Sindrome di Mirizzi: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sindrome di Mirizzi, descritta per la prima volta dal chirurgo argentino Pablo Luis Mirizzi nel 1948, è una rara complicazione legata alla presenza di calcoli biliari (calcoli della cistifellea).

I sintomi di presentazione sono simili a quelli della colecistite (infiammazione della cistifellea), primo fra tutti l’ittero, ma possono facilmente essere confusi con quelli di altre condizioni ostruttive, come ad esempio la presenza di calcoli in altri distretti delle vie biliari o una colangite (infezione delle vie biliari).

Il trattamento è solitamente chirurgico.

Cause

La bile è un fluido prodotto dal fegato che aiuta la digestione dei grassi nell’intestino; la sua produzione è costante e viene immagazzinata e concentrata nella cistifellea, per essere immessa nell’intestino durante i pasti.

I calcoli biliari sono sassolini che si formano per precipitazione dei componenti della bile, ad esempio quando questa non viene regolarmente e completamente svuotata dalla cistifellea (può precipitare come fango biliare e successivamente trasformarsi in calcoli). La presenza di calcoli solidi può condurre a ostruzioni delle vie biliari, impedendo così il normale deflusso della bile.

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Quando più calcoli biliari, o un singolo grande calcolo, si accumulano nella tasca di Hartmann, che si trova indicativamente a livello del collo della cistifellea, può verificarsi una compressione esterna:

• del coledoco;
• o, più spesso, del dotto epatico comune.

Di OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=72701903

Con il progredire della condizione possono svilupparsi fistole interne (aperture, canali normalmente non presenti) che collegano la cistifellea alle vie biliari e, in alcuni casi, all’intestino.

La maggior parte dei pazienti interessati dalla presenza di calcoli biliari non lamenta alcun sintomo o disturbo; la probabilità di formazione di calcoli aumenta con:

• età;
• obesità;
• assunzione della pillola anticoncezionale;
• diabete;
• drastiche diete dimagranti.

La sindrome di Mirizzi è comunque rara. Nelle casistiche chirurgiche viene riscontrata generalmente in una piccola percentuale dei pazienti sottoposti a intervento per calcoli biliari, con valori variabili in base alla popolazione studiata.

Sintomi

La presentazione del paziente con sindrome di Mirizzi è solitamente quella di una colecistite acuta o cronica (infiammazione della cistifellea), con la possibile aggiunta di ittero (colorazione gialla di pelle e sclere, la parte bianca degli occhi).

I pazienti con colecistite cronica di solito si presentano con dolore addominale superiore destro, di tipo sordo (non perfettamente localizzato), che si irradia alla parte centrale della schiena o fin su alla scapola destra. Spesso viene innescato o peggiorato dal consumo di pasti ricchi di grassi, che inducono le contrazioni della cistifellea nel tentativo di scaricare la bile nell’intestino, e gli episodi possono essere più comuni la sera.

Alcuni pazienti soffrono anche di nausea, vomito, gonfiore e flatulenza.

I sintomi, soprattutto quando leggeri, possono persistere o ripresentarsi per settimane o mesi, fino a una possibile esacerbazione.

La gravità è variabile: alcune persone presentano un disagio moderato, mentre altre sviluppano un’ostruzione importante o un’infezione delle vie biliari. Febbre con brividi, ittero in aumento, dolore persistente, vomito ripetuto, confusione, forte debolezza o calo della pressione richiedono una valutazione urgente.

Complicazioni

Nei pazienti che non presentino fistole la riparazione chirurgica consente in genere un pieno recupero; la presenza di fistole richiede invece una modalità di intervento differente, con un decorso chirurgico e ospedaliero più lungo, associato a un aumento del rischio di complicazioni.

La sindrome di Mirizzi può inoltre essere difficile da distinguere da un tumore della cistifellea o delle vie biliari. In alcune casistiche le due condizioni sono state riscontrate contemporaneamente, ma non è stato chiarito se la sindrome aumenti di per sé il rischio di cancro. Per questo motivo i tessuti rimossi durante l’intervento vengono normalmente sottoposti a esame istologico.

Diagnosi

La diagnosi richiede la valutazione congiunta dei sintomi, degli esami del sangue e delle immagini delle vie biliari. Riconoscere la sindrome prima dell’intervento è importante perché l’infiammazione può alterare profondamente l’anatomia e aumentare il rischio di lesioni dei dotti biliari durante la chirurgia. Nonostante gli accertamenti, in alcuni casi la diagnosi viene formulata o confermata soltanto durante l’operazione.

Valutazione clinica ed esami del sangue

Il medico raccoglie informazioni su precedenti calcoli biliari, coliche, episodi di colecistite, ittero, febbre, interventi addominali e altre malattie. L’esame obiettivo ricerca soprattutto ittero, febbre e dolore o dolorabilità nella parte superiore destra dell’addome.

Gli esami del sangue comprendono in genere emocromo e indici di infiammazione, oltre a bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT e transaminasi. Possono mostrare un ristagno della bile o un’infezione, ma nessun valore è specifico della sindrome di Mirizzi. In vista di procedure invasive vengono valutati anche funzionalità renale, coagulazione ed eventuali altre condizioni rilevanti. Se sono presenti febbre o segni di sepsi possono essere richieste emocolture.

Esami di imaging

L’ecografia addominale è normalmente l’esame iniziale. Può identificare i calcoli, l’infiammazione della cistifellea e la dilatazione delle vie biliari a monte dell’ostruzione. Può anche far sospettare un calcolo bloccato nel collo della cistifellea o nel dotto cistico, ma non è abbastanza accurata per escludere da sola la sindrome.

Quando il sospetto persiste, la colangio-risonanza, una particolare risonanza magnetica dedicata alle vie biliari, è spesso l’esame non invasivo più utile. Permette di localizzare il restringimento, valutare i dotti sopra e sotto l’ostruzione, ricercare altri calcoli e riconoscere eventuali fistole. Anche questo esame, tuttavia, non sempre distingue con certezza un’infiammazione complessa da una malattia tumorale.

La TC, di solito con mezzo di contrasto, viene riservata soprattutto ai casi in cui sia necessario valutare complicazioni, studiare meglio i tessuti circostanti o escludere una massa della cistifellea, del fegato, delle vie biliari o del pancreas. Non tutti i calcoli sono chiaramente visibili alla TC.

Esami endoscopici e diagnosi differenziale

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica, o ERCP, consente di visualizzare le vie biliari introducendo un endoscopio attraverso la bocca fino al duodeno. Essendo invasiva, non viene eseguita di routine quando gli esami non invasivi sono sufficienti. È particolarmente indicata quando occorre anche trattare l’ostruzione, per esempio in presenza di colangite, ittero importante o calcoli nel coledoco: durante la procedura è possibile drenare la bile, rimuovere alcuni calcoli o inserire temporaneamente una protesi.

In casi selezionati possono essere utilizzate l’ecoendoscopia, la colangioscopia o il prelievo di cellule e tessuti. Questi accertamenti sono utili soprattutto quando rimane il dubbio tra un restringimento benigno e un tumore. Durante l’intervento il chirurgo può ricorrere alla colangiografia o all’ecografia intraoperatoria per chiarire l’anatomia; non si tratta però di esami obbligatori in tutti i pazienti.

La diagnosi differenziale comprende soprattutto calcoli nel coledoco, colangite, stenosi benigne delle vie biliari e tumori della cistifellea, delle vie biliari o del pancreas. Per questo motivo il sospetto di sindrome di Mirizzi richiede generalmente la valutazione coordinata di chirurgo, gastroenterologo endoscopista e radiologo, preferibilmente in un centro con esperienza nelle malattie epatobiliari.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ripristinare il deflusso della bile, controllare un’eventuale infezione, rimuovere i calcoli e prevenire nuove ostruzioni, riducendo al minimo il rischio di danneggiare le vie biliari. La strategia dipende dalla gravità dei sintomi, dalla presenza di fistole, dall’estensione del danno ai dotti, dalle condizioni generali del paziente e dall’esperienza del centro.

Trattamento iniziale

In presenza di colangite o di una colecistite acuta complicata è necessario il ricovero. Il trattamento può comprendere liquidi per via endovenosa, analgesici, monitoraggio e antibiotici scelti in base alla gravità, alla funzione renale, alle allergie e al rischio di batteri resistenti. Gli antibiotici trattano l’infezione, ma non eliminano il calcolo che provoca l’ostruzione.

Se l’infezione è associata a un deflusso biliare compromesso può essere necessario un drenaggio urgente, generalmente mediante ERCP. L’inserimento di una protesi temporanea può ridurre l’ittero, controllare l’infezione e rendere più sicuro il successivo intervento. L’ERCP può causare complicazioni, tra cui pancreatite, sanguinamento, infezione e, più raramente, perforazione; viene quindi utilizzata quando il beneficio atteso supera questi rischi.

Intervento chirurgico

Il trattamento definitivo è generalmente la colecistectomia, cioè la rimozione completa o parziale della cistifellea e dei calcoli. Poiché l’infiammazione può rendere difficile riconoscere i dotti biliari, l’intervento dovrebbe essere eseguito da un’équipe esperta nella chirurgia epatobiliare.

Nei casi senza fistola può essere possibile una colecistectomia completa. Quando la dissezione vicino ai dotti è pericolosa, il chirurgo può scegliere una colecistectomia subtotale, lasciando una piccola parte della parete della cistifellea. Questa tecnica riduce il rischio di una grave lesione biliare, ma può aumentare la probabilità di perdita di bile, calcoli residui o necessità di una successiva procedura endoscopica.

L’approccio in laparoscopia può essere utilizzato nei casi appropriati da chirurghi con esperienza nella gestione della cistifellea difficile. Se l’anatomia non è chiara, se sono presenti aderenze estese, sanguinamento o una fistola complessa, può essere più sicuro passare alla chirurgia tradizionale con incisione addominale. La conversione non rappresenta un fallimento, ma una scelta finalizzata alla sicurezza.

Quando si è formata una fistola tra cistifellea e vie biliari, l’intervento deve anche riparare il difetto. Le fistole più piccole possono talvolta essere chiuse utilizzando tessuto residuo della cistifellea; quelle estese possono richiedere una ricostruzione che colleghi la via biliare all’intestino. Benefici e rischi variano quindi considerevolmente da un paziente all’altro. Tra le complicazioni possibili rientrano sanguinamento, infezione, perdita di bile, lesione o successivo restringimento dei dotti e necessità di ulteriori interventi.

Pazienti ad alto rischio chirurgico

Nelle persone molto fragili o con controindicazioni temporanee all’intervento, il drenaggio endoscopico e l’inserimento di una protesi possono essere utilizzati come trattamento ponte o, più raramente, come strategia a lungo termine. In centri specializzati alcuni calcoli difficili possono essere frammentati mediante colangioscopia, ma questo approccio è riservato a casi selezionati e non sostituisce normalmente la rimozione della cistifellea.

Le protesi biliari richiedono controlli ed eventuali sostituzioni, perché possono ostruirsi o spostarsi e causare una nuova colangite. La scelta di rinunciare alla chirurgia deve quindi derivare da una valutazione multidisciplinare dei rischi e dei benefici.

Stile di vita

Nessuna dieta, integratore o rimedio casalingo può liberare in modo affidabile un dotto compresso da un calcolo. In attesa del trattamento, pasti piccoli e con pochi grassi possono ridurre gli episodi dolorosi in alcune persone, ma non prevengono le complicazioni e non devono ritardare la valutazione medica. I farmaci o gli integratori proposti per “sciogliere” o “depurare” la cistifellea non sono un trattamento della sindrome di Mirizzi e possono provocare effetti indesiderati o interferire con altre terapie.

Dopo la colecistectomia non è in genere necessaria una dieta speciale permanente. Nelle prime settimane può essere utile reintrodurre gradualmente gli alimenti più grassi, seguendo le indicazioni dell’équipe curante.

Controlli e segnali d’allarme

Dopo l’intervento vengono controllati i sintomi, gli esami di funzionalità epatica e l’eventuale presenza di perdite biliari, calcoli residui o restringimenti dei dotti. Un follow-up più prolungato può essere necessario dopo una colecistectomia subtotale, il posizionamento di una protesi o una ricostruzione delle vie biliari.

È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di nuovo ittero, urine scure, feci molto chiare, febbre, brividi, dolore addominale persistente o vomito. Febbre, ittero e dolore nella parte superiore destra dell’addome, soprattutto se associati a confusione, sonnolenza o debolezza marcata, richiedono assistenza urgente.

Fonti e bibliografia

• Mirizzi Syndrome – Mark W. Jones; Troy Ferguson