Introduzione
L’empiema della colecisti è una grave infezione caratterizzata dalla presenza di materiale purulento (pus) all’interno dell’organo.
È di norma il risultato della progressione di una colecistite acuta non trattata, meno frequentemente può essere secondaria a traumi o ad un intervento chirurgico.
Essendo una patologia molto grave il trattamento dev’essere immediato, attraverso l’utilizzo di antibiotici e la rimozione urgente della cistifellea per ridurre il rischio che l’infezione si propaghi attraverso il sangue e provochi, di conseguenza, uno shock settico.
L’empiema della cistifellea è una patologia rara ma molto grave che richiede immediata assistenza medica ospedaliera; se trattata tempestivamente la prognosi è eccellente, tuttavia nei pazienti con sistema immunitario indebolito, anziani o con alcune malattie sistemiche come il diabete, l’empiema può diventare imprevedibile e causare una grave sepsi.
Cos’è la colecisti?
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La cistifellea, anche chiamata colecisti, è un organo a forma di pera posizionato sotto al fegato; si occupa di conservare la bile, un fluido prodotto dal fegato ed in grado di contribuire alla digestione dei grassi; durante il processo digestivo la cistifellea rilascia la bile attraverso un canale che prende il nome di dotto biliare comune, un condotto che collega la cistifellea e il fegato all’intestino tenue.
Cause
La causa più frequente è la colecistite acuta, verificandosi in circa il 5-15% dei pazienti.
La presenza di un calcolo lungo la via biliare (responsabile dell’infiammazione della colecisti) determina un ristagno di bile che rappresenta un terreno fertile per la crescita e la proliferazione dei microrganismi patogeni, tra cui Escherichia Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, provocando quindi il rilascio di enzimi infiammatori che insieme ai batteri portano allo sviluppo dell’empiema.
I fattori di rischio sono gli stessi della colecistite acuta, ossia:
- età
- diabete mellito
- malattie epatiche
- sesso femminile
- dislipidemia (elevati livelli di colesterolo e/o trigliceridi nel sangue)
- obesità
Sintomi
I pazienti con empiema della colecisti hanno sintomi simili alla colecistite acuta:
- Dolore continuo e localizzato a livello del quadrante addominale superiore destro (ipocondrio)
- Febbre
- Nausea e vomito
- Ittero (colorazione cutanea giallastra)
Complicazioni
Se la malattia non viene trattata, il quadro clinico può peggiore e l’infezione propagarsi per via ematica (attraverso il sangue) e manifestarsi con lo sviluppo di shock settico, condizione caratterizzata da:
- febbre elevata,
- brividi,
- sudorazione,
- aumento della frequenza cardiaca (tachicardia),
- calo della pressione arteriosa.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per l’empiema della colecisti deve essere rapido e accurato, poiché la distinzione clinica tra una semplice colecistite acuta e un empiema (presenza di pus) non è sempre immediata. Il medico integra i dati raccolti durante la visita con esami di laboratorio e indagini di imaging avanzate.
Valutazione clinica
Durante l’esame obiettivo, il medico ricerca segni di irritazione peritoneale. Il segno di Murphy è il test clinico più indicativo: si esercita una pressione sotto l’arcata costale destra mentre il paziente inspira profondamente; se il dolore interrompe bruscamente il respiro, il test è positivo. In caso di empiema, il dolore è spesso più intenso e può associarsi a una massa palpabile e dolente, segno che la colecisti è tesa e infarcita di pus.
Esami di laboratorio
Le analisi del sangue sono fondamentali per valutare l’entità dell’infezione e il coinvolgimento sistemico:
- Emocromo completo: si osserva un marcato aumento dei globuli bianchi (leucocitosi neutrofila).
- Indici di flogosi: valori elevati di VES e PCR confermano uno stato infiammatorio acuto.
- Profilo epatico: l’aumento di bilirubina, gammaGT e fosfatasi alcalina può suggerire un’ostruzione delle vie biliari.
- Procalcitonina: viene spesso utilizzata come biomarcatore per valutare il rischio di evoluzione verso la sepsi.
Diagnostica per immagini
L’imaging è lo strumento decisivo per confermare la presenza di materiale purulento e pianificare l’intervento:
- Ecografia addominale: è l’esame di primo livello. Oltre alla presenza di calcoli e all’ispessimento delle pareti della colecisti, può mostrare echi interni irregolari nel lume dell’organo, suggestivi per la presenza di pus (detriti edematosi).
- Tomografia Computerizzata (TC): fornisce dettagli anatomici superiori, permettendo di identificare complicanze come la gangrena della parete, ascessi pericoledocici o perforazioni iniziali. È essenziale per definire la strategia chirurgica.
- Risonanza Magnetica (RMN): può essere impiegata in casi selezionati per studiare con precisione l’albero biliare (colangio-RMN) se si sospetta la presenza di calcoli nei dotti principali.
Cura
L’obiettivo primario della terapia è l’eliminazione del focolaio infettivo per prevenire la rottura della colecisti e la sepsi generalizzata. L’approccio è multidisciplinare e prevede la stabilizzazione del paziente, la terapia antibiotica e l’intervento chirurgico o radiologico.
Stabilizzazione e terapia medica
Non appena formulata la diagnosi, il paziente viene ospedalizzato e sottoposto a:
- Reintegrazione idrica: somministrazione di liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione e sostenere la pressione arteriosa.
- Antibioticoterapia ad ampio spettro: si utilizzano farmaci endovenosi efficaci contro i comuni batteri intestinali (Gram-negativi e anaerobi). La terapia viene successivamente affinata in base ai risultati delle colture eseguite sul contenuto della colecisti.
- Controllo del dolore: somministrazione di analgesici per gestire la sintomatologia acuta.
Intervento chirurgico (Colecistectomia)
La rimozione della colecisti (colecistectomia) è il trattamento standard definitivo.
- Laparoscopia: oggi si preferisce iniziare con l’approccio mininvasivo (piccole incisioni addominali). Tuttavia, a causa dell’infiammazione massiva e della fragilità dei tessuti tipica dell’empiema, il rischio di dover convertire l’intervento in chirurgia “aperta” (laparotomica) è più alto rispetto agli interventi elettivi.
- Colecistectomia subtotale: in casi di infiammazione estrema che rende pericoloso isolare i dotti biliari, il chirurgo può decidere di asportare solo la parte superiore della colecisti per garantire la massima sicurezza del paziente.
Colecistostomia percutanea
Nei pazienti estremamente fragili, anziani o con gravi comorbilità che rendono l’anestesia generale troppo rischiosa, si può ricorrere alla colecistostomia percutanea. Sotto guida ecografica o radiologica, viene inserito un tubicino di drenaggio attraverso la pelle direttamente nella colecisti per svuotare il pus. Questo permette di “raffreddare” l’infezione e stabilizzare il paziente, rimandando l’intervento definitivo a un momento di maggiore sicurezza.
Recupero e stile di vita
Dopo l’intervento, la degenza ospedaliera prosegue fino alla risoluzione della febbre e alla normalizzazione degli esami del sangue. Le complicanze post-operatorie, come pancreatite acuta, infezioni della ferita o trombosi venosa profonda (con rischio di embolia polmonare), vengono prevenute con la mobilizzazione precoce e un monitoraggio attento.
Dal punto di vista alimentare, dopo la rimozione della colecisti, il corpo continua a produrre bile nel fegato, che defluisce direttamente nell’intestino. Nelle prime settimane è consigliabile una dieta povera di grassi per permettere al sistema digestivo di adattarsi, ma nel lungo termine la maggior parte dei pazienti torna a un’alimentazione normale senza restrizioni significative.
Fonti e bibliografia
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