Cos’è l’empiema
Empiema è un termine medico che indica una raccolta di materiale purulento (cioè contenente pus), all’interno di una cavità pre-formata. Si differenzia dall’ascesso, che si sviluppa all’interno di una cavità neo-formata, ossia di nuova formazione.
È possibile osservare la formazione di un empiema in diverse regioni anatomiche, come a livello dell’utero, appendice, meningi, articolazioni e colecisti, ma la zona in cui si riscontra più frequentemente è a livello della cavità pleurica, identificandosi come empiema pleurico (il sottile spazio compreso tra le due membrane che avvolgono i polmoni).
Si tratta tipicamente della conseguenza di un’infezione batterica non curata o che non risponde adeguatamente alla terapia al trattamento. L’empiema è una condizione grave, che richiede un tempestivo intervento medico; a livello pleurico può causare
- febbre,
- dolore al petto,
- dispnea,
- stanchezza,
- e tosse produttiva (con presenza di catarro).
L’empiema, è una patologia rara, che si sviluppa soprattutto in ospedale in seguito a una polmonite o a un intervento chirurgico. Poiché è una malattia che può comportare delle conseguente irreversibili, è importante che venga gestita da un team multidisciplinare. La chiave è il trattamento precoce. Tuttavia, la risoluzione completa può richiedere diversi mesi e, in alcuni casi, è necessario l’intervento chirurgico.
Occasionalmente può diventare pericoloso per la vita, ma fortunatamente non è una condizione comune perché la maggior parte delle infezioni viene efficacemente trattata con antibiotici prima di evolvere a questo stadio.
Cause
I polmoni e l’interno della cavità toracica sono rivestiti da uno strato liscio denominato pleura, una membrana formata da due foglietti adesi rispettivamente a polmone e gabbia toracica; questi strati sono separati da uno spazio sottile, lo spazio pleurico, riempito di una piccola quantità di liquido lubrificante che permette il movimento dei polmoni durante l’ispirazione e l’espirazione, ossia il liquido pleurico.
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È proprio quest’ultimo che, in specifiche condizioni, può infettarsi e formare delle vere e proprie raccolte di pus (empiema), che alla lunga possono aumentare di volume impedendo ai polmoni di espandersi completamente.
Tra le cause più comuni c’è la polmonite, secondaria il più delle volte a un’infezione batterica; i patogeni più frequentemente coinvolti sono Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. L’empiema fungino è raro ma è associato ad alta mortalità e il fungo maggiormente coinvolto è la specie Candida.
L’empiema è in ogni caso una complicanza poco frequente, che si verifica solo nel caso in cui il trattamento medico non risulti essere efficace.
Tra le altre possibili cause ricordiamo:
- bronchiectasie (dilatazioni irreversibili delle vie aeree che alla lunga portano ad un accumulo di muco in grado di rendere i polmoni maggiormente vulnerabili alle infezioni),
- chirurgica toracica (rara complicanza in seguito a intervento chirurgico),
- propagazione per via ematica (sangue) o linfatica (sistema linfatico),
- perforazione dell’esofago (il canale che permette il passaggio del cibo dalla gola allo stomaco),
- tubercolosi.
Tra i fattori di rischio più importanti ricordiamo:
- patologie croniche e debilitanti per l’organismo (come il diabete),
- malattia da reflusso gastroesofageo,
- difese immunitarie ridotte,
- abuso di alcol o l’utilizzo di droghe per via endovenosa.
L’empiema può svilupparsi sia negli adulti che nei bambini.
Sintomi
La presentazione clinica dell’empiema può essere molto simile a quella della polmonite e possono quindi essere presenti
- tosse con muco abbondante,
- febbre e brividi,
- sudorazione notturna,
- dispnea,
- senso di affaticamento generale,
- dolore toracico di tipo pleuritico (dolore molto intenso accentuato con i colpi di tosse).
Spesso però questi sintomi hanno durata più prolungata rispetto alla polmonite.
Complicanze
Le complicanze sono rare e associate tipicamente alla fase cronica della malattia:
- Fibrotorace: formazione di fasci di fibrina che impediscono al polmone di espandersi. Ne conseguente una difficoltà respiratoria da parte del paziente.
- Fistola bronco-pleurica: il materiale purulento può raggiungere i bronchi nel caso in cui si formi un canale di comunicazione patologico (fistola); dev’essere trattata tempestivamente.
- Empiema necessitatis: coinvolge la parete toracica e può portarsi a livello della cute.
- Disseminazione sistemica: può coinvolgere le strutture adiacenti e diffondersi nel sangue con sviluppo di pericardite o ascessi a livello del mediastino.
Diagnosi
La diagnosi di empiema pleurico richiede un approccio integrato che combina la valutazione clinica, le tecniche di imaging avanzate e l’analisi biochimica del liquido pleurico. Poiché i sintomi iniziali possono sovrapporsi a quelli di una comune polmonite, il sospetto clinico deve sorgere in presenza di una mancata risposta alla terapia antibiotica standard o di un peggioramento delle condizioni respiratorie.
Indagini strumentali e imaging
Il percorso diagnostico si avvale di diversi strumenti:
- Radiografia del torace (RX): è solitamente il primo esame eseguito. Può mostrare la presenza di un versamento pleurico, ma non è sempre in grado di distinguere tra un liquido semplice e il pus tipico dell’empiema.
- Ecografia toracica: rappresenta oggi uno strumento fondamentale. Grazie alla sua elevata sensibilità, permette di individuare la presenza di sepimentazioni (divisioni interne dovute alla fibrina) e di guidare con precisione la manovra di prelievo del liquido, riducendo i rischi di complicanze.
- TC del torace con mezzo di contrasto: è considerata il gold standard per definire l’anatomia della raccolta, valutare lo spessore della pleura e identificare eventuali ascessi polmonari o fistole associate. È essenziale per la pianificazione di un eventuale intervento chirurgico.
Analisi del liquido pleurico
La conferma definitiva si ottiene attraverso la toracocentesi, ovvero il prelievo di un campione di liquido mediante un ago sottile. Il liquido viene analizzato per determinare parametri chimico-fisici e microbiologici:
- Aspetto visivo: la presenza di pus franco (liquido torbido, denso e giallastro) conferma immediatamente la diagnosi.
- Parametri biochimici: valori di pH inferiori a 7.2, bassi livelli di glucosio (meno di 40-60 mg/dL) ed elevati livelli di LDH (superiori a 1000 UI/L) sono indicatori affidabili di un versamento complicato o di un empiema.
- Esame microbiologico: la colorazione di Gram e la coltura del liquido permettono di identificare il batterio responsabile e di testare la sua sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
Classificazione e stadi
Il consenso scientifico attuale suddivide l’evoluzione dell’empiema in tre stadi clinici, fondamentali per decidere la strategia terapeutica:
- Stadio I (Essudativo): il liquido è fluido e sterile. Il polmone è ancora libero di espandersi.
- Stadio II (Fibrino-purulento): comparsa di batteri e formazione di depositi di fibrina che creano “tasche” di liquido (loculazioni). La respirazione inizia a essere compromessa.
- Stadio III (Organizativo): la fibrina viene sostituita da tessuto fibroso solido che avvolge il polmone come una “corazza”, impedendone l’espansione e rendendo cronica la condizione.
Cura
L’obiettivo primario della cura è l’eradicazione dell’infezione, associata al completo drenaggio del materiale purulento e al ripristino della corretta funzionalità polmonare. Il trattamento è quasi sempre ospedaliero e richiede un approccio coordinato tra pneumologo, chirurgo toracico e infettivologo.
Terapia antibiotica
Il trattamento farmacologico deve essere iniziato immediatamente per via endovenosa. Inizialmente si utilizza una terapia “empirica” ad ampio spettro, mirata a coprire sia i batteri aerobi che anaerobi. Una volta ottenuti i risultati delle colture del liquido pleurico, la terapia viene personalizzata (de-escalation) per colpire specificamente il microrganismo responsabile. La durata complessiva del trattamento è prolungata, solitamente compresa tra le 2 e le 6 settimane, passando alla somministrazione orale non appena le condizioni del paziente lo consentono.
Drenaggio e gestione del liquido
Il solo utilizzo di antibiotici è raramente sufficiente per risolvere un empiema. È quasi sempre necessario posizionare un tubo di drenaggio toracico per rimuovere il pus. Negli stadi intermedi, dove il liquido è diviso in piccole concamerazioni difficili da drenare, le linee guida attuali raccomandano l’uso della terapia intrapleurica:
- Fibrinolitici e DNasi: la combinazione di questi farmaci, iniettati direttamente nel drenaggio, serve a sciogliere i ponti di fibrina e rendere il pus più fluido, facilitandone l’uscita ed evitando in molti casi il ricorso alla chirurgia maggiore.
Intervento chirurgico
Se il drenaggio e la terapia medica non portano a una risoluzione entro 5-7 giorni, o se la malattia è già in fase avanzata (Stadio III), è necessario l’intervento chirurgico:
- VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery): è una tecnica mininvasiva che permette al chirurgo, attraverso piccole incisioni, di pulire la cavità pleurica e rimuovere le aderenze. È l’opzione preferenziale per la sua rapidità di recupero.
- Decorticazione pleurica: nei casi cronici o molto gravi, può essere necessaria una chirurgia “aperta” (toracotomia) per rimuovere la spessa membrana fibrosa che impedisce al polmone di espandersi.
Stile di vita e riabilitazione
Il percorso di guarigione non termina con le dimissioni dall’ospedale. La riabilitazione respiratoria gioca un ruolo cruciale: esercizi specifici di ginnastica respiratoria aiutano il polmone a riacquistare il volume perduto e migliorano la tolleranza all’esercizio fisico.
Un adeguato supporto nutrizionale è altrettanto importante, poiché l’empiema è una patologia altamente debilitante che consuma molte riserve energetiche dell’organismo; una dieta ricca di proteine e vitamine facilita la riparazione dei tessuti e il rafforzamento del sistema immunitario. Infine, è tassativo l’abbandono del fumo di sigaretta per non compromettere ulteriormente la salute delle vie aeree durante la convalescenza.
Fonti e bibliografia
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