Laparoscopia diagnostica e ginecologica

Introduzione

La laparoscopia è un approccio chirurgico che consente di accedere all’interno dell’addome (pancia) e del bacino senza la necessità di grandi incisioni sulla pelle (chirurgia minimamente invasiva).

Le grandi ed estese incisioni possono essere evitate durante laparoscopia perché il chirurgo utilizza uno strumento chiamato laparoscopio, un sottile tubo dotato di una sorgente luminosa e di una telecamera, che permette di acquisire immagini dell’interno dell’addome o del bacino e trasmetterle in tempo reale al medico che sta operando.

Questa tecnica può essere utilizzata principalmente per due scopi:

• laparoscopia esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è la diagnosi di una condizione,
• laparoscopia operativa o terapeutica quando invece s’interviene per il trattamento di una condizione.

Si noti che in alcuni casi è possibile intervenire contemporaneamente perseguendo entrambe le finalità, diagnosticare e curare.

I principali vantaggi di questa tecnica rispetto alla tradizionale chirurgia aperta sono:

• un ridotto tempo di permanenza in ospedale,
• una convalescenza più breve,
• minor dolore e sanguinamento durante l’intervento,
• una cicatrice molto più piccola.

La laparoscopia diagnostica potrebbe non essere possibile in caso di importante gonfiore all’intestino, presenza di liquidi nell’addome (ascite), disturbi della coagulazione o interventi chirurgici addominali eseguiti in passato.

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Perchè viene eseguita

Diagnosi

Quando possibile si preferisce optare per la ricerca della causa di malattia attraverso esami di imaging, quali

• ecografia,
• TAC,
• risonanza magnetica.

A volte, tuttavia, l’unico modo per confermare una diagnosi è studiare direttamente la parte interessata del corpo usando un laparoscopio.

Le laparoscopie esplorative (o diagnostiche) sono ormai ampiamente utilizzate per diagnosticare molte condizioni differenti e indagare alcuni sintomi specifici, ad esempio possono essere utilizzate per:

• Malattia infiammatoria pelvica (PID), un’infezione batterica del tratto genitale superiore femminile (utero, tube di Falloppio e ovaie).
• Endometriosi, dove piccoli porzioni di endometrio si trovano al di fuori dell’utero.
• Gravidanza extrauterina, ossia una gravidanza che si sviluppa al di fuori dell’utero (nella maggior parte dei casi nelle tube).
• Cisti ovarica, una formazione di solito contenente liquidi che si sviluppa nell’ovaia (più raramente sono esternamente alle ovaie).
• Fibromi uterini,  tumori benigni dell’utero.
• Infertilità femminile.
• Testicoli ritenuti, una comune condizione pediatrica in cui si rileva l’assenza dei testicoli nello scroto in quanto ritenuti a livello addominale.
• Appendicite, una dolorosa infezione dell’appendice.
• Dolore pelvico o addominale inspiegabile.

La laparoscopia può anche essere utilizzata per diagnosticare alcuni tipi di tumori; il chirurgo può ricorrere al laparoscopio per prelevare un piccolo campione del tessuto sospetto in modo che possa essere inviato a un laboratorio e qui esaminato (nel complesso questo procedimento è conosciuto con il termine di biopsia).

I tumori che possono essere diagnosticati utilizzando laparoscopia includono:

• cancro al fegato,
• cancro del pancreas,
• cancro ovarico,
• cancro della cistifellea e delle vie biliari.

Trattamento

La chirurgia laparoscopica può essere usata per trattare una serie di condizioni diverse, tra cui:

• rimozione dell’appendice infiammata (quando sussista il rischio di rottura),
• rimozione della cistifellea in caso di calcoli biliari,
• rimozione di un tratto dell’intestino in caso di condizioni gravi come morbo di Crohn o la diverticolite se non rispondono più ai farmaci,
• riparazione di ernie (per esempio inguinali),
• riparazione di ulcere peptiche,
• chirurgia bariatrica per la perdita di peso (bendaggio gastrico, bypass gastrico, gastrectomia, ..),
• chirurgia tumorale (ovaie, prostata, fegato, colon, rene, vescica),
• trattamento della gravidanza extrauterina, dove di solito è necessario rimuovere l’embrione per prevenire danni alle tube di Falloppio,
• rimozione di fibromi uterini,
• isterectomia (rimozione dell’utero) per trattare malattia infiammatoria pelvica (PID), endometriosi, …

Come avviene

Preparazione

A seconda del tipo di procedura laparoscopica in corso, di solito viene chiesto di non mangiare o bere nulla già nelle 6-12 ore che precedono l’intervento.

In caso di assunzione di farmaci anticoagulanti (per esempio Coumadin) o antiaggreganti (per esempio Cardioaspirin, cioè aspirina) verrà probabilmente prescritto, in accordo con il cardiologo, la sospensione a partire già da qualche giorno prima, sostituendoli con farmaci diversi (in genere eparinici) per evitare il rischio di sanguinamento eccessivo.

In caso di abitudine al fumo sarebbe consigliabile provare almeno a sospendere per qualche giorno a cavallo dell’intervento di laparoscopia, in quanto in grado di ritardare il processo di guarigione e aumentare il rischio di complicanze come le infezioni.

La maggior parte dei pazienti può essere dimesso dall’ospedale il giorno stesso o il giorno successivo, ma è importante essere accompagnati perché non si potrà guidare per almeno 24 ore.

Anestesia

Un intervento in laparoscopia viene sempre eseguito in anestesia totale, quindi il paziente sarà addormentato e non sentirà alcun dolore; in molti casi è possibile poi che la dimissione avvenga comunque in giornata (day hospital).

Procedura

Durante la laparoscopia il chirurgo esegue un piccolo taglio (incisione) di circa 1-1,5 cm, generalmente nei pressi dell’ombelico.

Un piccolo tubo viene inserito attraverso l’incisione e, attraverso questo, viene pompata anidride carbonica per gonfiare la pancia (addome), procedura che consente al chirurgo di vedere più chiaramente gli organi e disporre di maggior spazio per lavorare.

Attraverso questo stesso tubo verrà inserito un laparoscopio, uno strumento che trasmette le immagini dell’interno dell’organismo a un monitor esterno presente in sala operatoria e che consente al chirurgo di vedere in tempo reale l’interno dell’addome.

Se la laparoscopia è usata per eseguire un trattamento chirurgico, come la rimozione dell’appendice, verranno praticate ulteriori incisioni addominali, dove piccoli strumenti chirurgici potranno essere inseriti ed utilizzati dal chirurgo per operare.

Al termine della procedura l’anidride carbonica verrà fatta uscire dalla cavità addominale e le incisioni chiuse con punti o clip, su cui verrà poi applicato un cerotto medicato a protezione.

Quanto dura?

Quando la laparoscopia viene utilizzata a scopo diagnostico la procedura richiede solitamente 30-60 minuti, mentre in caso di trattamento il tempo potrebbe essere più o meno lungo a seconda della condizione.

Convalescenza

Dopo la laparoscopia è normale che il paziente si possa sentire confuso e disorientato, in quanto si tratta di effetti collaterali dell’anestesia; in alcuni casi può comparire anche nausea e vomito, ma in generale si tratta comunque di disturbi destinati a sparire rapidamente.

A seguito della laparoscopia medici e infermieri seguono da vicino il paziente, per verificare il completo recupero e, in particolare, la capacità di trattenere liquidi/solidi senza vomitare e soprattutto il pieno recupero del controllo della vescica.

Per alcuni giorni dopo la procedura è normale avvertire fastidio e disagio nelle aree delle incisioni e, talvolta, un po’ di mal di gola legato al tubo inserito per l’anestesia; in caso di necessità saranno comunque prescritti efficaci antidolorifici.

Come eliminare l’aria dopo laparoscopia?

Un certo grado di gonfiore (distensione addominale) è altrettanto normale e prevedibile, perché legato all’irritazione dovuta alla manipolazione intestinale, nonché al rallentamento dei movimenti dell’intestino in seguito all’anestesia; camminare è probabilmente la strategia più efficace per favorire la risoluzione del disturbo.

Parte dell’anidride carbonica insufflata durante l’intervento potrebbe inoltre rimanere all’interno dell’addome dopo la procedura e causare:

• gonfiore,
• crampi,
• dolore riflesso alla spalla (perché il gas può irritare il diaframma, il muscolo che si usa per respirare, che a sua volta può irritare le estensioni dei nervi della spalla).

Il riassorbimento dell’eventuale gas residuo avviene in genere in poche ore, ma alcuni dei sintomi (il dolore in particolare) potrebbe persiste fino a qualche giorno in più (tempo necessario al nervo per superare l’infiammazione).

Tempi di recupero

Nei giorni e nelle settimane successive è normale sentirsi stanchi e, per questo, verrà consigliato di osservare un certo periodo di riposo, seguito da una ripresa graduale.

Il tempo necessario per recuperare dalla laparoscopia cambia sensibilmente da un soggetto all’altro; dipende da numerosi fattori, tra cui:

• obiettivo e ragioni dell’intervento,
• stato di salute generale,
• eventuali complicazioni.

In caso di laparoscopia diagnostica in genere si recupera entro 5 giorni, mentre il tempo richiesto può aumentare in caso di trattamento; per esempio, in caso di laparoscopia per la rimozione dell’appendicite, possono servire fino a due settimane, ma in caso di chirurgia maggiore (per esempio la rimozione delle ovaie o del rene a causa di tumore) il tempo di recupero può arrivare e superare le 12 settimane.

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Quando contattare il medico

È consigliabile essere assistiti da una persona di fiducia nelle prime 24 ore dopo la laparoscopia, in modo che possa aiutare in caso di sintomi anomali come:

• febbre pari a 38° o superiore,
• brividi,
• vomito grave e continuo,
• aumento del dolore addominale,
• arrossamento, dolore, gonfiore, sanguinamento o perdita di liquidi dalle ferite chirurgiche (segno di infezione),
• perdita vaginale anomala o sanguinamento vaginale (segno di infezione vaginale, comune per esempio a seguito di isterectomia),
• dolore e gonfiore in una delle gambe (segno di trombosi),
• dolore e bruciore durante la minzione.

In caso di comparsa di uno o più di questi sintomi si raccomanda di contattare il medico curante o il Pronto Soccorso (in base alla gravità dei sintomi).

Sicurezza

La laparoscopia è una procedura che ormai fa parte della routine ospedaliera e le complicazioni gravi sono rare.

Fra le possibili complicanze minori, che si verificano indicativamente in 1-2 pazienti su 100, ricordiamo:

• infezione,
• piccole emorragie e lividi nei punti di entrata,
• nausea e vomito.

Le complicazioni gravi dopo la laparoscopia sono stimolate in un caso ogni 1000 circa e includono:

• danni a un organo, ad esempio intestino o vescica, che nei casi più gravi ne compromettono la funzionalità,
• danni ad un’arteria maggiore,
• complicazioni derivanti dall’uso di anidride carbonica durante la procedura, come bolle di gas che entrano nelle vene o nelle arterie,
• grave reazione allergica all’anestesia generale,
• formazione di un coagulo di sangue (trombo) che si sviluppa in una vena, di solito delle gambe (trombosi venosa profonda), e che può trasformarsi in un’embolia polmonare se il coagulo riesce a raggiungere i polmoni.

È spesso necessaria un’ulteriore operazione chirurgica, questa volta in laparotomia (ossia con modalità tradizionale) per trattare molte di queste complicazioni più serie.

Fonti e bibliografia

• NHS, licensed under the OGL