Introduzione

Candida albicans è un fungo (micete) lievitiforme che fa parte della normale flora di

• tratto gastrointestinale,
• cavo orale
• e vagina.

In alcune situazioni parafisiologiche (gravidanza) o patologiche la sua proliferazione eccessiva è responsabile della comparsa di malattie a carico di

• cute (candidosi superficiali cutanee),
• mucose (candidosi superficiali mucose),
• annessi (candidosi ungueali),
• e talvolta anche degli organi interni (candidosi profonde o sistemiche).

La prognosi è generalmente buona, poiché le candidosi superficiali rispondono ai trattamenti antimicotici. Le infezioni profonde, invece, interessano per lo più individui immunodepressi ed hanno una prognosi peggiore.

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Causa

Candida albicans si comporta nell’uomo sia da saprofita sia da patogeno.

Come saprofita, ossia in equilibrio con il nostro organismo, Candida albicans risiede normalmente nel cavo orale, nell’intestino e nella vagina, dove si nutre di materia organica morta o in decomposizione: in condizioni normali, le difese immunitarie locali ne impediscono un’eccessiva proliferazione. Candida albicans può essere presente a livello cutaneo transitoriamente e l’infezione è solitamente endogena.

Qualsiasi rottura del normale equilibrio tra la flora fisiologicamente presente e l’individuo, indotto da situazioni

• parafisiologiche (gravidanza),
• patologiche (deficit immunitari, diabete mellito, malattie croniche, decadimento senile)
• o da procedure terapeutiche (uso di antibiotici, corticosteroidi, immunosoppressori, estroprogestinici)

può provocare l’eccessiva proliferazione di miceti che diventano quindi patogeni e causano manifestazioni cutanee e/o mucose, più raramente setticemie e lesioni degli organi interni.

Fattori di rischio

Le candidosi superficiali, ovvero cutanee e/o mucose, interessano entrambi i sessi, più frequentemente nelle età estreme della vita (infanzia e senescenza) probabilmente per l’immaturità o la senescenza della risposta immune.

La proliferazione di Candida albicans è favorita da un ambiente caldo umido, quindi le manifestazioni cutanee/mucose da Candida si verificano particolarmente nella stagione estiva.

Altri fattori di rischio, oltre al calore e alla macerazione locali, sono:

• il deficit delle difese immunitarie, per cause infettive come nell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) o per cause farmacologiche (ad esempio per assunzione di farmaci immunosoppressori);
• il diabete mellito in cui l’aumento degli zuccheri nel sangue, anche nei vasi sanguigni superficiali, rappresenta una fonte di nutrimento per il fungo;
• l’obesità con la formazione di spesse pieghe adipose (addominali, inguinali) dove si crea facilmente un ambiente umido;
• l’iperidrosi, ovvero la sudorazione eccessiva;
• le patologie endocrinologiche multiple (poliendocrinopatie) che creano squilibri ormonali favorevoli alla proliferazione fungina;
• l’uso di corticosteroidi locali che abbassano le difese immunitarie di superficie;
• la cachessia, ovvero uno stato di profondo deperimento generale che può essere causato da malattie infettive particolarmente debilitanti (tubercolosi, AIDS), tumori in fase avanzata, malattie psichiatriche gravi.

Trasmissione e contagiosità

Poiché Candida albicans risiede normalmente nell’intestino, nel cavo orale e nella vagina di individui sani, non si tratta solitamente di una condizione contagiosa.

Tuttavia, in caso di proliferazione eccessiva del fungo e quindi di manifestazioni cliniche evidenti, ad esempio nella vaginite candidosica (infiammazione della vagina), è possibile la trasmissione per via sessuale al partner. Inoltre nella donna, per la vicinanza dell’apparato genitale con quello gastrointestinale basso, la contaminazione della vagina per l’arrivo del lievito dal retto è un’evenienza comune.

Sintomi e manifestazioni cliniche

Infezione da Candida della cute (candidiasi o candidosi cutanea)

Sulla cute, Candida albicans determina infezione specialmente laddove si crea un ambiente caldo-umido e/o occluso quindi tipicamente a livello delle pieghe cutanee: sono coinvolte le pieghe inguinali, ascellari, addominali (disposizione a grembiule), mammarie (tipicamente sotto il seno), interdigitali, gli angoli della bocca. L’infezione interessa specialmente le persone obese in cui le pieghe sono ridondanti per eccesso di tessuto adiposo.

La candidiasi cutanea si manifesta con la comparsa di chiazze eritematose (ovvero arrossate) ricoperte de pustole (piccole lesioni cutanee rilevate contenenti materiale liquido purulento). Le pustole tendono a confluire e a rompersi facilmente lasciando delle ampie aree eritematose erose e macerate nella parte centrale.

Con il progredire dell’infezione, quindi, le pustole si riscontrano principalmente alla periferia (pustolosi satellite) dove si verifica a volte desquamazione.

Quando sono interessati gli angoli della bocca si parla di cheilite angolare.

La “dermatite da pannolino” dei lattanti è una forma di candidiasi cutanea dei bambini piccoli: l’umidità che si crea nelle convessità glutee per l’occlusione della cute da parte del pannolino ne è responsabile. La dermatite da pannolino si manifesta con eritema, pustole ed edema (gonfiore) della cute dei glutei, della regione perigenitale e perianale e della superficie interna delle cosce.

L’infezione da Candida albicans può interessare anche la cute occlusa degli adulti, ad esempio sotto medicazioni occlusive come i gessi oppure al dorso di pazienti ospedalizzati o comunque immobilizzati.

La candidosi follicolare è un’infezione da Candida che si verifica su cute occlusa e si manifesta con piccole pustole isolate e livello dei follicoli piliferi.

Tutte queste forme di candidiasi cutanea sono caratterizzate da una sintomatologia pruriginosa e talvolta dolorosa con dolore urente.

Candidiasi o candidosi orofaringea

La proliferazione della Candida nella mucosa orale si verifica in seguito ad alterazioni della flora locale per terapie antibiotiche o steroidee o in situazioni di grave immunodepressione: nei soggetti con infezione da HIV in stadio avanzato (ovvero con la sindrome da immunodeficienza umana acquisita, AIDS), questa candidiasi è comune, tende a recidivare dopo il trattamento e può associarsi ad infezione esofagea e tracheo-bronchiale.

Si distinguono 3 tipi di candidiasi orofaringea, tutte solitamente asintomatiche, solo talvolta associate a bruciore/dolore quando si mangiano alimenti acidi o piccanti e a odinofagia (deglutizione dolorosa):

• Candidiasi pseudomembranosa: si manifesta con chiazze e placche di color bianco-crema, “a ricotta”, anche definita mughetto, sulle superfici mucose (lingua, palato, superficie interna delle labbra, faringe); queste chiazze si rimuovono facilmente con una garza (definite appunto pseudomembrane) lasciando scoperta un’ampia superficie eritematosa;
• Candidosi eritematosa o atrofica: in cui il dorso della lingua è liscio, arrossato e assottigliato e talvolta parzialmente ricoperto da piccole chiazze bianche;
• Leucoplachia da Candida: in cui sulla mucosa orale sono presenti placche bianche ben adese, non asportabili con una garza ma che regrediscono con specifica terapia antimicotica.

Particolarmente comune nei lattanti, ma con prognosi ottima, è la candidosi orale che viene indicata popolarmente con il nome di mughetto.

Candidosi esofagea e tracheobronchiale

Si verifica specialmente nei pazienti con infezione da HIV in stadio avanzato (AIDS) e determina difficoltà di deglutizione e quindi di alimentazione. L’esame endoscopico della mucosa (che eseguono gli otorinolaringoiatri) evidenzia le caratteristiche pseudomembrane.

Candidosi genitale

Nella donna la candidosi vaginale si verifica solitamente nella settimana che precede le mestruazioni, a causa di fluttuazioni ormonali, e si manifesta con

• chiazze eritematose,
• edema,
• pustole ed erosioni cutanee (dovute alla rottura delle pustole, specialmente alla periferia delle lesioni) della vulva e della cute adiacente.

Può essere interessata la mucosa vaginale con eritema e placche biancastre facilmente rimovibili con una garza. Le secrezioni vaginali biancastre “a ricotta” sono caratteristiche, così come il sintomo del prurito vaginale. Talvolta sono presenti bruciore locale, difficoltà e dolore durante la minzione (disuria) e dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia);

Nell’uomo la candidosi genitale si manifesta attraverso un quadro di balanite o balanopostite (infiammazione di glande e prepuzio) con chiazze eritematose del glande e del prepuzio, ma anche papule, pustole ed erosioni a cui si possono associare placche biancastre.

Onicomicosi da Candida

L’infezione dell’unghia, che interessa specialmente le categorie di persone che tengono spesso ed a lungo le mani nell’acqua (baristi, casalinghe, lavoratori dell’industria conserviera), si verifica in seguito ad un interessamento della cute intorno all’unghia (cute periungueale). Quest’ultima diventa

• eritematosa (arrossata),
• edematosa (gonfia)
• e poi desquamante.

La porzione prossimale dell’unghia (ovvero quella vicino la matrice da cui l’unghia origina e cresce) si caratterizza per la presenza di macchie giallastre o verdastre, a volte con piccole aree depresse. Quando sono interessate le unghie dei piedi queste tendono ad ispessirsi, diventare friabili e dopo un periodo di tempo variabile a cadere.

Candidosi disseminata

L’infezione da Candida albicans può interessare gli organi interni quando il fungo entra nel circolo sanguigno (candidemia) e si diffonde a cute ed organi interni.

Questa forma particolarmente grave di candidosi si verifica in pazienti

• con stato immunitario fortemente compromesso (AIDS),
• portatori di cateteri venosi che vengono colonizzati dal fungo.

La candidosi disseminata si manifesta con piccole papule eritematose disseminate sulla superficie cutanea.

Diagnosi

La diagnosi di candidosi cutanea e mucosa è basata sull’esame clinico e viene confermata mediante l’esame micologico microscopico (ovvero consistente nell’osservazione diretta al microscopio) e colturale (mediante terreni di coltura) del materiale prelevato da una lesione.

Per la diagnosi di candidosi esofagea e tracheo-bronchiale è necessario eseguire un esame endoscopico.

La diagnosi di conferma della candidosi disseminata si ottiene mediante l’emocoltura e/o con l’esame istologico di una lesione cutanea prelevata mediante biopsia.

Complicazioni

Le candidosi mucocutanee hanno prognosi favorevole poiché di solito rispondono alla correzione della causa scatenante come l’uso di cortisonici per via inalatoria. Le complicazioni consistono essenzialmente nella possibilità di sovrainfezioni batteriche.

La candidosi ungueale, specialmente ai piedi, può portare alla caduta dell’unghia infetta (onicolisi).

Nei pazienti con gravi deficit immunitari la Candida può attraversare la parete intestinale ed entrare nel circolo sanguigno causando danno a carico di diversi organi. Solo in questo caso la prognosi è infausta, perché la candidemia è associata ad elevata mortalità.

Cura e rimedi

Nelle candidosi cutanee e mucose il trattamento si avvale degli antimicotici topici (creme, lozioni, polveri) a base di nistatina, derivati azolici (miconazolo, econazolo, chetoconazolo) e ciclopiroxolamina. Nelle forme particolarmente estese si utilizzano gli antimicotici per via orale a base di fluconazolo, itraconazolo, amfotericina.

Per le candidosi vaginali sono disponibili ovuli ginecologici o creme da usare con apposito applicatore.

In caso di candidosi vaginale ricorrente, definita come almeno 4 episodi nell’arco di un anno, è necessaria una terapia a lungo termine con un antimicotico topico ed un antimicotico orale, da assumere ad intervalli regolari (ad esempio una volta alla settimana) per diversi mesi. In questi casi complessi e di difficile gestione, è opportuno rivolgersi a centri specializzati per le infezioni cutanee e le malattie a trasmissione sessuale.

Nella candidosi orofaringea si possono usare sospensioni orali (sciroppi) o terapie sistemiche sempre a base di antifungini.

Il trattamento dell’onicomicosi da Candida richiede terapie prolungate per via orale, talvolta in associazione con smalti antimicotici (gli smalti si usano anche da soli quando il paziente non può assumere terapia antimicotica per bocca). Le terapie possono essere in questo caso continuative oppure “pulsate” cioè una settimana al mese di terapia intervallata da 3 settimane di sospensione.

Nelle candidosi disseminate si instaura una terapia endovenosa.

Prevenzione

La prevenzione consiste nel mantenere asciutte le aree cutanee intertriginose, ovvero le pieghe, evitare di tenere le mani troppo a bagno e nelle forme recidivanti usare detergenti per la doccia a base di antimicotici ed eventualmente anche delle polveri antifungine.

La candidosi genitale post-antibiotico potrebbe essere prevenuta con l’impiego di fermenti lattici o probiotici (lattobacilli) da assumere a stomaco vuoto per tutta la durata della terapia antibiotica.

Fonti e bibliografia

• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Wolff K., Johnson R., Saavedra A. Fitzpatrick Manuale ed Atlante di Dermatologia clinica. Edizione italiana sulla settima di lingua inglese a cura di Mauro Alaibac. Piccin 2015.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.

A cura della Dr.ssa Giulia Ciccarese, medico chirurgo specialista in Dermatologia e Venereologia