Calcoli alla cistifellea (o colecisti): sintomi, dieta, intervento

Introduzione

I calcoli biliari sono sassolini che si sviluppano nella cistifellea, un organo che si trova sotto al fegato nel quadrante superiore destro dell’addome; la condizione prende il nome medico di colelitiasi.

La bile è un fluido prodotto dal fegato e poi conservato nella cistifellea, fino a quando l’organismo la richiede durante la digestione dei grassi. La cistifellea a questo punto si contrae per sospingere la bile nel dotto biliare, un tubicino che collega la cistifellea all’intestino, dove contribuirà alla digestione.

Se la bile non scorre facilmente, può solidificarsi, causando un’infiammazione della cistifellea, dei dotti stessi o, in rari casi, del fegato.

Nel dotto epatico comune confluiscono altri dotti tra cui quello pancreatico, in cui passano gli enzimi digestivi prodotti dal pancreas. In alcuni casi i calcoli che passano nel dotto epatico comune provocano l’infiammazione del pancreas (pancreatite acuta), un disturbo molto doloroso e potenzialmente anche particolarmente grave.

La sola presenza di calcoli non è necessariamente causa di sintomi, che compaiono invece qualora venga impedito il normale svuotamento della cistifellea; il paziente potrebbe quindi avvertire:

• nausea e vomito,
• dolore addominale, alla schiena o al braccio destro.

I sintomi compaiono in genere subito dopo mangiato e sono indicati genericamente con il nome di colica biliare.

Se uno dei dotti biliari rimane ostruito per un periodo sufficientemente lungo, la cistifellea, il fegato, o il pancreas possono riportare danni o infezioni gravi che, se non curati, possono addirittura risultare fatali. Tra i sintomi suggestivi del rischio di complicazioni si annoverano

• febbre,
• ittero,
• dolore continuo (non limitato alla digestione).

Per i calcoli silenti non è necessaria alcuna terapia, mentre in caso di coliche in genere si opta per rimozione chirurgica della cistifella.

Dove si trova la colecisti? Destra o sinistra?

La cistifellea è un piccolo organo simile a una sacca che si trova a destra, sotto al fegato.

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Cause

Richiami di anatomia e fisiologia

La bile contiene

• acqua,
• colesterolo,
• grassi,
• sali biliari,
• proteine
• e bilirubina, un prodotto di scarto da eliminare con le feci.

I sali biliari demoliscono i grassi, mentre la bilirubina conferisce alla bile ed alle feci il caratteristico colore marroncino giallastro. Se la bile contiene troppo colesterolo, troppi sali biliari o bilirubina, può arrivare a cristallizzarsi formando così i calcoli biliari.

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Il sistema biliare è costituito dalla cistifellea e dai dotti che permettono il passaggio della bile e degli altri enzimi digestivi dal fegato, dalla cistifellea e dal pancreas verso l’intestino tenue.

I calcoli possono ostruire il passaggio della bile se si spostano dalla cistifellea bloccando uno dei tubicini che permette il passaggio della bile dal fegato all’intestino tenue. Tra i dotti ricordiamo:

• I dotti epatici, attraversati dalla bile che esce dal fegato,
• il dotto cistico, che permette il passaggio della bile da e verso la cistifellea,
• il dotto epatico comune che permette il passaggio della bile dai dotti cistico ed epatico verso l’intestino tenue.

Quando e perché si formano i calcoli?

Esistono due tipi di calcoli della colecisti:

1. di colesterolo
2. pigmentati.

I calcoli di colesterolo di solito sono di colore giallastro o verde e sono costituiti principalmente da colesterolo solidificato; rappresentano l’80 per cento circa di tutti i calcoli. Si ritiene che si formino se la bile contiene troppo colesterolo, troppa bilirubina o pochi sali biliari, oppure se la cistifellea non si svuota completamente o con la dovuta frequenza. Le cause di questi squilibri non sono note con esattezza.

I calcoli pigmentati, invece, sono più piccoli e più scuri e sono fatti di bilirubina; possono essere delle dimensioni di un granello di sabbia, oppure grandi come una palla da golf. Nella cistifellea ci può essere un unico calcolo, centinaia di piccoli calcoli oppure calcoli di entrambe le dimensioni. La causa non è ancora stata chiarita, ne sembrano maggiormente soggetti i pazienti che soffrono di cirrosi epatica, infezioni delle vie biliari o malattie ereditarie del sangue (come l’anemia falciforme), in cui il fegato produce bilirubina in eccesso.

Di solito non si forma un unico calcolo, ma si osserva la cristallizzazione di numerosi calcoli.

Fattori di rischio

Tra gli altri fattori che contribuiscono alla formatione dei calcoli biliari, soprattutto di quelli di colesterolo, ricordiamo:

Fattori non modificabili:

• Età. Soggetti con più di 60 anni sono più a rischio rispetto alle persone più giovani. Invecchiando, l’organismo tende a secernere più colesterolo nella bile.
• Sesso. Le donne hanno il doppio di probabilità degli uomini di soffrire di calcoli biliari. L’eccesso di estrogeni dovuto alla gravidanza, alla terapia ormonale sostitutiva e metodi contraccettivi ormonali fa aumentare i livelli di colesterolo nella bile e diminuire la motilità della cistifellea, fattori che possono causare la formazione di calcoli.
• Precedenti famigliari. I calcoli biliari spesso sono ereditari e forse si trasmettono per via genetica.

Fattori modificabili:

• Peso. Una ricerca su larga scala ha suggerito che il sovrappeso, anche moderato, fa aumentare il rischio di soffrire di calcoli biliari. La ragione più probabile è il fatto che la quantità di sali biliari presente nella bile risulta ridotta, a vantaggio del colesterolo. L’aumento del colesterolo riduce la frequenza di svuotamento della cistifellea. L’obesità è uno dei principali fattori di rischio per i calcoli biliari, soprattutto nelle donne.
• Dieta. Una dieta eccessivamente ricca di grassi e colesterolo e povera di fibre aumenta il rischio di calcoli biliari, perché l’aumento del colesterolo nella bile riduce la frequenza di svuotamento della cistifellea.
• Dimagrimento improvviso. Durante i periodi di digiuno o di dimagrimento rapido il fegato secerne più colesterolo nella bile, e quindi si possono formare i calcoli. In questi casi, inoltre, la cistifellea non si svuota regolarmente.
• Farmaci anticolesterolo. I farmaci che fanno diminuire i livelli di colesterolo nel sangue aumentano la quantità di colesterolo secreta nella bile e quindi predispongono ai calcoli biliari, ma è stato dimostrato che l’uso sul lungo periodo delle statine invece è un fattore protettivo.
• Diabete. Chi soffre di diabete di solito ha i trigliceridi alti. I trigliceridi sono un tipo di acidi grassi che può far aumentare il rischio di sviluppare calcoli biliari.

La ricerca sugli animali ha contribuito a identificare diversi geni che potrebbero essere presenti nei pazienti più soggetti ai calcoli biliari; nonostante i fattori di rischio siano diversi e ben noti, i ricercatori continuano a cercare i geni che rendono i pazienti maggiormente soggetti al disturbo, inoltre ritengono che l’”epidemia” globale di obesità potrebbe far aumentare l’incidenza dei calcoli biliari.

Sintomi

Molti pazienti con calcoli alla cistifellea non presentano alcun sintomo ed in questo caso si parla di “calcoli silenti”, ovvero che non interferiscono con la funzionalità della cistifellea, del fegato o del pancreas.

Si stima che fino al 25% della popolazione sviluppi calcoli nella colecisti, ma di questi solo il 20-50% presentano sintomi alla diagnosi (che potrebbe avvenire casualmente, in occasione di esami richiesti per altre cause).

Quando i calcoli si spostano nei dotti biliari e li ostruiscono aumenta la pressione all’interno della cistifellea, condizione che innesca la comparsa dei sintomi; i fastidi conseguenti all’ostruzione dei dotti biliari spesso sono definiti nel complesso “colica biliare” e si verificano all’improvviso; gli attacchi di solito avvengono dopo un pasto particolarmente pesante e si possono verificare anche di notte.

I sintomi tipici delle coliche dovute alla presenza di calcoli biliari sono:

• dolore continuo nel quadrante superiore destro dell’addome, che aumenta rapidamente e può durare da mezzora ad alcune ore,
• mal di schiena percepito tra le scapole,
• dolore sotto la spalla destra.

Nei casi più gravi possono comparire:

• nausea e vomito
• febbre e/o brividi,
• diarrea (con feci morbide e chiare),
• ittero e subittero (occhi e pelle di colore giallastro).

Quando chiamare il medico

Poiché i sintomi dei calcoli biliari possono essere simili a quelli di altre condizioni addominali (infarto, appendicite, ulcera, sindrome del colon irritabile, ernia iatale, pancreatite, epatite, …), è fondamentale arrivare a una diagnosi accurata e tempestiva.

Se pensate di aver avuto un attacco, rivolgetevi immediatamente al medico. Gli attacchi spesso si risolvono da soli se i calcoli si muovono, tuttavia la cistifellea potrebbe infettarsi e lesionarsi, se l’ostruzione perdura.

È invece consigliabile farsi accompagnare in Pronto Soccorso in caso di:

• dolore che dura per più di cinque ore,
• nausea e vomito,
• febbre, anche leggera, o brividi,
• pelle o occhi di colore giallastro,
• feci troppo chiare.

Pericoli

I calcoli biliari provocano dolore perché ostruiscono il dotto cistico; se l’ostruzione continua per più di qualche ora, la cistifellea si può infiammare.

Questo disturbo, detto colecistite acuta, può causare febbre, dolore intenso e continuo e sfociare nell’infezione della cistifellea. Di solito è necessario il ricovero in ospedale per l’osservazione, per la terapia antibiotica e analgesica e in molti casi anche per l’intervento chirurgico.

Se il calcolo si sposta dal dotto cistico al dotto epatico comune, si possono verificare complicazioni più gravi:

• se il calcolo si ferma nel dotto epatico comune, infatti, può causarne l’infezione.
• Se invece si ferma nel dotto biliare, può causare l’infiammazione del pancreas (pancreatite), perché il pancreas e il fegato hanno un dotto escretore in comune.

Entrambe queste situazioni possono essere molto pericolose. I calcoli dei dotti biliari di solito provocano febbre, dolore e ittero (colorazione giallastra degli occhi e della pelle), in alcuni casi accompagnati dal prurito.

Nei pazienti con calcoli biliari asintomatici scoperti incidentalmente, la probabilità di sviluppare sintomi o complicanze è compresa tra l’1% e il 2% all’anno.

Diagnosi

L’iter diagnostico moderno per i calcoli biliari mira non solo a confermare la presenza dei “sassolini”, ma soprattutto a escludere complicazioni come infezioni o ostruzioni dei dotti. Il percorso inizia con un’attenta valutazione clinica, durante la quale il medico analizza la localizzazione del dolore e l’eventuale presenza di segni come l’ittero.

Imaging di primo e secondo livello

L’ecografia addominale rimane il “gold standard” e l’esame di prima scelta: è rapida, non invasiva e altamente sensibile nel rilevare calcoli, anche di piccole dimensioni, all’interno della colecisti. Tuttavia, in presenza di quadri clinici complessi, possono essere necessari ulteriori approfondimenti:

• Colangio-Risonanza Magnetica (RM): È oggi l’esame d’elezione per studiare i dotti biliari senza l’uso di radiazioni o procedure invasive. Permette di individuare con estrema precisione eventuali calcoli che si sono spostati dalla colecisti verso i dotti comuni.
• TAC addominale: Sebbene meno sensibile dell’ecografia per i piccoli calcoli di colesterolo, è fondamentale per valutare le complicazioni, come la pancreatite o le perforazioni, e per escludere altre cause di dolore addominale acuto.
• Ecoendoscopia (EUS): Una tecnica avanzata che combina endoscopia ed ecografia. È utile nei casi dubbi, quando i calcoli sono molto piccoli (microlitiasi) o difficili da visualizzare con i metodi tradizionali.
• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): Oggi utilizzata raramente a scopo puramente diagnostico, viene impiegata principalmente con finalità operativa, ovvero per rimuovere un calcolo che ostruisce il dotto biliare durante la stessa seduta.

Esami di laboratorio

Gli esami del sangue forniscono informazioni cruciali sullo stato di sofferenza degli organi coinvolti. I parametri monitorati includono:

• Profilo epatico: Livelli elevati di bilirubina, transaminasi e fosfatasi alcalina suggeriscono un’ostruzione biliare o un’infiammazione del fegato.
• Indici di flogosi: L’emocromo completo (per verificare i globuli bianchi) e la Proteina C Reattiva (PCR) aiutano a identificare un’infezione in corso (colecistite).
• Enzimi pancreatici: Il dosaggio di amilasi e lipasi è essenziale per escludere il coinvolgimento del pancreas.

Cura e trattamento

L’approccio terapeutico moderno ai calcoli biliari è strettamente personalizzato e dipende dalla presenza di sintomi, dalla frequenza delle coliche e dal rischio di complicanze. L’obiettivo primario è eliminare il dolore e prevenire danni permanenti a fegato e pancreas.

Gestione dei calcoli asintomatici

Per i pazienti con calcoli scoperti casualmente che non hanno mai manifestato sintomi, il consenso scientifico attuale raccomanda la cosiddetta “vigile attesa”. Non è indicato l’intervento chirurgico preventivo, a meno che non sussistano fattori di rischio specifici (come anomalie anatomiche o particolari condizioni ematologiche). Al paziente viene consigliato un monitoraggio periodico e l’adozione di uno stile di vita sano.

Trattamento della fase acuta

In presenza di una colica biliare, la priorità è il controllo del dolore. Si utilizzano generalmente farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o antispastici. Se il dolore persiste o si accompagna a febbre, è necessario il ricovero per somministrare fluidi e antibiotici per via endovenosa, stabilizzando il paziente in vista di un eventuale intervento.

Opzioni chirurgiche

La colecistectomia (rimozione della cistifellea) è il trattamento definitivo per la colelitiasi sintomatica.

• Colecistectomia laparoscopica: È lo standard di cura. Attraverso 3 o 4 piccole incisioni, il chirurgo rimuove l’organo con l’ausilio di una telecamera. Grazie ai moderni protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), il recupero è rapidissimo: molti pazienti tornano a casa entro 24-48 ore e riprendono le attività normali in una settimana.
• Colecistectomia laparotomica (a cielo aperto): Viene riservata a casi eccezionali, come infiammazioni estremamente gravi, aderenze da precedenti interventi o anomalie anatomiche complesse che renderebbero la laparoscopia insicura.

Terapie mediche e alternative

Per i pazienti che non possono o non vogliono sottoporsi a intervento chirurgico, esistono opzioni meno invasive, sebbene gravate da un alto tasso di recidiva (i calcoli tendono a riformarsi):

• Terapia farmacologica: L’acido ursodesossicolico può sciogliere i piccoli calcoli di puro colesterolo. Il trattamento richiede però tempi lunghi (da 6 a 24 mesi) e ha successo solo in una selezione limitata di pazienti.
• Litotripsia extracorporea: L’uso di onde d’urto per frantumare i calcoli è oggi una pratica molto meno comune rispetto al passato, limitata a casi molto specifici dove la chirurgia è controindicata.

Importanza dello stile di vita

Il cambiamento delle abitudini alimentari è parte integrante della cura. Una dieta equilibrata aiuta a prevenire la formazione di nuovi calcoli (nei pazienti non operati) e a gestire i rari disturbi digestivi post-operatori.

• Gestione del peso: Il sovrappeso è un fattore chiave, ma è fondamentale evitare diete “lampo” o digiuni prolungati, che paradossalmente accelerano la formazione di calcoli. La perdita di peso deve essere graduale (0.5-1 kg a settimana).
• Scelte alimentari: È utile aumentare l’apporto di fibre (frutta, verdura, cereali integrali) e preferire grassi insaturi (olio d’oliva, frutta a guscio) a quelli saturi. L’idratazione costante è altrettanto importante per mantenere la bile fluida.

Dieta: cosa mangiare?

La predisposizione ai calcoli biliari dipende anche dalla dieta.

Alcuni pazienti si trovano meglio con una dieta povera di grassi, ma non è necessariamente la scelta migliore per tutti; si raccomanda di mantenere una certa quantità di grassi nella dieta, per stimolare la contrazione e lo svuotamento della cistifellea. Le linee guida italiane per una sana alimentazione consigliano quanto segue:

Anche se una quota di grassi compresa tra il 20 e il 35% dell’energia può essere considerata idonea per un’alimentazione equilibrata, si suggerisce di non superare il 30% dell’energia giornaliera per non correre il rischio di compromettere l’adeguata assunzione degli altri macronutrienti, carboidrati e proteine.

Si raccomanda di privilegiare il consumo di di grassi sani, tipicamente provenienti da alimenti di origine vegetale.

Una dieta a basso contenuto di grassi può essere utile in caso di steatorrea (feci chiare, gialle, arancioni o oleose che possono galleggiare o avere un cattivo odore). Si ricorda tuttavia che l’organismo ha bisogno di una piccola quantità di grassi (i cosiddetti grassi essenziali, che devono essere necessariamente e regolarmente introdotti con la dieta, e che sono acido linoleico e l’acido α-linolenico).

Frutta e verdura, probabilmente anche grazie al contenuto di fibra, riducono il rischio di formazione di calcoli alla cistifellea.

Per ridurre il rischio di formazione di calcoli biliari quando si dimagrisce è possibile seguire alcuni accorgimenti, ad esempio cercare di dimagrire con gradualità, anziché bruscamente. A seconda del peso prima della dieta, si consiglia di puntare a perdere tra 250 grammi e un chilo a settimana. Questo ritmo di dimagrimento di solito può continuare per un periodo fino a sei mesi, in seguito si inizia a dimagrire meno e il peso si stabilizza perché l’organismo si abitua a usare meno calorie, cioè meno energia.

È anche possibile diminuire il rischio di calcoli biliari connesso agli sbalzi di peso cercando di dimagrire un po’ meno rispetto a quanto avevate previsto. Anche un calo del 5-10% del peso su un periodo di sei mesi o più può contribuire a migliorare lo stato di salute di un adulto in sovrappeso o obeso.

Infine l’attività fisica regolare è connessa a un minor rischio di calcoli. Cercate di praticare un’ora circa di attività, anche moderata, quasi tutti i giorni per tenere sotto controllo il peso ed evitare di ingrassare. Per mantenere i risultati della dieta, cercate di fare almeno un’ora, un’ora e mezza di attività fisica moderata al giorno.

Cosa NON mangiare

Poiché il colesterolo sembra ricoprire un ruolo rilevante nella formazione dei calcoli biliari, è consigliabile ridurre il consumo di cibi ad alto contenuto di grassi saturi, che comprendono ad esempio:

• salsicce e tagli di carne grassi in genere
• burro e altri grassi animali come lo strutto
• formaggi
• torte e biscotti
• alimenti contenenti cocco o olio di palma.

Più in generale le linee guida consigliano l’adozione di una dieta sana nel senso più generale del termine, che possa condurre anche a una perdita di peso se necessaria.

Fonti e bibliografia

• NIH
• Gastro.org