Introduzione

L’intertrigine è

• un’infiammazione
• della cute (dermatite)
• delle pieghe (inguinali, ascellari, sottomammarie, addominali, interdigitali).

Spesso l’intertrigine è determinata dalla proliferazione del lievito Candida albicans, ma sono possibili numerose altre cause.

Si manifesta principalmente con

• arrossamento (eritema),
• desquamazione
• e prurito delle zone interessate.

La prognosi è buona perché l’intertrigine risponde ai comuni trattamenti.

Causa e fattori di rischio

Le cause dell’intertrigine sono numerose e si distinguono in:

• condizioni puramente infiammatorie, come
  • allergie da contatto,
  • dermatite atopica,
  • dermatite irritativa;
• Infezioni:
  • batteriche,
  • da funghi dermatofiti,
  • da lieviti.

Inoltre l’intertrigine può essere espressione di diverse malattie cutanee localizzate esclusivamente, o non esclusivamente, alle pieghe, quali:

• dermatite seborroica,
• psoriasi,
• idrosadenite suppurativa,
• pemfigo e pemfigoide vegetanti,
• malattia di Darier,
• pemfigo familiare (malattia di Haley-Haley).

Una delle cause più comuni di intertrigine localizzata specialmente alle pieghe

• inguinali,
• mammarie
• e addominali

è la proliferazione di Candida albicans, un lievito che vive normalmente nel canale gastroenterico; la sua permanenza sulla cute e sulle mucose è effimera, a meno che non vi siano particolari condizioni di umidità (ad esempio in seguito a sudorazione eccessiva, uso di indumenti sintetici) o di ricchezza di glucosio nel sebo e nel sudore che ne facilitino la sua sopravvivenza e proliferazione. L’obesità ed il diabete sono quindi dei fattori di rischio per l’intertrigine.

Tutte le età possono essere interessate, ma bambini e anziani ne sono più spesso colpiti probabilmente a causa dell’immaturità o senescenza della risposta immune in queste fasi della vita.

Nell’anno solare, il periodo estivo è quello in cui più facilmente compare l’intertrigine da Candida a causa del clima caldo-umido e della maggiore sudorazione.

Trasmissione

Quando l’intertrigine è dovute ad infezioni, in base al germe in causa, può essere trasmissibile per contatto diretto.

Tuttavia, siccome nella maggior parte dei casi l’intertrigine è dovuta alla proliferazione di Candida e altri germi che fanno parte della comune flora microbica cutanea, tipicamente non la si considera una malattia contagiosa. Al contrario, l’intertrigine si considera altamente contagiosa quando causata dalla presenza dei sifilodermi vegetanti, lesioni rilevate sulla cute, multiple, a superficie erosa, espressione della sifilide secondaria.

Perché le pieghe cutanee sono più soggette allo sviluppo d’infezioni?

Le pieghe cutanee, grandi (come quelle inguinali) o piccole (come quelle interdigitali) che siano, sono caratterizzate da un microambiente particolare: il contatto continuo tra le superfici cutanee che definiscono le pieghe stesse determina una costituzione fisico-chimica e microbiologica diversa da quella che si riscontra in altre aree cutanee e che costituisce di per sé un fattore di rischio per l’infiammazione.

Nello specifico le caratteristiche fisico-chimiche e microbiologiche rilevabili nelle pieghe cutanee consistono in:

• aumento di variabili quali
  • temperatura,
  • umidità,
  • pH;
• aumento del livello di colonizzazione batterica con alte cariche di
• staffilococchi (Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis),
• micrococchi,
• batteri Gram negativi (Acinetobacter);
• presenza ed eventuale proliferazione di lieviti (Candida albicans, Malassezia furfur).

Sintomi e manifestazioni cliniche

L’intertrigine si presenta in linea generale con la comparsa di

• chiazze (lesioni piane)
• o placche lievemente rilevata sul piano cutaneo,

arrossate (eritematose), talvolta con desquamazione e macerazione nella parte centrale.

Questa classica manifestazione, spesso simmetrica, si verifica quando sono in causa la Candida e la psoriasi inversa (o psoriasi intertriginosa), le due condizioni che più comunemente determinano intertrigine.

La parte periferica delle lesioni può avere caratteristiche variabili in base alle cause della dermatite:

• la presenza di pustole (piccole lesioni cutanee rilevate a contenuto liquido purulento) orienta verso
  • un’infezione da Candida,
  • un’infezione/sovrainfezione batterica,
  • una psoriasi pustolosa;
• la presenza di vescicole (piccole lesioni cutanee rilevate a contenuto liquido trasparente) raggruppate in chiazze orienta verso
  • una dermatite allergica da contatto
  • o dermatite atopica;
• se invece le vescicole delimitano la periferia della lesione con disposizione lineare suggeriscono
  • un’infezione da funghi dermatofiti;
• se la periferia della chiazza non presenta pustole/vescicole, ma la lesione delle pieghe è uniformemente eritematosa o color camoscio e ben delimitata, si sospetta
  • un’eritrasma, ovvero un’infezione da Corynebacterium minutissimum.

Diagnosi

La diagnosi consiste nell’attento esame clinico, non solo delle pieghe ma anche di tutta la superficie cutanea.

La presenza di lesioni cutanee eritematose e desquamanti anche in zone corporee diverse dalle pieghe può orientare verso la psoriasi, così come la familiarità per questa malattia. È comunque da considerare che le infezioni da Candida albicans svolgono un ruolo attivo nell’induzione della psoriasi intertriginosa quindi talvolta possono coesistere diverse concause.

L’esame con luce di Wood permette di osservare una tipica fluorescenza rosso corallo nell’eritrasma.

Eseguendo l’esame micologico invece è possibile confermare o escludere la presenza di funghi dermatofiti o lieviti. Con l’esame micologico, le squame prelevate vengono osservate al microscopio per la ricerca diretta dei funghi (esame microscopico) e poi seminate su terreni di coltura per l’esame colturale. Le colonie fungine che si formano nei terreni di coltura si sviluppano nell’arco di alcuni giorni o settimane e sono identificate in base agli aspetti macroscopici e microscopici.

Nei casi in cui si sospetti una malattia autoimmune (ad esempio il pemfigo o il pemfigoide) è necessario eseguire un prelievo di cute nella sede nella lesione (biopsia) per l’esame istologico e l’immunofluorescenza diretta per la ricerca degli auto-anticorpi.

Prognosi e complicazioni

In caso di corretta diagnosi e trattamento, la prognosi è buona.

Le complicazioni consistono nella comparsa delle sovra-infezioni batteriche, favorite dalla macerazione e dalle ragadi.

Cura

Il trattamento dipende dalla causa dell’intertrigine.

• Nell’intertrigine da Candida la terapia consiste nell’utilizzo di antimicotici (derivati azolici come miconazolo, econazolo, chetoconazolo ed altri) in crema/lozione nelle forme localizzate e antimicotici per via sistemica (fluconazolo, itraconazolo) in caso di lesioni estese.
• Anche la psoriasi inversa può beneficiare dell’uso di antimicotici, poiché spesso questa forma di intertrigine è scatenata dalla proliferazione della Candida. Nelle forme di psoriasi inversa particolarmente infiammate (eritematose e desquamanti) risulta utile l’associazione con creme cortisoniche per brevi periodi di trattamento.
• In caso di sospette o accertate infezioni/sovra-infezioni batteriche, è necessario ricorrere ad una terapia antibiotica.

Prevenzione

In generale si consiglia di eliminare o ridurre l’azione delle cause favorenti come

• diabete,
• sudorazione eccessiva,
• uso di indumenti sintetici che non favoriscono la traspirazione,
• prodotti topici grassi scarsamente solubili in acqua che aggravano la macerazione
• e le soluzioni alcoliche che non sono ben tollerate da una cute già infiammata.

Fonti e bibliografia

• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Wolff K., Johnson R., Saavedra A. Fitzpatrick Manuale ed Atlante di Dermatologia clinica. Edizione italiana sulla settima di lingua inglese a cura di Mauro Alaibac. Piccin 2015.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.