale; non sono adatti a tutte le pazienti e vanno evitati o valutati attentamente in presenza di ulcera, malattie renali, alcune patologie cardiovascolari o allergia ai FANS.

Trattamenti ormonali

• Sistema intrauterino al levonorgestrel: la spirale ormonale è spesso una delle opzioni più efficaci per ridurre il sanguinamento e offre anche una contraccezione di lunga durata. È indicata soprattutto quando i fibromi non deformano in modo significativo la cavità uterina. Nei primi mesi può causare perdite irregolari; in presenza di fibromi che alterano la cavità possono aumentare difficoltà di inserimento ed espulsione.
• Contraccettivi ormonali combinati: pillola, cerotto o anello possono regolarizzare il ciclo e ridurre sanguinamento e dolore, ma in genere non fanno diminuire i fibromi. Non sono indicati in alcune pazienti, per esempio in presenza di precedenti trombosi, emicrania con aura, determinate malattie cardiovascolari o epatiche e in alcune fumatrici, soprattutto dopo i 35 anni.
• Progestinici: possono essere somministrati per bocca o con altre formulazioni per controllare il sanguinamento. L’efficacia varia e possono comparire perdite irregolari, tensione mammaria, alterazioni dell’umore o aumento di peso. Anche questi farmaci non eliminano i fibromi.

Farmaci che agiscono sul GnRH

Gli agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine, o GnRH, riducono temporaneamente la produzione di estrogeni e progesterone. Possono interrompere le mestruazioni, migliorare l’anemia e diminuire il volume dei fibromi. Sono usati soprattutto per periodi limitati, per esempio prima di un intervento o come soluzione temporanea in attesa della menopausa.

Gli effetti indesiderati possono ricordare quelli della menopausa e comprendere vampate, sudorazioni, secchezza vaginale, disturbi del sonno e perdita di massa ossea, con aumento del rischio di osteoporosi. In alcuni casi vengono associati a basse dosi di ormoni per ridurre questi problemi. Dopo la sospensione, i fibromi tendono generalmente a tornare alle dimensioni precedenti.

Gli antagonisti del GnRH, tra cui formulazioni a base di relugolix o linzagolix, sono opzioni validate per alcune donne adulte in età fertile con sintomi da moderati a severi. Possono ridurre rapidamente il sanguinamento e il dolore e vengono prescritti dallo specialista, talvolta in associazione a estrogeno e progestinico per limitare vampate e perdita ossea. Durata, monitoraggio e possibilità di impiego dipendono dalla formulazione e dalle caratteristiche della paziente. Non sono adatti durante la gravidanza e richiedono una valutazione accurata in presenza di osteoporosi, rischio trombotico, emicrania con aura, malattie epatiche o tumori sensibili agli ormoni.

L’ulipristal acetato a basso dosaggio non è un trattamento di routine. A causa del raro ma grave rischio di danno epatico, il suo impiego è fortemente limitato a specifiche pazienti prima della menopausa nelle quali chirurgia ed embolizzazione non siano indicate o non abbiano funzionato. Richiede prescrizione specialistica e controlli della funzionalità del fegato.

Miomectomia

La miomectomia rimuove i fibromi conservando l’utero. Viene presa in considerazione in presenza di sintomi importanti, fibromi che deformano la cavità uterina o problemi di fertilità presumibilmente legati alla loro posizione. Conservare l’utero non garantisce una futura gravidanza, ma rende possibile cercarla.

La tecnica dipende da numero, sede e dimensioni delle formazioni:

• Miomectomia isteroscopica: viene eseguita attraverso vagina e cervice ed è indicata per i fibromi che sporgono nella cavità uterina. Non richiede incisioni addominali, ma i fibromi più grandi o profondi possono richiedere più procedure.
• Miomectomia laparoscopica o robotica: utilizza piccole incisioni addominali e permette in genere un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta. Non è adatta a tutti i fibromi.
• Miomectomia addominale: richiede un’incisione più ampia ed è riservata soprattutto a uteri molto voluminosi o a fibromi numerosi, grandi o difficili da raggiungere con tecniche mini-invasive.

I rischi comprendono sanguinamento, infezione, aderenze interne e, raramente, necessità di passare a un intervento più esteso. I fibromi rimossi non ricrescono, ma nel tempo possono svilupparsene di nuovi. Dopo alcune miomectomie può essere consigliato un parto cesareo; la decisione dipende dalla profondità e dalla sede delle incisioni effettuate sull’utero.

Embolizzazione delle arterie uterine

L’embolizzazione viene eseguita da un radiologo interventista introducendo piccole particelle nei vasi che alimentano i fibromi. La riduzione dell’afflusso di sangue ne determina il progressivo rimpicciolimento e può migliorare sanguinamento, pressione e dolore.

È meno invasiva della chirurgia addominale e permette in genere un recupero più rapido, ma nei primi giorni può provocare dolore, nausea, febbre e stanchezza. Sono possibili infezioni, espulsione di tessuto fibromatoso e necessità di ulteriori trattamenti negli anni successivi.

Una gravidanza dopo embolizzazione è possibile, ma gli effetti sulla fertilità e sugli esiti ostetrici sono meno prevedibili rispetto alla miomectomia. Per questo, nelle pazienti che desiderano una gravidanza futura, la scelta deve essere discussa con ginecologo, radiologo interventista ed eventualmente specialista della fertilità.

Ablazione con radiofrequenza e ultrasuoni focalizzati

L’ablazione con radiofrequenza utilizza il calore per distruggere parte del tessuto del fibroma e può essere eseguita per via laparoscopica, transvaginale o transcervicale, con guida ecografica. Può ridurre sanguinamento e sintomi da ingombro, con tempi di recupero generalmente brevi. Non tutti i fibromi sono trattabili e possono rendersi necessarie ulteriori procedure. I dati sulle gravidanze successive sono ancora più limitati rispetto a quelli disponibili per la miomectomia.

Gli ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica concentrano energia sul fibroma senza incisioni, provocandone il riscaldamento. Rappresentano un’opzione per casi selezionati e non sono disponibili in tutti i centri. La risposta dipende da sede, dimensioni e caratteristiche dei fibromi; il miglioramento può essere graduale e il trattamento può non essere completo. Anche in questo caso le informazioni sulla fertilità a lungo termine sono limitate.

Ablazione endometriale

L’ablazione endometriale distrugge il rivestimento interno dell’utero per ridurre il sanguinamento. Non riduce i fibromi che provocano pressione o aumento del volume uterino ed è adatta solo a situazioni selezionate, in genere quando la cavità non è deformata in modo importante.

Non deve essere eseguita nelle pazienti che desiderano gravidanze future. Una gravidanza può comunque verificarsi, ma comporta rischi elevati, tra cui aborto, problemi della placenta e gestazione ectopica; dopo la procedura è quindi necessaria una contraccezione affidabile.

Isterectomia

L’isterectomia consiste nella rimozione dell’utero ed è l’unico trattamento definitivo, perché impedisce la ricomparsa dei fibromi. Può essere proposta quando i sintomi sono gravi, l’utero è molto voluminoso, le altre opzioni non sono appropriate o non hanno funzionato e non vengono desiderate gravidanze future.

Può essere eseguita per via vaginale, laparoscopica o addominale. La rimozione delle ovaie non è automaticamente necessaria per il trattamento dei fibromi e viene valutata separatamente. Come ogni intervento maggiore, presenta rischi di sanguinamento, infezione, trombosi e lesioni degli organi vicini, oltre a richiedere un periodo di recupero variabile.

Fertilità e scelta del trattamento

Quando si desidera una gravidanza, la necessità di intervenire dipende soprattutto dalla deformazione della cavità uterina. La rimozione isteroscopica dei fibromi sottomucosi può migliorare le possibilità riproduttive in casi selezionati. Per i fibromi intramurali che non deformano la cavità non esiste invece un consenso univoco e la decisione deve tenere conto delle dimensioni, dei precedenti ostetrici e di eventuali percorsi di procreazione medicalmente assistita.

Prima di un trattamento potenzialmente capace di influire sulla fertilità è consigliabile discutere con lo specialista anche tempi di ricerca della gravidanza ed eventuali strategie di preservazione della fertilità.

Stile di vita

Non esistono diete, integratori o rimedi casalinghi dimostrati in grado di sciogliere o eliminare i fibromi. Un’alimentazione equilibrata, attività fisica regolare e il mantenimento di un peso adeguato sostengono la salute generale, ma non sostituiscono le terapie necessarie. In caso di carenza di ferro possono essere utili alimenti ricchi di ferro, ma l’anemia significativa richiede una valutazione medica e spesso una specifica integrazione.

Prodotti erboristici e integratori pubblicizzati per riequilibrare gli ormoni non hanno efficacia clinica accertata e possono interferire con farmaci, coagulazione e funzionalità epatica. È opportuno parlarne con il medico prima di assumerli.

Quando rivolgersi al medico

È consigliabile prenotare una valutazione ginecologica quando le mestruazioni diventano progressivamente più abbondanti o dolorose, compaiono perdite tra i cicli, l’addome aumenta di volume, si avvertono pressione pelvica o difficoltà urinarie oppure si sta cercando una gravidanza senza successo.

Serve una valutazione urgente in caso di sanguinamento molto abbondante associato a debolezza marcata, capogiri, svenimento, pallore, battito accelerato o difficoltà respiratoria; dolore pelvico improvviso e intenso; febbre; sanguinamento durante una gravidanza; oppure qualsiasi perdita di sangue dopo la menopausa.

Fonti e bibliografia

• UpToDate
• Uterine Leiomyomata – Kyle Barjon; Lyree N. Mikhail
• ACOG
• Uterus – Wikipedia