Introduzione
L’empiema della colecisti è una grave infezione caratterizzata dalla presenza di materiale purulento (pus) all’interno dell’organo.
È di norma il risultato della progressione di una colecistite acuta non trattata, meno frequentemente può essere secondaria a traumi o ad un intervento chirurgico.
Essendo una patologia molto grave il trattamento dev’essere immediato, attraverso l’utilizzo di antibiotici e la rimozione urgente della cistifellea per ridurre il rischio che l’infezione si propaghi attraverso il sangue e provochi, di conseguenza, uno shock settico.
L’empiema della cistifellea è una patologia rara ma molto grave che richiede immediata assistenza medica ospedaliera; se trattata tempestivamente la prognosi è eccellente, tuttavia nei pazienti con sistema immunitario indebolito, anziani o con alcune malattie sistemiche come il diabete, l’empiema può diventare imprevedibile e causare una grave sepsi.
Cos’è la colecisti?
iStock.com/marvinh
La cistifellea, anche chiamata colecisti, è un organo a forma di pera posizionato sotto al fegato; si occupa di conservare la bile, un fluido prodotto dal fegato ed in grado di contribuire alla digestione dei grassi; durante il processo digestivo la cistifellea rilascia la bile attraverso un canale che prende il nome di dotto biliare comune, un condotto che collega la cistifellea e il fegato all’intestino tenue.
Cause
La causa più frequente è la colecistite acuta, verificandosi in circa il 5-15% dei pazienti.
La presenza di un calcolo lungo la via biliare (responsabile dell’infiammazione della colecisti) determina un ristagno di bile che rappresenta un terreno fertile per la crescita e la proliferazione dei microrganismi patogeni, tra cui Escherichia Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, provocando quindi il rilascio di enzimi infiammatori che insieme ai batteri portano allo sviluppo dell’empiema.
I fattori di rischio sono gli stessi della colecistite acuta, ossia:
- età
- diabete mellito
- malattie epatiche
- sesso femminile
- dislipidemia (elevati livelli di colesterolo e/o trigliceridi nel sangue)
- obesità
Sintomi
I pazienti con empiema della colecisti hanno sintomi simili alla colecistite acuta:
- Dolore continuo e localizzato a livello del quadrante addominale superiore destro (ipocondrio)
- Febbre
- Nausea e vomito
- Ittero (colorazione cutanea giallastra)
Complicazioni
Se la malattia non viene trattata, il quadro clinico può peggiore e l’infezione propagarsi per via ematica (attraverso il sangue) e manifestarsi con lo sviluppo di shock settico, condizione caratterizzata da:
- febbre elevata,
- brividi,
- sudorazione,
- aumento della frequenza cardiaca (tachicardia),
- calo della pressione arteriosa.
Diagnosi
Nei pazienti allo stadio iniziale di empiema, i sintomi, gli esami di laboratorio e le indagini strumentali possono essere sovrapponibili a quelli di una colecistite acuta. È importante quindi, dopo aver raccolto un’accurata anamnesi del paziente, procedere all’esame obiettivo, seguito dal prelievo del sangue e dagli esami strumentali.
- Esame obiettivo sul paziente: in pazienti con sospetto empiema viene effettuata una palpazione dell’addome, in particolare a livello del quadrante superiore destro (ipocondrio destro). Data l’ostruzione della via biliare, la cistifellea può aumentare notevolmente di dimensioni. Un segno caratteristico è la positività alla manovra di Murphy: il medico appoggerà la mano in corrispondenza dell’ipocondrio destro, invitando il paziente a compiere una profonda inspirazione. In tal modo il fondo della cistifellea viene spinto contro le dita dell’operatore. Se è presente un’infiammazione questa manovra provocherà un forte dolore al malato tanto da indurlo a interrompere bruscamente l’inspirazione.
- Esami di laboratorio:
- aumento dei globuli bianchi (leucocitosi),
- VES e PCR aumentati (identificano un’infiammazione in corso),
- bilirubina e gammaGT aumentati.
- Esami strumentali: l’ecografia è il primo esame che può essere utilizzato soprattutto nel caso in cui ci sia un calcolo lungo la via biliare. L’aspetto caratteristico nell’empiema è la rilevazione, mediante ecografo, di una cistifellea edematosa (con numerosi liquidi intorno) e ingrandita. La TC ed eventualmente la risonanza magnetica, possono essere più specifiche indirizzando verso una diagnosi più precisa.
I soli risultati radiologici possono essere comunque insufficienti per una diagnosi accurata dell’empiema della cistifellea. Di conseguenza, una combinazione di risultati clinici, radiologici e di laboratorio sono cruciali per arrivare ad una diagnosi finale corretta.
Cura
L’unico trattamento efficace e che possa essere completamente risolutivo è l’asportazione della cistifellea (colecistectomia). Nella fase pre-operatoria è fondamentale che al paziente vengano somministrati antibiotici in associazione a liquidi e antidolorofici per via endovenosa.
Esistono due tipi di colecistectomia:
- laparotomica (a cielo aperto),
- laparoscopia.
La differenza tra le due consiste nell’invasività dell’intervento: la laparoscopica risulta essere meno invasiva e si basa sull’utilizzo di un laparoscopio, uno strumento dotato di telecamera, che permette di valutare gli organi senza la necessità di dover effettuare grandi incisioni sulla parete addominale. Essendo però un intervento molto delicato e non privo di complicanze, nell’empiema si preferisce effettuare la tecnica laparotomica che permette al chirurgo di lavorare con più facilità.
La percentuale di complicanze post-operatorie, indipendentemente dall’approccio laparotomico o a cielo aperto, è più elevata rispetto alla colecistite acuta.
Tra le più frequenti sono:
- infezione della ferita chirurgica
- sanguinamento
- lesione della via biliare
- pancreatite acuta
- laparocele (ernia che si sviluppa dopo un intervento di chirurgia addominale)
- trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare (dopo l’intervento, è importante, per quanto possibile, l’immediata mobilizzazione del paziente, in modo tale da ridurre al minimo il rischio)
Dopo il trattamento chirurgico e la rimozione della cistifellea, sono necessari antibiotici per via endovenosa fino a quando la febbre non si attenua e il valore dei globuli bianchi ritorna a livelli normali. La maggior parte dei pazienti viene dimessa a casa con antibiotici per un’ulteriore settimana, in modo tale da ridurre al minimo il rischio che si sviluppi una nuova infezione.
