Cos’è l’empiema
Empiema è un termine medico che indica una raccolta di materiale purulento (cioè contenente pus), all’interno di una cavità pre-formata. Si differenzia dall’ascesso, che si sviluppa all’interno di una cavità neo-formata, ossia di nuova formazione.
È possibile osservare la formazione di un empiema in diverse regioni anatomiche, come a livello dell’utero, appendice, meningi, articolazioni e colecisti, ma la zona in cui si riscontra più frequentemente è a livello della cavità pleurica, identificandosi come empiema pleurico (il sottile spazio compreso tra le due membrane che avvolgono i polmoni).
Si tratta tipicamente della conseguenza di un’infezione batterica non curata o che non risponde adeguatamente alla terapia al trattamento. L’empiema è una condizione grave, che richiede un tempestivo intervento medico; a livello pleurico può causare
- febbre,
- dolore al petto,
- dispnea,
- stanchezza,
- e tosse produttiva (con presenza di catarro).
L’empiema, è una patologia rara, che si sviluppa soprattutto in ospedale in seguito a una polmonite o a un intervento chirurgico. Poiché è una malattia che può comportare delle conseguente irreversibili, è importante che venga gestita da un team multidisciplinare. La chiave è il trattamento precoce. Tuttavia, la risoluzione completa può richiedere diversi mesi e, in alcuni casi, è necessario l’intervento chirurgico.
Occasionalmente può diventare pericoloso per la vita, ma fortunatamente non è una condizione comune perché la maggior parte delle infezioni viene efficacemente trattata con antibiotici prima di evolvere a questo stadio.
Cause
I polmoni e l’interno della cavità toracica sono rivestiti da uno strato liscio denominato pleura, una membrana formata da due foglietti adesi rispettivamente a polmone e gabbia toracica; questi strati sono separati da uno spazio sottile, lo spazio pleurico, riempito di una piccola quantità di liquido lubrificante che permette il movimento dei polmoni durante l’ispirazione e l’espirazione, ossia il liquido pleurico.
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È proprio quest’ultimo che, in specifiche condizioni, può infettarsi e formare delle vere e proprie raccolte di pus (empiema), che alla lunga possono aumentare di volume impedendo ai polmoni di espandersi completamente.
Tra le cause più comuni c’è la polmonite, secondaria il più delle volte a un’infezione batterica; i patogeni più frequentemente coinvolti sono Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. L’empiema fungino è raro ma è associato ad alta mortalità e il fungo maggiormente coinvolto è la specie Candida.
L’empiema è in ogni caso una complicanza poco frequente, che si verifica solo nel caso in cui il trattamento medico non risulti essere efficace.
Tra le altre possibili cause ricordiamo:
- bronchiectasie (dilatazioni irreversibili delle vie aeree che alla lunga portano ad un accumulo di muco in grado di rendere i polmoni maggiormente vulnerabili alle infezioni),
- chirurgica toracica (rara complicanza in seguito a intervento chirurgico),
- propagazione per via ematica (sangue) o linfatica (sistema linfatico),
- perforazione dell’esofago (il canale che permette il passaggio del cibo dalla gola allo stomaco),
- tubercolosi.
Tra i fattori di rischio più importanti ricordiamo:
- patologie croniche e debilitanti per l’organismo (come il diabete),
- malattia da reflusso gastroesofageo,
- difese immunitarie ridotte,
- abuso di alcol o l’utilizzo di droghe per via endovenosa.
L’empiema può svilupparsi sia negli adulti che nei bambini.
Sintomi
La presentazione clinica dell’empiema può essere molto simile a quella della polmonite e possono quindi essere presenti
- tosse con muco abbondante,
- febbre e brividi,
- sudorazione notturna,
- dispnea,
- senso di affaticamento generale,
- dolore toracico di tipo pleuritico (dolore molto intenso accentuato con i colpi di tosse).
Spesso però questi sintomi hanno durata più prolungata rispetto alla polmonite.
Complicanze
Le complicanze sono rare e associate tipicamente alla fase cronica della malattia:
- Fibrotorace: formazione di fasci di fibrina che impediscono al polmone di espandersi. Ne conseguente una difficoltà respiratoria da parte del paziente.
- Fistola bronco-pleurica: il materiale purulento può raggiungere i bronchi nel caso in cui si formi un canale di comunicazione patologico (fistola); dev’essere trattata tempestivamente.
- Empiema necessitatis: coinvolge la parete toracica e può portarsi a livello della cute.
- Disseminazione sistemica: può coinvolgere le strutture adiacenti e diffondersi nel sangue con sviluppo di pericardite o ascessi a livello del mediastino.
Diagnosi
A causa della mancanza di specificità della presentazione clinica, sono necessari ulteriori test per stabilire una corretta diagnosi dell’empiema.
Il primo esame che viene effettuato è una radiografia del torace. È un test ampiamente disponibile e semplice da effettuare, ma purtroppo non sensibile al 100%. La quantità di liquido presente dev’essere abbondante per poter essere apprezzato visivamente con questa tecnica, che comunque non è in grado di distinguere l’empiema da un versamento pleurico non infetto.
Il passaggio successivo è l’utilizzo dell’ecografia, un esame semplice da utilizzare e non invasivo che può avere un uso anche terapeutico nel caso in cui fosse necessaria una toracocentesi (tecnica che permette di evacuare liquido dalla cavità pleurica).
Il passo successivo è una TC del torace, che ha una sensibilità e una specificità tali da poter far diagnosi in quasi tutti i pazienti. Spesso viene utilizzata con mezzo di contrasto per poter localizzare meglio la lesione.
Dopo la toracocentesi, che permette di prelevare il liquido pleurico mediante l’inserimento di un ago tra la VI e VII costa, il fluido ottenuto dev’essere inviato in laboratorio per poter essere analizzato.
Stadiazione
L’empiema pleurico, se non trattato precocemente, ha una mortalità elevata. L’ATS (American Thoracic Society) ha descritto 3 fasi nel decorso naturale dell’empiema:
- Stadio I (fase essudativa): fase acuta, dura circa 1 settimana. Il liquido pleurico è a bassa viscosità. L’espansione del polmone non è compromessa.
- Stadio II (fase fibrino-purulenta): fase intermedia, dura circa 1 settimana. Il liquido pleurico diventa torbido e viscoso. Formazione di fibrina che compromette parzialmente l’espansibilità polmonare.
- Stadio III (fase organizzativa): fase cronica, dopo la terza settimana. Abbondante materiale purulento con espansibilità polmonare fortemente compromessa.
Cura
La terapia dipende dalla causa e dallo stadio della malattia: essendoci un’importante infezione in corso il trattamento antibiotico dev’essere iniziato il prima possibile, inizialmente con farmaci ad ampio spettro (che possano coprire un maggior numero di microrganismi patogeni) come meticillina o clindamicina, poi mirati,sotto la guida dei risultati ottenuti attraverso gli esami microbiologici.
Gli antibiotici devono esser somministrati per un periodo di 2-6 settimane, in base alla clinica del paziente.
Il passo successivo è l’utilizzo di un drenaggio toracico, che permetta la fuoriuscita del liquido purulento. La posizione del drenaggio dev’essere confermata mediante ecografia o TC.
Dato che la progressione dell’empiema porta alla formazione di fasci di fibrina che riducono l’espansione polmonare, sono stati somministrati, per via intrapleurica, farmaci fibrinolitici come urochinasi, streptochinasi e l’attivatore tissutale del plasminogeno, con scarsi risultati dato che i rischi si sono rivelati più alti dei benefici: alcuni pazienti hanno sviluppato reazioni avverse tra cui allergie, emorragie e shock.
Solitamente, l’intervento chirurgico viene eseguito quando il drenaggio toracico non risulta efficace. L’intervento è la cosiddetta VATS, ossia una toracoscopia video assistita. È una procedura poco invasiva, che riduce la degenza ospedaliera e la mortalità a 30 giorni.
Dopo il trattamento della fase acuta alcuni pazienti sviluppano sintomi quali dispnea e intolleranza all’esercizio fisico, secondari alla fibrosi e alla restrizione polmonare. In questi casi è necessario una decorticazione pleurica con rimozione delle pleura viscerale, che permette al polmone di espandersi nuovamente.
